Дистоция плечиков возникает во время попытки вагинального родоразрешения (на второй стадии родов [толкание]), когда головка плода родилась, однако роды не прогрессируют, потому что переднее плечико задерживается за лобковым симфизом либо же заднее плечико перекрыто крестцовым мысом. Это неотложное акушерское состояние, которое может привести к травме или смерти плода или матери.
Дистоция плечиков является неотложным акушерским состоянием, которое возникает примерно в 0,2–3,0% вагинальных родов (с затылочным предлежанием плода) (1). Во время пренатальной терапии должны быть приняты к сведению факторы риска относительно дистоции плечиков и, если пациентка находится в группе повышенного риска, должна быть проведена подготовка к потенциальной дистоции плечиков. Если риск очень высок, может быть целесообразным запланированное кесарево сечение.
Общие справочные материалы
1. Practice Bulletin No 178: Shoulder Dystocia. Obstetrics & Gynecology 129(5):p e123-e133, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002043
Факторы риска развития плечевой дистоции
К факторам риска относятся:
Ожирение беременной
Плечевая дистоция при затылочном предлежании в предыдущей беременности
стремительные роды;
Риск неонатальной заболеваемости (например, травма плечевого сплетения, переломы костей) и смертности повышен. Материнская заболеваемость может включать послеродовое кровотечение, разрывы промежности, повреждения сфинктера, разрыв лобкового симфиза и латеральную нейропатию кожи бедра, связанную с гиперфлексией ног.
О плодово-тазовой диспропорции свидетельствуют пренатальные клинические расчеты размеров таза, ультразвуковое исследование и затянувшиеся роды.
Признаки и симптомы дистоции плечиков
Ранним признаком потенциальной дистоции плечиков является длительная вторая стадия родов, особенно у плода с факторами риска.
Если предполагается крупный плод (> 4000 г) и длительность родов затягивается, акушерская бригада должна подготовиться к потенциальной плечевой дистоции.
Диагностика дистоции плечиков
Дистоция плечиков диагностируется, когда головка плода рождается, но затем втягивается обратно во влагалище ("симптом черепахи"), а затем переднее плечико не рождается, несмотря на осторожное потягивание головки плода книзу.
Ведение родов при дистоции плечиков
Объявите клинической бригаде о наличии дистоции плечиков и, при необходимости, запросите дополнительный акушерский, педиатрический и анестезиологический персонал.
Беременная пациентка находится в позиции дорсальной литотомии.
Выполняют маневры (прием Мак-Робертса, надлобковое надавливание, винт Вуда, прием Рубина, извлечение заднего плечика или задней ручки).
Иногда намеренно ломают ключицу плода.
Если все остальные меры не срабатывают, выполняют прием Заванелли (возвращение головки плода в родовые пути матери с последующим кесаревым сечением).
Если вторая стадия родов затягивается, то при необходимости процесс может быть усилен назначением окситоцина. Если окситоцин восстанавливает нормальный ход родов, а вес плода составляет < 5000 г у женщин без диабета или < 4500 г у женщин, страдающих диабетом, роды можно смело продолжать. Пациентки также могут быть обследованы, чтобы определить, насколько безопасно и целесообразно проведение оперативного влагалищного родоразрешения (с помощью щипцов или вакуум-экстрактора). Однако попытка родить слишком крупный плод с помощью щипцов или вакуумного экстрактора может вызвать осложнения.
В случае диагностики дистоции плечиков в родильный зал приглашают дополнительный персонал и выполняют приемы для выведения переднего плечика
Бедра женщины для расширения выхода из таза сильно согнуты (прием МакРоберта); акушер давит на надлонную область, чтобы произошли ротация и смещение переднего плечика. Давления на дно матки избегают, потому что это может ухудшить ситуацию и вызвать разрыв матки.
Акушер вводит руку в задний свод влагалища и давит на заднее или переднее плечико, чтобы повернуть плод в любом направлении (прием "винт" Вуда или прием Рубина).
Акушер сгибает заднюю ручку плода в локте и, проведя ей по груди плода, выводит наружу.
Если акушер не может дотянуться до задней ручки, можно потянуть за подмышку (поместив пальцы в заднюю подмышечную впадину), чтобы попытаться вытянуть заднее плечико.
Для облегчения маневров возможно проведение эпизиотомии. Иногда, если другие приемы неэффективны, врачи помогают пациентке перевернуться и встать на четвереньки (на руках и коленях; прием Гаскин), хотя это считается крайней мерой (1).
Эти приемы увеличивают риск перелома плечевой кости и ключицы. Иногда намеренно ломают ключицу в направлении от легких плода, чтобы освободить плечо.
Если все вмешательства неэффективны, головку плода сгибают, вправляют обратно во влагалище и матку (прием Заванелли) и завершают родоразрешение кесаревым сечением. В условиях, когда безопасное и быстрое родоразрешение путем кесарева сечения невозможно, может рассматриваться симфизиотомия (расширение тазового отверстия путем хирургического разреза хряща лобкового симфиза). Эта процедура используется редко, потому что приводит к высокому риску долгосрочной материнской заболеваемости, включая акушерские свищи и недержание мочи (2).
Справочные материалы по лечению
1. Lau SL, Sin WTA, Wong L, et al: A critical evaluation of the external and internal maneuvers for resolution of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol Published online August 17, 2023. doi:10.1016/j.ajog.2023.01.016
2. Wilson A, Truchanowicz EG, Elmoghazy D, et al: Symphysiotomy for obstructed labour: a systematic review and meta-analysis. BJOG 123(9):1453-1461, 2016. doi:10.1111/1471-0528.14040
Основные положения
При подозрении на большой плод (> 4000 г) и затягивании процесса родов вероятен прогноз дистоции плечиков.
Если это действительно случай плечевой дистоции, необходимо вызвать дополнительный персонал в родильный зал.
Последовательно пробуйте различные маневры, чтобы высвободить переднюю часть плеча.
Если эти маневры не увенчались успехом, поместите головку плода обратно во влагалище или матку и выполните родоразрешение путем кесарева сечения.
