Большинство наследственных нарушений коагуляции, кроме гемофилии являются редкими аутосомно-рецессивными состояниями, которые вызывают чрезмерное кровотечение только у людей, гомозиготных по рецессивной генной мутации. Редкие наследственные нарушения свертываемости могут затрагивать факторы II, V, VII, X, XI и XIII. Из них наиболее распространенным является дефицит фактора XI (1). (См. также Обзор нарушений коагуляции (Coagulation Disorders)).
У пациентов с дефицитом фактора XI нет четкой связи между уровнями фактора XI в плазме и тяжестью кровотечения, что указывает на то, что молекулярное действие фактора XI при нормальном гемостазе точно не изучено.
При других редких нарушениях коагуляции (за исключением гемофилии А и В) для нормального гемостаза уровень недостающего фактора в плазме крови обычно должен превышать норму примерно на 20% (см. таблицу Результаты скрининговых лабораторных исследований и лечение наследственных нарушений свертывания крови).
Скрининговые результаты лабораторных исследований и лечение врожденных нарушений свертываемости крови
Результаты скринингового мсследования* | Дефект | Примечания |
|---|---|---|
Удлинение АЧТВ Протромбиновое время в норме | Фактор XII, высокомолекулярный кининогена, или прокалликреин | Аномальные результаты лабораторного исследования без клинических проявлений кровоточивости Необходимы специальные анализы для дифференцирования дефицита фактора XI, при котором могут наблюдаться повышенная посттравматическая и периоперационная склонность к кровотечениям Лечение не требуется |
Удлинение АЧТВ Протромбиновое время в норме | Фактор XI | Аутосомно-рецессивные Повышенная частота у пациентов с еврейским происхождением ашкенази Посттравматическая и периоперационная кровоточивость Диагноз устанавливают путем специфического факторного анализа При лечении кровотечений применяется концентрат фактора XI, выделенный из плазмы человека, или свежезамороженная плазма, в сочетании с ингибированием фибринолиза с помощью аминокапроновой кислоты или транексамовой кислоты Период полувыведения плазменного фактора XI = 50 часов |
Удлинение АЧТВ Протромбиновое время в норме | Фактор VIII или IX | Дефицит фактора VIII (гемофилия А) Дефицит фактора IX (гемофилия B) Сцепленная с Х-хромосомой передача Умеренная или тяжелая кровоточивость у мужчин, в зависимости от уровня фактора VIII или фактора IX. Лечение кровотечений: замена фактора Период полувыведения плазменного фактора VIII = 8–12 часов Период полувыведения плазматического фактора IX = 18 часа |
АЧТВ в норме Удлиненное протромбиновое время | Фактор VII | Аутосомно-рецессивные, редко Диагноз устанавливают путем специфического факторного анализа Для лечения кровотечений: рекомбинантный активированный фактор VII или полученный из плазмы концентрат фактора VII Период полувыведения плазменного фактора VII = 4–6 часов |
Удлинение АЧТВ Удлиненное протромбиновое время | Фактор X, V или протромбин | Аутосомно-рецессивные, редко Умеренно-тяжелая кровоточивость Диагноз ставят при помощи специфических анализов Для лечения кровотечений, вызванных дефицитом фактора Х или протромбина:
Для лечения кровотечения, вызванного дефицитом фактора V: свежезамороженная плазма совместно с тромбоконцентратом, или без него (для восполнения тромбоцитарного фактора V) Период полувыведения плазменного фактора X = 40–60 часов Период полувыведения из плазмы протромбина составляет = 60–72 часа Период полувыведения плазменного фактора V = 36 часов |
При афибриногенемии (фибриноген < 10 мг/дл [< 0,1 г/л]), по показателю АЧТВ свертывание крови не происходит или по протромбиновому времени, поскольку не запускается автоматическая конечная точка процесса При гипофибриногенемии (фибриногена 70–100 мг/дл [0,7–1 г/л]), АЧТВ и протромбиновое время часто удлинены на несколько секунд, и тромбиновое время увеличено | Фибриноген | Сильное кровотечение при афибриногенемии (гомозиготное состояние) Посттравматическое или периоперационное кровотечение при гипофибриногенемии (гетерозиготное состояние) Для лечения кровотечения:
Период полувыведения из плазмы фибриногена составляет 2–4 дня |
Удлиненное протромбиновое время и АЧТВ Удлиненное тромбиновое время | Дисфибриногенемия | Различные проявления (отсутствие, или незначительное, посттравматическое и периоперативное кровотечение, склонность к тромбозу, открытая рана) Низкое содержание фибриногена при анализе коагулирующей активности, но в пределах нормы при иммунологическом исследовании |
АЧТВ в норме Протромбиновое время в норме Тромбиновое время в норме Растворение тромба в 5М растворе мочевины | Фактор XIII | Аутосомно-рецессивные, редко Плохое заживление ран Для лечения кровотечения:
Период полувыведения плазменного фактора XIII составляет 9–12 дней |
АЧТВ и ПВ в норме Сгусток раз лизиса в 5М мочевины или физиологического раствора ускоряется | Дефицит альфа-2-антиплазмина | Тяжелое кровотечение при гомозиготности Посттравматическое и периоперационное кровотечение при гетерозиготности Для диагноза требуется подтверждение при помощи специфических анализов Для лечения кровотечений: ингибирование чрезмерного фибринолиза с использованием аминокапроновой или транексамовой кислоты |
*Результаты ПВ, как правило, представлены как МНО. | ||
ПВ = протромбиновое время; ЧТВ = частичное тромбопластиновое время. | ||
Дефицит фактора XI
Дефицит фактора XI редко встречается в общей популяции, но распространен среди пациентов-потомков евреей ашкенази (частота генов около 5–9%). Кровотечение обычно возникает после травмы или хирургического вмешательства у лиц, которые являются гомозиготами или сложными гетерозиготами по дефектному гену фактора XI/ Нет четкой связи между уровнем фактора XI в плазме крови и тяжестью кровотечения.
Дефицит альфа-2-антиплазмина
Тяжелый дефицит альфа-2-антиплазмина (от 1 до 3% от нормального уровня), основного физиологического ингибитора плазмина, может также вызывать кровотечение в результате неудовлетворительного контроля плазмин-опосредованного протеолиза полимеров фибрина. Диагноз основывается на специфичном анализе альфа-2-антиплазмина. Аминокапроновая или транексамовая кислота используются для контроля или профилактики острого кровотечения путем блокирования связывания плазминогена с полимерами фибрина.
У гетерозиготных лиц с уровнем альфа- 2-антиплазмина от 40 до 60% от нормального иногда может возникнуть чрезмерное кровотечение во время хирургического вмешательства, если вторичный фибринолиз является обширным (например, у пациентов с высвобождением избыточного количества активатора плазминогена урокиназного типа во время открытой простатэктомии).
Общие справочные материалы
1. Menegatti M, Peyvandi F. Treatment of rare factor deficiencies other than hemophilia. Blood 2019;133(5):415-424. doi:10.1182/blood-2018-06-820738
