Как правило, интоксикация витамином D является следствием приема его в чрезмерных количествах. При интоксикации витамином D резорбция костей и уровень кишечной абсорбции кальция увеличивается, что приводит к гиперкальциемии. Выраженная гиперкальциемия обычно обусловливает появление симптомов. Диагноз основывается на повышенных уровнях в крови 25 (ОН) D. Лечение заключается в прекращении приема витамина D, ограничении пищевого кальция, восстановлении дефицита внутрисосудистого объема и, при тяжелой интоксикации, в назначении кортикостероидов или бисфосфонатов.
Поскольку синтез самого активного метаболита витамина D – 1,25-дигидроксивитамина D – находится под жестким контролем, интоксикация витамином D обычно встречается, только при приеме чрезмерных доз (назначенных или при передозировке). У детей получение витамина D по 1000 мкг (40 000 международных единиц) в день вызывает токсические эффекты в течение от 1 до 4 месяцев. У взрослых прием витамина может стать токсичным в дозах 1250 мкг (50 000 МЕ) в день в течение нескольких месяцев. Передозировка витамина D может развиться ятрогенно при избыточном лечении гипопаратиреоза.
Физиология отравления витамином D
Витамин D имеет 2 основные формы:
D2 (эргокальциферол)
D3 (холекальциферол): в естественном виде и в виде добавки, используемой для восполнения недостаточности
Витамин D3 синтезируется в коже под воздействием прямых солнечных лучей (ультрафиолетовое излучение B) и поступает в организм с пищей, в основном с рыбьим жиром и морской рыбой (см. таблицу Источники, функции и действие витаминов). В некоторых странах витамином D обогащается молоко и другие продукты питания. Женское грудное молоко содержит мало витамина D, в среднем лишь 10% количества, которое есть в обогащенном коровьем молоке.
Уровень витамина D может снижаться с возрастом из-за снижения его синтеза кожей. Использование солнцезащитного крема и темная пигментация кожи также уменьшают синтез витамина D в коже.
Витамин D является прогормоном с несколькими активными метаболитами, которые действуют как гормоны. Он метаболизируется в печени до 25(OH)D (кальцифедиола, кальцидиола, 25-гидроксихолекальциферола или 25-гидроксивитамина D), который затем преобразуется почками в 1,25-дигидроксивитамин D (1,25-дигидроксихолекальциферол, кальцитриол или активный гормон витамина D). 25(OH)D, основная циркулирующая форма, имет некоторую метаболическую активность, но наиболее метаболически активным является 1,25-дигидроксивитамин D. Преобразование в 1,25-дигидроксивитамин D регулируется его собственной концентрацией, паратиреоидным гормоном (ПТГ) и концентрациями в сыворотке крови кальция и фосфатов.
Витамин D влияет на функционирование многих органов и систем (см. таблицу Действие витамина D и его метаболитов), но главным образом он увеличивает всасывание кальция и фосфатов в кишечнике и способствует нормальному формированию костей и минерализации.
Витамин D и его аналоги могут применяться для лечения псориаза, гипопаратиреоза и почечной остеодистрофии. Его полезность в снижении смертности от всех причин или в предотвращении лейкемии, рака молочной железы, простаты, толстого кишечника или других видов рака не была доказана, как и его эффективность в лечении различных других нескелетных заболеваний у взрослых (1–3). Добавки витамина D неэффективно лечат или предотвращают депрессию или сердечно-сосудистые заболевания (4, 5) и имеют минимальные эффекты на предотвращение острых респираторных инфекций (6). Прием комбинированной рекомендуемой суточной нормы витамина D и кальция может немного снизить риск падений (7) у пациентов с дефицитом витамина D, особенно у тех, кто находится в учреждениях. Однако большие дозы витамина D могут увеличить риск переломов (8, 9). Поскольку причины падений многофакторны, другие исследования не обнаружили, что добавки витамина D сами по себе снижают количество падений и переломов у пожилых людей (10, 11).
(См. также Обзор витаминов (Overview of Vitamins)).
Действие витамина D и его метаболитов
Орган | Действие |
|---|---|
Кость | Способствует костеобразованию путем поддержания необходимых концентраций кальция и фосфатов |
Иммунная система | Стимулирует иммуногенность и обладает противоопухолевой активностью Понижает риск аутоиммунных заболеваний |
Кишечник | Усиливает транспорт (абсорбцию) кальция и фосфатов |
Почки | Усиливает реабсорбцию кальция канальцами |
Околощитовидные железы | Угнетает секрецию паратиреоидного гормона |
Поджелудочная железа | Стимулирует выработку инсулина |
Physiology references
1. Autier P, Mullie P, Macacu A, et al: Effect of vitamin D supplementation on non-skeletal disorders: A systematic review of meta-analyses and randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol 5 (12):986–1004, 2017. doi: 10.1016/S2213-8587(17)30357-1
2. Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al: Vitamin D supplements and prevention of cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med 380(1):33-44, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1809944
3. Cianferotti L, Bertoldo F, Bischoff-Ferrari HA, et al: Vitamin D supplementation in the prevention and management of major chronic diseases not related to mineral homeostasis in adults: research for evidence and a scientific statement from the European Society for Clinical and Economic aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Endocrine 56:245-261, 2017. doi:10.1007/s12020-017-1290-9
4. Okereke OI, Reynolds CF 3rd, Mischoulon D, et al: Effect of long-term vitamin D3 supplementation vs placebo on risk of depression or clinically relevant depressive symptoms and on change in mood scores: A randomized clinical trial. JAMA 324(5):471-480, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.10224
5. Barbarawi M, Kheiri B, Zayed Y, et al: Vitamin D supplementation and cardiovascular disease risks in more than 83,000 individuals in 21 randomized clinical trials: A meta-analysis [published correction appears in JAMA Cardiol 2019 Nov 6]. JAMA Cardiol 4(8):765-776, 2019. doi: 10.1001/jamacardio.2019.1870
6. Jolliffe DA, Camargo CA Jr, Sluyter JD, et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory infections: a systematic review and meta-analysis of aggregate data from randomised controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021;9(5):276-292. doi:10.1016/S2213-8587(21)00051-6
7. Ling Y, Xu F, Xia X, et al: Vitamin D supplementation reduces the risk of fall in the vitamin D deficient elderly: an updated meta-analysis. Clin Nutr 40:5531-5537, 2021. doi:10.1016/j.clnu.2021.09.031
8. Yao P, Bennett D, Mafham M, et al. Vitamin D and Calcium for the Prevention of Fracture: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2019;2(12):e1917789. Published 2019 Dec 2. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.17789
9. Zhao JG, Zeng XT, Wang J, Liu L. Association Between Calcium or Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2017;318(24):2466-2482. doi:10.1001/jama.2017.19344
10. Appel LJ, Michos ED, Mitchell CM, et al: The effects of four doses of vitamin D supplements on falls in older adults: a response-adaptive, randomized clinical trial. Ann Intern Med 174:145-156, 2021. doi:10.7326/M20-3812
11. LeBoff MS, Chou SH, Ratliff KA, et al. Supplemental Vitamin D and Incident Fractures in Midlife and Older Adults. N Engl J Med. 2022;387(4):299-309. doi:10.1056/NEJMoa2202106
Симптомы и признаки передозировки витамина D
Основные симптомы передозировки витамина D вызываются гиперкальциемией. Могут развиваться анорексия, тошнота и рвота, которые часто сопровождают полиурия, полидипсия, слабость, нервозность, зуд, и со временем, почечная недостаточность. Могут развиться протеинурия, появляться цилиндры в канальцах, азотемия и метастатическая кальцификация (особенно в почках).
Диагностика гипервитаминоза витамина D
Гиперкальциемия в сочетании с факторами риска или повышенный сывороточный уровень 25 (OH) D
Прием чрезмерных количеств витамина D в анамнезе может быть единственным ключом, позволяющим дифференцировать интоксикацию витамином D от других причин гиперкальциемии. Повышение кальция в сыворотке крови до уровня 12-16 мг/дл (3-4 ммоль/л) – верный признак появления симптомов интоксикации. Уровень витамина 25(ОН)D в сыворотке крови обычно повышается до более чем 150 нг/мл при интоксикации витамином D (>375 нмоль/л). Уровень 1,25-дигидроксивитамина D, который не нужно измерять для подтверждения диагноза, может быть нормальным.
Уровень кальция в сыворотке следует измерять часто (сперва еженедельно, позже ежемесячно) у всех пациентов, получающих высокие дозы витамина D, в частности, сильнодействующий 1,25 дигидроксивитамин D.
Лечение гипервитаминоза витамина D
Восполнение потери жидкости внутривенно в сочетании с введением кортикостероидов или бисфосфонатов
После прекращения приема витамина D показана гидратация (с внутривенным введением физиологического раствора), также для снижения уровня кальция в крови назначаются кортикостероиды или бисфосфонаты (они замедляют резорбцию костей). (См. Лечение гиперкальциемии).
Развившееся поражение почек или метастатические кальцификаты могут быть необратимыми.
