Аутоиммунный миозит вызывает воспаление и слабость мышц (полимиозит) или кожи и мышц (дерматомиозит).
Повреждение мышц может приводить к болям в мышцах, а мышечная слабость может приводить к затруднениям при поднятии рук выше уровня плеч, передвижении вверх по ступенькам или вставании из сидячего положения.
Врачи определяют активность ферментов мышечной ткани в крови, а также могут изучать электрическую активность мышц, выполняют магнитно-резонансную томографию мышц и изучают образец мышечной ткани.
Обычно помогают кортикостероиды, иммунодепрессанты, иммуноглобулин или их комбинация.
(См. также Общие сведения об аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани).
Эти заболевания приводят к воспалению мышц (миозит), мышечной слабости, обусловливающей потерю трудоспособности, и иногда болезненности. Слабость обычно наблюдается в плечах и бедрах, но также может поражать симметричные мышцы тела.
Аутоиммунный миозит обычно развивается у взрослых в возрасте от 40 до 60 лет, либо у детей в возрасте от 5 до 15 лет. Вероятность его развития у женщин в два раза выше, чем у мужчин. У людей негроидной расы вероятность развития этого заболевания в 3–4 раза выше, чем у представителей европеоидной расы. У взрослых заболевание может возникать независимо либо в комплексе болезней соединительной ткани, например, при смешанном заболевании соединительной ткани, системной красной волчанке или системном склерозе.
Причина аутоиммунного миозита не установлена. Определенную роль в развитии этого расстройства могут играть вирусы, а иногда оно может быть спровоцировано онкологическим заболеванием. Эта болезнь может передаваться по наследству.
Различают четыре типа аутоиммунного миозита:
Полимиозит
Дерматомиозит
Некротизирующие иммуноопосредованные миопатии
Миозит с включениями
Дерматомиозит обычно вызывает изменения кожи, которых не бывает при полимиозите, что помогает в дифференциальной диагностике обоих заболеваний. Образцы ткани мышц, полученные при биопсии, также выглядят по-разному под микроскопом.
Некротизирующие иммуноопосредованные миопатии — это заболевания, при которых происходит гибель мышечных клеток (миоцитов), но не поражаются другие ткани, кроме мышечной.
Миозит с включениями — это отдельное заболевание, которое может вызывать мышечную слабость и истощение мышц, чаще всего ног, кистей и стоп. Однако это заболевание развивается у пожилых людей, прогрессирует медленнее и обычно не поддается лечению. Кроме того, мышечная ткань выглядит по-другому при микроскопическом исследовании.
Симптомы аутоиммунного миозита
Симптомы аутоиммунного миозита аналогичны у людей всех возрастов, однако оказалось, что воспаление мышц у детей часто развивается более внезапно, чем у взрослых. Симптомы, которые могут начаться во время инфекции или непосредственно после нее, включают симметричную мышечную слабость (особенно в верхней части рук, бедер и голеней), боль в суставах (хотя чаще наблюдается незначительная мышечная боль), затруднения при глотании, жар, утомляемость и снижение массы тела. Также может возникать синдром Рейно, для которого характерно внезапное побледнение пальцев и ощущение покалывания в них, либо онемение в ответ на воздействие холода или эмоциональное расстройство.
Мышечная слабость может развиваться медленно или внезапно, с постепенным усугублением в течение недель или месяцев. В связи с тем, что поражение в первую очередь затрагивает мышцы вблизи центра тела, возможны серьезные трудности с такими движениями, как поднятие руки выше уровня плеч, движение вверх по ступенькам и подъем с кресла или сиденья унитаза. При поражении мышц шеи может стать невозможным даже подъем головы с подушки. Лицам со слабостью плечевых или бедренных мышц может потребоваться использование инвалидного кресла или постоянный постельный режим. Повреждение мышц верхней части пищевода может приводить к трудностям с глотанием и регургитации пищи. При этом поражения мышц кистей, стоп и лица обычно не происходит.
Боль и воспаление в суставах присутствует приблизительно у 30% больных.
Внутренние органы обычно не затрагиваются, кроме горла и пищевода. Однако не исключено поражение легких и сердца, приводящее к нарушениям сердечного ритма (аритмии), одышке и кашлю. Симптомы повреждения желудочно-кишечного тракта, которые могут наблюдаться у детей, но обычно отсутствуют у взрослых, вызваны воспалением кровеносных сосудов (васкулитом). Такие симптомы могут включать кровавую рвоту, черный, дегтеобразный стул и сильную боль в животе, в ряде случаев с образованием отверстия (перфорации) во внутренней оболочке кишечника.
© Springer Science+Business Media
У лиц с дерматомиозитом возникают кожные изменения. Как правило, одновременно с мышечной слабостью и другими симптомами появляется сыпь. Темная или лиловая сыпь появляется на коже лица, с красноватой лиловой отечностью вокруг глаз (симптом «фиолетовых очков»). Сыпь может быть выпуклой и шелушащейся и наблюдаться почти на любом участке кожи, но чаще всего встречается на костяшках пальцев, локтях, коленях, на наружной стороне верхней части бедер и частично на кистях рук и стоп. Возможно покраснение и уплотнение кожи вокруг ногтей. Когда сыпь сходит, на коже может возникать буроватая пигментация, рубцевание, сморщивание или депигментированные бледные пятна. Сыпь на коже волосистой части головы может напоминать псориаз и сильно зудеть. Также наблюдается чувствительность к солнечному свету и язвы на коже. Под кожей или в мышечной ткани, особенно у детей, могут возникать бугорки вследствие отложения кальция. Приподнятые красноватые бугорки могут появляться в области пястно-фаланговых суставов (так называемые папулы Готтрона), а иногда и в области межфаланговых суставов.
Иногда эти характерные кожные изменения наблюдаются при отсутствии мышечной слабости и воспаления. В этом случае заболевание называется амиопатическим дерматомиозитом.
Диагностика аутоиммунного миозита
Установленные критерии
Биопсия мышц
Для диагностики аутоиммунного миозита используются следующие критерии:
мышечная слабость в плечах или бедрах и голенях;
иногда характерная сыпь;
повышенные уровни в крови определенных ферментов мышечной ткани (особенно креатинкиназы), что указывает на повреждение мышц;
патологические изменения электрической активности мышц по результатам электромиографии или изменения во внешнем виде мышц на снимках, полученных с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ);
характерные изменения в мышечной ткани, обнаруженные при биопсии и наблюдаемые под микроскопом (наиболее достоверное подтверждение).
Диагноз аутоиммунного миозита устанавливается на основании всей собранной врачом информации, включая симптомы, результаты физикального обследования и результаты всех обследований.
Биопсия мышц назначается часто и является самым надежным способом диагностики аутоиммунного миозита, особенно в сомнительных случаях. Если у больных выявляются кожные изменения, характерные для дерматомиозита, биопсия мышц обычно не требуется.
Другие лабораторные обследования не могут однозначно идентифицировать аутоиммунный миозит, но могут помочь исключить другие нарушения, обнаружить риск осложнений и определить степень тяжести заболевания.
Анализы крови проводятся для измерения уровней антинуклеарных антител (АНА) и других антител, которые присутствуют у большинства лиц с аутоиммунным миозитом. Хотя результаты анализов крови могут помочь диагностировать аутоиммунный миозит, сами по себе они не могут служить подтверждением диагноза аутоиммунного миозита, поскольку обнаруженные с их помощью аномалии иногда присутствуют у здоровых людей или у лиц с другими заболеваниями.
МРТ также может помочь выбрать участок для биопсии. Чтобы исключить другие заболевания мышц, отбирают образцы мышечной ткани для выполнения специфических исследований.
Врачи часто назначают скрининг на онкологические заболевания среди людей в возрасте 40 лет и старше, страдающих дерматомиозитом, или среди людей в возрасте 60 лет и старше, страдающих полимиозитом, поскольку у таких больных возможно наличие скрытых злокачественных опухолей.
Прогноз при аутоиммунном миозите
До 50% больных (особенно детей), получивших лечение в течение 5 лет после установления диагноза, часто достигают длительного периода бессимптомного течения (ремиссия), а некоторые могут даже полностью выздороветь. Однако в любое время возможен возврат (рецидив) заболевания. После постановки диагноза продолжительность жизни приблизительно 75% пациентов составляет минимум 5 лет. Этот показатель еще выше среди больных детского возраста.
У взрослых больных повышается риск смерти вследствие тяжелой и прогрессирующей мышечной слабости, затруднений при глотании, недостаточного питания, вдыхания пищи с последующим развитием пневмонии (аспирационная пневмония) или дыхательной недостаточности, которая часто развивается одновременно с пневмонией.
У детей, имеющих ювенильную форму дерматомиозита, может развиться тяжелое воспаление кровеносных сосудов (васкулит), кровоснабжающих кишечник, которое при отсутствии лечения в конечном итоге может привести к перфорации кишечника.
Течение полимиозита характеризуется большей тяжестью и резистентностью к лечению среди больных с поражениями сердца и легких. Полимиозит и, особенно, дерматомиозит, связаны с повышением риска развития онкологических заболеваний. У онкологических больных основной причиной смерти является опухоль, а не аутоиммунный миозит.
Лечение аутоиммунного миозита
Кортикостероиды
Иммунодепрессанты
В некоторых случаях иммуноглобулин
Часто на состоянии больных благоприятно сказывается умеренное ограничение физической деятельности в периоды наиболее сильных проявлений воспаления мышц.
Как правило, назначается преднизон (кортикостероидный препарат) для приема внутрь в высоких дозах. Этот препарат приводит к медленному повышению силы мышц, снимает боль и отек, обеспечивая контроль заболевания. Лицам с тяжелым заболеванием с затруднениями при глотании или слабостью дыхательных мышц назначают внутривенные кортикостероиды, такие как метилпреднизолон. Многие взрослые пациенты должны продолжать принимать преднизон (в минимальной эффективной дозе) на протяжении многих месяцев.
С целью контроля ответа заболевания на лечение кортикостероидами врачи периодически назначают анализ крови для определения уровней мышечных ферментов. Уровни обычно снижаются до нормальных или почти нормальных, а мышечная сила возвращается через 6–12 недель. МРТ также может выявить участки воспаления, что дает врачу возможность определить ответ заболевания на назначенное лечение. Как только уровни ферментов вернутся к норме, дозу преднизона можно постепенно снижать. При повышении уровней мышечных ферментов доза увеличивается.
Хотя при лечении больных с аутоиммунным миозитом кортикостероиды обычно назначаются в первую очередь, эти препараты вызывают побочные эффекты (например, высокий уровень сахара в крови, перепады настроения, катаракта, риск переломов и глаукомы), особенно при назначении в высоких дозах и на длительный срок. Поэтому для уменьшения срока использования кортикостероидов и минимизации побочных эффектов в дополнение к преднизону можно назначать иммунодепрессанты (такие как метотрексат, такролимус, азатиоприн, микофенолата мофетил, ритуксимаб или циклоспорин).
В качестве еще одного метода лечения может назначаться иммуноглобулин (вещество, содержащее различные антитела в больших количествах) для введения в вену (внутривенно). Некоторые больные получают комбинацию кортикостероидов, иммунодепрессантов и иммуноглобулина.
Если мышечная слабость обусловлена злокачественной опухолью, ответ на лечение преднизоном, как правило, незначителен. Однако степень тяжести мышечной слабости обычно снижается, если имеется возможность успешного лечения злокачественной опухоли.
У больных, получающих кортикостероиды, возрастает опасность переломов вследствие остеопороза. Для предотвращения остеопороза таким больным назначают препараты, используемые для лечения остеопороза, например, бисфосфонаты, пищевые добавки витамина D и кальция.
Больным, получающим иммунодепрессанты, также назначают препараты для профилактики инфекций, вызванных такими грибками, как Pneumocystis jirovecii (см. профилактика пневмонии у лиц с ослабленным иммунитетом), и вакцины против распространенных инфекций, таких как пневмония, грипп и COVID-19.
Больные аутоиммунным миозитом входят в группу повышенного риска развития атеросклероза и находятся под тщательным наблюдением врача.
