Перелом — это трещина в кости или перелом кости. Большинство переломов происходит в результате воздействия силы на кость.
Переломы обычно возникают в результате травм или чрезмерных нагрузок.
Травмированный участок болит (особенно, при нагрузке), обычно отекает, может образовываться кровоподтек, конечность может выглядеть деформированной, искривленной или смещенной.
Также могут присутствовать или развиваться другие травмы, такие как повреждение кровеносного сосуда или нерва, синдром сдавления, инфекции и длительные проблемы с суставами.
Иногда врач может диагностировать перелом на основании симптомов, обстоятельств, вызвавших травму, и результатов физикального обследования, но обычно требуется рентгенография.
Большинство переломов хорошо заживает и не вызывает особых проблем, но время их заживления варьируется в зависимости от многих факторов, таких как возраст пациента, тип и степень тяжести травмы, а также наличие других заболеваний.
Лечение зависит от типа и степени тяжести перелома и может включать обезболивающие средства, так называемый комплекс PRICE (защита, обеспечение покоя, прикладывание льда, наложение давящей повязки и приподнятое положение травмированной конечности), манипуляции или процедуры для возвращения фрагментов переломанной кости в нормальное положение (репозиция), иммобилизацию травмированной кости (например, при помощи гипсовой повязки или шины) и, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство.
Кости являются частью костно-мышечной системы, которая также включает мышцы и ткани, соединяющие их (связки, сухожилия или другие соединительные ткани, называемые мягкими тканями). Эти структуры придают телу его форму, устойчивость и обеспечивают способность двигаться.
Кроме переломов, ткани костно-мышечной системы могут быть повреждены следующими способами:
Кости в суставах могут смещаться друг относительно друга в суставах полностью (так называемый вывих) или частично (так называемый подвывих).
Может возникать разрыв (растяжение) связок (соединяющих кости друг с другом).
Может возникать разрыв (растяжение) мышц.
Может возникать разрыв сухожилий (структуры, прикрепляющие мышцы к костям).
Растяжения связок, растяжения мышц и разрывы сухожилий называются травмами мягких тканей.
Переломы (и другие травмы костно-мышечной системы) существенно варьируют по степени тяжести и необходимому лечению. Например, трещины могут варьироваться от маленького, почти незаметного скола в кости стопы до обширного и опасного для жизни перелома костей таза.
Целостность кожи при переломах может быть нарушена (так называемые открытые переломы) либо не нарушена (так называемые закрытые переломы).
При травме, которая приводит к перелому костей, также могут быть серьезно повреждены другие ткани, включая кожу, нервы, кровеносные сосуды, мышцы и внутренние органы. Эти травмы могут усложнить лечение перелома и/или вызвать временные либо постоянные проблемы.
Чаще всего случаются переломы в конечностях, но переломы могут возникать в костях любой части тела, например:
Как заживают кости
При существенном повреждении большинства тканей — кожи, мышц и внутренних органов — заживление происходит путем замещения здоровых тканей рубцовой тканью. Очень часто рубцовая ткань по виду отличается от здоровой ткани или каким-либо образом препятствует нормальной функции. В отличие от этого, кости заживают путем образования обычной костной ткани.
Если кость заживает после перелома самостоятельно, часто место перелома нельзя обнаружить визуально. Даже раздробленные кости при надлежащем лечении часто могут заживать и сохранять нормальную функцию.
Скорость заживления кости зависит от возраста пострадавшего и других имеющихся заболеваний. Например, у детей кости срастаются намного быстрее, чем у взрослых. Нарушения, которые мешают кровообращению (например, диабет и заболевание периферических артерий) замедляют заживление.
В процессе заживления переломов различают три перекрывающиеся этапа:
Воспаление
Восстановление
Ремоделирование
На воспалительном этапе заживление начинается сразу после перелома. Клетки иммунной системы перемещаются в поврежденную область для удаления поврежденной ткани, фрагментов костей и крови, просочившейся из поврежденных кровеносных сосудов.
Иммунные клетки высвобождают вещества, которые привлекают большее число иммунных клеток, повышают приток крови к участку и вызывают большой приток жидкостей к поврежденному участку. В результате область вокруг перелома воспаляется — развивается покраснение, отек и болезненность при пальпации.
Воспалительный процесс достигает пика через несколько дней после перелома, но полностью завершается лишь через несколько недель. Данный процесс вызывает у человека наибольшую болезненность вскоре после перелома.
На этом этапе и этапе восстановления переломанную часть тела часто необходимо удерживать от движения (иммобилизовать), например, при помощи гипсовой повязки или шины.
Этап восстановления начинается через несколько дней после травмы и длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Для заживления перелома образуется новая кость (костная мозоль или каллюс). Сначала эта новая кость, называемая внешней костной мозолью, не содержит кальция (минерал, который придает кости прочность и плотность). Эта новая кость мягкая и эластичная. Поэтому ее можно легко повредить и вызвать соскальзывание заживающей кости со своего места (смещение). Кроме того, ее невозможно увидеть на рентгеновском снимке.
На этапе ремоделирования кость разрушается, восстанавливается и возвращается в прежнее состояние. Ремоделирование занимает много месяцев. В костной мозоли откладывается кальций, благодаря чему она становится жестче и прочнее, а также ее возможно увидеть на рентгеновском снимке, восстанавливается нормальная форма и структура кости.
На этом этапе пациент может постепенно начать использовать травмированную часть как обычно. Он постепенно возвращается к обычной активности, а также постепенно увеличивается нагрузка или вес, которую можно прикладывать к травмированному участку.
Причины переломов
Наиболее частой причиной переломов является травматизм. Виды травм:
Прямое воздействие, которое возникает при падении либо дорожно-транспортном происшествии
Повторяющаяся умеренная нагрузка, которая может возникать у бегунов на дальние дистанции или у солдат, идущих с тяжелым весом на спине (такие переломы называются стрессовыми переломами)
Степень тяжести перелома частично зависит от силы воздействия. Например, падение на ровном месте обычно вызывает незначительные переломы, а падение с высотного здания может вызвать тяжелые переломы нескольких костей.
Некоторые переломы возникают при игре в определенные спортивные игры (см. Спортивные травмы).
В результате некоторых заболеваний кости могут быть ослаблены. Они включают:
некоторые инфекции;
опухоли костей (которые могут быть злокачественными или доброкачественными), включая раковые опухоли, которые распространились (метастазировали) из других мест организма в кости;
У лиц с одним из указанных заболеваний более высока вероятность перелома кости даже при очень слабом воздействии. Такие переломы называют патологическими переломами.
Симптомы переломов
Наиболее очевидным симптомом перелома является:
боль.
Травмированный участок болит, особенно, когда пострадавший пытается опереться на него либо пользоваться им. Область вокруг перелома болезненна при пальпации. К другим симптомам относятся:
отек;
участок, который выглядит деформированным, искривленным или смещенным;
кровоподтек либо изменение цвета;
невозможность нормально пользоваться травмированным участком;
возможна потеря чувствительности (онемение либо аномальные ощущения);
Переломы обычно вызывают отечность, но она может развиваться в течение нескольких часов, и при некоторых типах переломов она почти незаметна.
Если мышцы вокруг травмированного участка пытаются удержать на месте сломанную кость, может возникать спазм мышц, что вызывает дополнительную боль.
При подкожном кровоизлиянии возникают кровоподтеки. Кровь может поступать из кровеносных сосудов в сломанную кость либо окружающие ткани. Сначала кровоподтек имеет фиолетово-черную окраску, затем по мере разрушения крови и всасывания ее организмом постепенно приобретает зеленый и желтый цвет. Кровь может просачиваться на достаточно большое расстояние от перелома, что приводит к обширному кровоподтеку либо кровоподтеку на некотором расстоянии от травмы. Для рассасывания крови может потребоваться несколько недель. Кровоизлияние может вызвать временную боль и скованность окружающих структур. Например, при переломе плеча кровоподтек может охватить всю руку и вызывать боль в локтевом суставе и запястье.
Боль, а также сам перелом часто мешают человеку нормально двигать переломанной частью тела.
Поскольку движение травмированного участка причиняет сильную боль, некоторые пациенты избегают движений или не могут пошевелить им. Если пострадавший (например, ребенок младшего возраста или пожилой человек) не может говорить, отказ подвигать частью тела может быть единственным признаком перелома. Тем не менее, некоторые переломы не препятствуют движению в пострадавшем участке. Способность двигать поврежденной частью еще не означает отсутствия перелома.
Осложнения переломов
Переломы могут сопровождаться другими проблемами (осложнениями) или приводить к ним. Однако серьезные осложнения встречаются довольно редко. Риск серьезных осложнений повышается при разрыве кожи либо при повреждении кровеносных сосудов или нервов.
Некоторые осложнения (например, повреждения кровеносных сосудов и нервов, синдром сдавления, жировая эмболия и инфекции) возникают в течение первых часов или дней после травмы. Другие (например, проблемы с суставами и заживлением) развиваются с течением времени.
Повреждение кровеносных сосудов
Многие переломы вызывают заметное кровотечение вокруг травмированного места. В редких случаях кровотечение внутри организма (внутреннее кровотечение) либо из открытой раны (внешнее кровотечение) бывает достаточно обширным, чтобы привести к падению кровяного давления, представляющему угрозу жизни (шок). Например, шок может развиться в случаях, когда переломы бедра (бедренной кости) или таза вызывают тяжелое внутреннее кровотечение. Если пациент применяет лекарственный препарат для предотвращения образования тромбов (антикоагулянт), относительно небольшие травмы могут вызвать существенное кровотечение.
Вывих бедренного или коленного сустава может привести к разрыву кровеносных сосудов и кровотечению в ткани ноги. В этом случае ткани ноги перестанут получать достаточный объем крови (так называемая ишемия) и могут погибнуть (так называемый некроз). При развитии некроза в значительном по размеру участке может потребоваться ампутация ноги. Иногда переломы локтя или плеча могут нарушить кровоток в предплечье, вызывая подобные проблемы. Прекращение кровоснабжения может не вызывать никаких симптомов в течение нескольких часов после травмы.
Поражение нервов
Иногда может происходить растяжение, ушиб или сдавление нерва при переломе кости. Прямой удар может привести к ушибу или размозжению нерва. Такие травмы, как правило, заживают сами по себе в течение нескольких недель, месяцев или лет, в зависимости от степени тяжести травмы. Некоторые повреждения нервов так и не заживают полностью.
В редких случаях происходит разрыв нервов, иногда острыми фрагментами кости. Вероятность разрыва нервов повышается при разрыве кожи. Разрыв нерва не заживает сам по себе, и может потребоваться его восстановление хирургическим путем.
Тромбоэмболия легочной артерии
Тромбоэмболия легочной артерии — это самое частое тяжелое осложнение при серьезных переломах костей таза и тазобедренного сустава. Она развивается, когда в вене образуется тромб, отрывается (становится эмболом), перемещается в легкие и блокирует там артерию. В результате организм может не получать достаточно кислорода.
Перелом бедра существенно повышает риск тромбоэмболии легочной артерии, поскольку он включает
Травму ноги, где образуется больше всего тромбов, вызывающих тромбоэмболию легочной артерии
Вынужденную неподвижность (необходимость соблюдать постельный режим) в течение часов или суток, что замедляет кровоток и, таким образом, способствует образованию тромбов
Отек вокруг перелома, что также замедляет кровоток в венах
Примерно одна треть всех случаев смерти, связанных с переломом костей тазобедренного сустава, наступает в результате тромбоэмболии легочной артерии. Тромбоэмболия легочной артерии встречается гораздо реже при переломе костей голени и очень редко при переломе руки.
Жировая эмболия
Жировая эмболия развивается редко. Она может происходить при переломе длинных костей (таких как бедренная кость) и высвобождении жира из внутренней части кости (костный мозг). Жир может перемещаться по венам, застревать в легких и блокировать кровеносный сосуд, вызывая тромбоэмболию легочной артерии. В результате организм не получает достаточного количества кислорода, и у пострадавшего может развиться одышка и боль в груди. Дыхание может учащаться и становиться поверхностным, кожа может становиться мраморной или синюшной.
Синдром сдавления
Синдром сдавления развивается в редких случаях. Например, он может развиваться при сильном отеке поврежденных мышц при переломе руки или ноги. Поскольку отек оказывает давление на смежные кровеносные сосуды, кровоток в травмированной конечности уменьшается или блокируется. В результате может развиться повреждение или гибель ткани конечности, что иногда служит показанием для ампутации конечности. Без оперативного лечения этот синдром может привести к смертельному исходу. Синдром сдавления чаще встречается у людей с определенными переломами нижней части ноги, некоторыми переломами рук или переломом Лисфранка (один из видов перелома стопы).
Инфекции
Если при переломе кости нарушается целостность кожи, рана может инфицироваться, а инфекция может попасть в кость (так называемый остеомиелит, который очень трудно поддается излечению).
Проблемы со стороны суставов
Переломы, которые распространяются на сустав, обычно поражают хрящ на конце кости, образующей сустав (суставная поверхность). Как правило, эта гладкая, плотная защитная ткань обеспечивает плавное движение в суставе. На поврежденном хряще образуется рубец, что вызывает остеоартрит, который приводит к скованности и ограничению диапазона движений в суставе. Наиболее вероятно развитие скованности коленного, локтевого и плечевого суставов после травмы, особенно, у пожилых людей.
Обычно для профилактики скованности суставов и обеспечения нормальной (насколько возможно) подвижности суставов необходима лечебная физкультура. Очень часто для лечения поврежденного хряща необходима операция. После такой операции уменьшается вероятность образования рубца на хряще, а в случае его образования он будет менее выраженным.
Некоторые переломы могут делать сустав нестабильным, увеличивая риск повторных травм и остеоартрита. Соответствующее лечение, часто включающее гипсовую повязку или шину, может помочь предотвратить хронические проблемы.
Неодинаковые конечности
При переломе зоны роста на ноге травмированная нога может не расти нормально и может быть короче, чем другая нога. Зоны роста, состоящие из хрящей, позволяют костям удлиняться до тех пор, пока дети не достигнут своего полного роста. Если перелом не задевает зону роста, он может стимулировать рост костей из самого места перелома. Если он стимулирует рост, переломанная нога может расти слишком сильно и быть длиннее другой ноги.
У взрослых хирургическое вмешательство по восстановлению бедренной кости может привести к тому, что одна нога будет длиннее другой.
Проблемы с заживлением
Иногда не происходит ожидаемого сращения отломков костей. Они могут:
Не срастаться совсем (несращение перелома)
Срастаться очень медленно (замедленное сращение перелома)
Срастаться в неправильном положении (неправильное сращение перелома)
Вероятность возникновения таких проблем выше, если:
Не обеспечено соответствующее расположение обломков костей и не достигнута фиксация конечности (имеется в виду, что они не иммобилизированы с помощью гипсовой повязки или шины).
Нарушено кровоснабжение.
Определенные заболевания, такие как сахарный диабет и болезнь периферических сосудов, а также определенные виды лекарственных препаратов, такие как кортикостероиды, могут замедлять заживление либо препятствовать ему.
Остеонекроз
При нарушении кровотока в кости участок костной ткани может погибнуть, что приводит к остеонекрозу. Определенные травмы (такие как переломы ладьевидной кости запястья и переломы бедра, при которых сломанные кости смещаются) чаще вызывают остеонекроз.
Диагностика переломов
Обследование врачом
Рентгенологическое исследование для обнаружения переломов
Иногда магнитно-резонансная или компьютерная томография
При подозрении на перелом пострадавший должен обратиться или его следует отвезти в отделение неотложной помощи. Возможными исключениями являются некоторые травмы пальцев рук или ног.
Изображение любезно предоставлено д-ром Даниэллой Кампань (Danielle Campagne).
При следующих состояниях пострадавшего также необходимо доставить в отделение неотложной медицинской помощи, часто автомобилем скорой помощи:
Очевидная серьезность проблемы (например, она возникла в результате дорожно-транспортного происшествия, либо пострадавший не может использовать поврежденную часть тела).
У пострадавшего имеется несколько травм.
Присутствуют симптомы осложнения — например, потеря чувствительности в поврежденной части тела, отсутствие нормальной подвижности в поврежденной области, кожа становится холодной или синюшной, либо развивается слабость в поврежденном участке.
Невозможность нагрузки на поврежденную часть тела.
Ощущается нестабильность в повреждённом суставе.
Если травма вызвана серьезным происшествием, приоритетом врача является:
Проверка степени тяжести травм и осложнений, таких как открытая рана, повреждение нерва, обширная кровопотеря, нарушение кровотока и синдром сдавления.
Например, врачи выполняют следующее:
Измеряют артериальное давление: артериальное давление бывает низким у людей, потерявших много крови.
Проверяют пульс, цвет и температуру кожи: отсутствующий или слабый пульс и бледная, холодная кожа могут указывать на нарушение кровотока. Эти симптомы могут означать, что артерия повреждена или что развился синдром сдавления.
Проверяют чувствительность кожи, чтобы определить, сохраняется ли у пострадавшего нормальная чувствительность: Врачи спрашивают у пострадавшего о возможных аномальных ощущениях, таких как ощущения покалывания, пощипывания или онемения. Аномальные ощущения свидетельствуют о повреждении нервов.
При наличии указанных травм и осложнений врач немедленно обеспечивает надлежащее лечение, затем продолжает осмотр.
Описание травмы
Врач просит человека (или свидетеля) описать, что случилось. Часто человек не помнит, как была нанесена травма либо не может точно описать это. Сведения об обстоятельствах нанесения травмы могут помочь врачу определить тип травмы. Например, если человек сообщает о щелчке или хлопке, это может быть признаком перелома (или травмы связки либо сухожилия). Также врач расспрашивает, куда был направлен удар при получении травмы. Эта информация может помочь врачу определить, какие кости или другие структуры повреждены.
Врач также расспрашивает о том, когда появилась боль и насколько она сильная.
Если она появилась сразу после травмы, причиной может быть перелом или тяжелое растяжение.
Если боль появляется через несколько часов или дней, травма, как правило, незначительная.
Если боль тяжелее, чем ожидается при такой травме, либо если боль постоянно усиливается в течение первых часов после травмы, это может свидетельствовать о развитии синдрома сдавления либо нарушении кровотока.
Физикальное обследование;
Физикальное обследование включает следующее (в порядке очередности):
Исключение повреждения кровеносных сосудов рядом с травмированной частью тела, например, с помощью проверки пульса, температуры и цвета кожи.
Исключение повреждения нервов (например, проверка чувствительности) рядом с поврежденным участком
Осмотр и определение подвижности травмированного участка
Осмотр суставов выше и ниже травмированного участка
Врач осторожно пальпирует травмированный участок, чтобы определить целостность или смещение костей, а также болезненность области при пальпации. Также врач проверяет наличие отека и кровоподтеков. Если в течение нескольких часов после травмы не возникает отек, перелом маловероятен.
Врачи также расспрашивают, может ли человек пользоваться, двигать травмированным участком, нагружать его.
Врач определяет стабильность сустава с помощью осторожных движений в нем, но если возможен перелом, сначала назначают рентгенологическое исследование для определения безопасности движения в суставе. Врач проверяет наличие щелчков или поскрипывания (крепитации) при движении травмированной области. Эти звуки могут указывать на наличие перелома.
Врачи также проверяют сустав выше и ниже травмированного сустава и проверяют наличие повреждений связок, сухожилий и мышц.
Если боль препятствует осмотру, пациенту можно ввести внутрь либо внутривенно обезболивающее и/или миорелаксант, а в поврежденную область ввести местное обезболивающее. Или же поврежденную часть могут обездвижить до тех пор, пока судороги не пройдут, как правило, на несколько дней, а затем осматривают.
Обследования
Визуализирующие исследования, используемые для диагностики переломов, включают:
Рентгенологическое исследование
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Компьютерная томография (КТ)
Рентгенологические исследование является наиболее важным и обычно первым и единственным обследованием, которое проводится для диагностики перелома.
Однако, не всегда есть необходимость в рентгеновском исследовании — это зависит от того, какая часть тела травмирована, и от того, какое нарушение подозревает врач. Например, если травмированная часть тела (например, палец на ноге, за исключением большого пальца) требует одинакового лечения, независимо от наличия перелома, нет необходимости в проведении рентгеновского исследования.
Рентгеновские снимки обычно выполняют как минимум в двух проекциях, что позволяет оценить стояние отломков кости относительно друг друга. Такие стандартные рентгенологические исследования могут не показать небольшие переломы, когда фрагменты сломанной кости не смещаются (например, не разделяются на фрагменты). Такие переломы называются рентгенологически не выявленными (скрытыми) переломами. Поэтому иногда делают дополнительные рентгеновские снимки под другими углами. В некоторых случаях врачи ожидают несколько дней или даже недель, прежде чем сделать рентгеновский снимок, поскольку некоторые скрытые переломы, такие как переломы ребер, стрессовые переломы и переломы ладьевидной кости запястья, становятся видимыми на снимке только после начала заживления перелома и отложения кальция в новой костной ткани.
Если на рентгеновских снимках перелом не виден, но врачи все-таки подозревают его, врачи могут наложить шину и повторно осмотреть пострадавшего спустя несколько дней. Если симптомы все еще продолжают беспокоить, могут сделать еще один рентгеновский снимок. Переломы легче увидеть на рентгеновских снимках после того, как они заживут на протяжении какого-то времени.
Если на рентгеновском снимке выявляется перелом с обнаруживаемыми отклонениями в структуре кости (например, если участок кости выглядит необычно тонким), перелом, вероятно, произошел из-за повреждения кости заболеванием (например, остеопороз).
КТ или МРТ может назначаться, если:
Результаты обследования указывают категорически на перелом, но его не видно на рентгеновском снимке.
Специалисту нужны более детальные снимки перелома, чтобы выбрать лучший способ его лечения.
Также для получения более детальных сведений о переломах, которые не видны на стандартном рентгеновском снимке, могут быть назначены КТ и МРТ. КТ позволяет рассмотреть мелкие детали поверхности сломанного сустава либо участки перелома, закрытые другой костью. КТ и в особенности МРТ позволяет рассмотреть мягкие ткани, которые обычно не видны на рентгеновских снимках. МРТ позволяет рассмотреть ткани вокруг кости, таким образом, помогая обнаружить травму прилежащих сухожилий, связок, хрящей и мышц. Она позволяет увидеть изменения, вызванные опухолью. МРТ также позволяет увидеть травмы (отеки и кровоподтеки) внутри кости и, соответственно, выявить небольшие переломы прежде, чем они могут стать видимыми на рентгеновском снимке.
Для проверки связанных с переломами травм могут быть проведены другие исследования:
Ангиография (рентгеновские или КТ-снимки, полученные после введения в артерии контрастного вещества, видимого на рентгеновских снимках) для исключения повреждения кровеносных сосудов
Исследования проводимости нервов для исключения повреждения нервов
Типы переломов
Визуализирующие исследования позволяют врачам определить тип перелома и точно его описать.
Расшифровка медицинских терминов, используемых для обозначения переломов
Тип | Описание |
|---|---|
С угловым смещением | Отломки кости расположены не по прямой линии. Один расположен под углом к другому. |
Отрывной | Фрагмент кости оторван от основной части кости. Связка может оторвать фрагмент кости при достаточно сильном внешнем воздействии, например, при падении. Сухожилие может оторвать фрагмент кости при достаточно сильном сокращении присоединенной мышцы, что может происходить у молодых спортсменов. Отрывные переломы часто случаются в костях кисти, стопы, лодыжки, колена или плеча. |
Закрытый | Кожа над сломанной костью не повреждена. |
Раздробленный | Кость раздроблена на три или более фрагментов. Часто происходит перелом кости с образованием множества очень мелких фрагментов. Такие переломы часто вызваны сильным воздействием, таким как при автоаварии. Они также могут иметь место у людей с остеопорозом, у которых кости ослаблены. |
Кость сминается и разрушает сама себя. Такие переломы обычно происходят у пожилых людей (особенно у страдающих остеопорозом). Часто поражается позвоночник (позвонки) (компрессионный перелом позвонков). | |
Со смещением | Некоторые части или фрагменты сломанной кости отделены и находятся в неправильном положении. |
По типу зеленой ветки | Частичная трещина или изгиб кости, но полный перелом отсутствует. Переломы по типу зеленой ветки бывают только у детей. |
Такие переломы возникают в зонах роста, которые состоят из хрящевой ткани. Зоны роста позволяют костям удлиняться до тех пор, пока дети не достигнут своего полного роста. При окончании роста зоны роста замещаются костью. При переломе зоны роста кость может прекратить рост либо расти неровно. Переломы зоны роста бывают только у детей и подростков. | |
Вколоченный | Один из отломков кости вдавлен в другой. В результате кость кажется укороченной. |
Внутри сустава (внутрисуставной) | Переломы могут распространяться на хрящ в конце кости, который участвует в образовании сустава (поверхности сустава). Как правило, этот хрящ уменьшает степень истирания, которое происходит при трении костей друг о друга. При переломе хряща человек также не может совершать движения в суставе, а вероятность развития остеоартрита в таком суставе возрастает. |
Без смещения | Костные отломки по-прежнему располагаются на своем месте (не смещены), между ними отсутствует промежуток. |
Косой | Кость сломана по прямой линии, по диагонали от средней части (тела) длинной кости. |
Скрытый | Данные переломы сложно или невозможно увидеть на рентгеновском снимке, но их можно обнаружить при проведении других визуализирующих исследований, таких как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Через несколько дней или недель в новой формирующейся кости происходят изменения по мере ее заживления. Тогда скрытые переломы могут быть видны на рентгеновских снимках. Скрытыми являются некоторые стрессовые переломы. |
Открытый | Перелом сопровождается разрывом кожи и покрывающих кость тканей, кость может торчать из кожи. Грязь, инородные частицы или бактерии могут загрязнять рану и вызывать инфекцию сломанной кости. |
Остеопоротический | Остеопоротические переломы развиваются в результате остеопороза (прогрессирующей потери плотности костной ткани), который ослабляет кости и повышает вероятность их перелома. Остеопоротические переломы (иногда их называют низкотравматичными переломами) отмечаются у лиц пожилого возраста, как правило, это бывают переломы костей бедер, запястья, позвоночника, плеч или таза. |
Патологический | Патологические переломы вызываются заболеванием, которое приводит к ослаблению кости, например, остеопороз, определенные виды инфекций костей либо опухоли костей (включая метастазы в кости из опухолей в других местах тела). |
Сегментный | Кость сломана в двух участках. Сегментные переломы являются типом раздробленного перелома. |
Спиральный (торсионный) | Спиральные переломы возникают при перекручивании кости. В итоге отломки кости могут иметь острые, зубчатые и перекошенные края. |
Стрессовый перелом возникает при повторном воздействии на кость во время определенных видов деятельности, таких как ходьба с грузом либо бег. Часто стрессовые переломы представляют собой небольшие трещины в кости (иногда их называют микротрещинами). Стрессовые переломы часто возникают в костях, на которые оказывается большая нагрузка, например, стопы либо голени. | |
Компрессионный веретенообразный перелом | Кость скорее изгибается, чем ломается. Компрессионные веретенообразные переломы обычно наблюдаются только у детей. У детей кости могут, скорее, изгибаться, чем ломаться, поскольку они более эластичны, чем у взрослых. |
Поперечный перелом | Кость ломается поперек. |
Некоторые типы переломов
Лечение переломов
Лечение серьезных осложнений
Обезболивание
Защита, обеспечение покоя, прикладывание льда, наложение давящей повязки и приподнятое положение травмированной конечности (PRICE);
Сопоставление или вправление (репозиция) смещенных частей
Иммобилизация, как правило, при помощи гипсовой повязки либо шины
Иногда хирургическое вмешательство
Серьезные переломы и связанные с ними серьезные повреждения и осложнения, если таковые имеются (например, шок или синдром сдавления), лечат немедленно. При отсутствии оперативного лечения такие травмы могут усугубляться, вызывать более сильную боль и повышать вероятность утраты функции. Эти травмы могут вызвать серьезные проблемы или даже смерть.
При подозрении на перелом либо другую тяжелую травму пострадавший должен обратиться или его следует отвезти в отделение неотложной помощи. Если у него наблюдаются затруднения при ходьбе либо имеется несколько травм, необходимо вызвать скорую помощь. До получения медицинской помощи необходимо сделать следующее:
обеспечить неподвижность травмированной конечности (иммобилизацию) и ее поддержку при помощи сделанной из подручных материалов шины, перевязи или подушки;
по возможности приподнять травмированную конечность выше уровня сердца, чтобы ограничить отек;
приложить лед (завернутый в полотенце или ткань) в целях купирования боли и отека.
Лечение детей
Переломы у детей часто лечат иначе, чем у взрослых, ввиду меньшего размера, большей гибкости, меньшей хрупкости детских костей, а также потому, что их кости продолжают расти. Переломы у детей заживают гораздо быстрее и лучше, чем у взрослых. В большинстве случаев рентгеновский снимок, сделанный через несколько лет после детского перелома, не показывает почти никаких аномалий.
Что касается детей, врачи чаще предпочитают лечение с использованием гипсовых повязок, а не хирургическое вмешательство, поскольку
После ношения гипсовой повязки тугоподвижность суставов у детей меньше, чем у взрослых.
У них более высока вероятность сохранения нормального диапазона движений после ношения гипсовой повязки.
Хирургическое вмешательство вблизи сустава может привести к повреждению участка кости, которая обеспечивает рост ребенка (зона роста).
Лечение серьезных травм
В отделении неотложной помощи врачи проверяют наличие травм, требующих немедленного лечения.
При повреждении кожи рану очищают, обычно после использования местной анестезии для обезболивания травмированной области и покрытия ее стерильной повязкой. Кроме того, пострадавшему дают вакцину для профилактики столбняка и антибиотики для предотвращения инфекции.
Для обеспечения притока крови к травмированному участку врачи хирургическим путем восстанавливают поврежденные артерии, кроме травм небольших артерий и случаев отсутствия нарушения кровотока.
Некоторые нервы также восстанавливают хирургическим путем, но, при необходимости, операция может быть отложена на несколько дней после травмы. При ушибе либо повреждении нервов может произойти их самостоятельное заживление.
Обезболивание
Боль купируют как можно скорее, как правило, с помощью опиоидных обезболивающих средств и/или ацетаминофена или инъекции анестетика в нервы в болезненной области (так называемая блокада нерва). Блокада нервов не дает нервам посылать сигналы боли в мозг.
Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) иногда не рекомендуются из-за риска кровотечения. Однако если не запланировано хирургическое вмешательство, то НПВП можно использовать.
PRICE
PRICE означает комбинацию следующих мер:
Защита
Покой
Охлаждение
Наложение давящей повязки
Возвышенное положение
Если у пострадавших с переломом также имеются повреждения мягких тканей, им может помочь PRICE. PRICE используют для лечения травм мышц, связок и сухожилий.
Защита помогает предотвратить дальнейшее повреждение, которое может привести к усугублению изначальной травмы. Она может предусматривать ограничение использования поврежденной части тела, избегание нагрузок поврежденной части тела, использование костылей и/или ношение шины или гипсовой повязки
Покой предотвращает дальнейшее повреждение и может ускорить заживление.
Лед и давящая повязка минимизируют отек и боль. Лед помещают в пластиковый пакет, полотенце либо ткань и прикладывают на 15–20 минут как можно чаще в течение первых 24–48 часов. Как правило, давление на травмированный участок обеспечивают при помощи эластичной повязки.
Приподнятое положение травмированной конечности способствует оттоку жидкости от травмированного участка и, таким образом, уменьшает отек. Травмированную конечность приподнимают выше уровня сердца в течение первых 2 дней.
После 48 часов пострадавший может периодически прикладывать тепло (например, электрическую грелку) на 15–20 минут единовременно. Тепло может облегчить боль. Однако не ясно, что более эффективно: тепло или лед, и то, что даёт хороший эффект у одного человека, может помогать другому гораздо меньше.
Вправление
Часто переломанные кости необходимо вернуть обратно в их нормальное положение (сопоставление или репозиция). Например, репозиция необходима, если:
Костные обломки отдалились друг от друга.
Костные отломки расположены не на одной линии.
Определенные виды переломов у детей не требуют сопоставления, поскольку растущая кость может выровняться самостоятельно.
По возможности репозицию проводят без хирургического вмешательства (что называется закрытой репозицией), вправляя кости или фрагменты костей на место при помощи специальных манипуляций. Обычно после репозиции врач назначает рентгеновский снимок, чтобы определить, приняли ли переломанные кости нормальное положение.
При некоторых травмах требуется хирургическое сопоставление (открытая репозиция).
Поскольку репозиция, как правило, вызывает боль, перед процедурой пострадавшему обычно вводят обезболивающие, седативные средства и/или анестетики. Типы используемых лекарственных препаратов зависят от степени тяжести травмы и способа вправления:
Закрытая репозиция небольших переломов (таких как переломы костей пальцев на руках или на ногах): Единственное, что может потребоваться — это местный анестетик, такой как лидокаин, который вводят в ткани около травмированного участка.
Закрытая репозиция больших переломов (таких как перелом костей руки, плеча или голени): Пострадавшему можно ввести внутривенно седативное средство и обезболивающие. Седативное средство вызывает сонливость, но сознание сохраняется. Также им можно ввести местный анестетик путем инъекции. Например, если у человека вывих плеча, в плечевой сустав можно ввести лидокаин.
Открытая репозиция: Пострадавшему дают общую анестезию путем инъекции либо через лицевую маску, что приводит к отключению сознания. Эту процедуру обычно выполняют в операционной комнате.
Иммобилизация;
После сопоставления необходимо обеспечить отсутствие движений в травмированном участке (иммобилизация).
После закрытой репозиции перелома обычно используют гипсовые повязки, шины или поддерживающие повязки.
При открытой репозиции перелома часто используют такие жесткие устройства, как спицы, винты, штифты и пластины. Эта процедура называется открытой репозицией с внутренней фиксацией (ОРВФ).
Иммобилизация приводит к ослаблению боли и способствует заживлению путем предотвращения дальнейшего травмирования окружающих тканей. При переломе кости ноги или руки иммобилизация может помочь предотвратить жировую эмболию. Иммобилизация помогает при большинстве переломов средней тяжести или тяжелых переломах. Суставы фиксируют с обеих сторон от места перелома.
При слишком длительной иммобилизации (например, в течение более нескольких недель у молодых взрослых) может развиться тугоподвижность сустава, иногда, навсегда, а мышцы могут укорачиваться (контрактура) либо уменьшаться в объеме (истощение либо атрофия). Могут образовываться тромбы. Такие проблемы могут развиваться быстро, а контрактуры могут остаться насовсем, как правило, у людей более старшего возраста. По этим причинам врачи рекомендуют пациентам движение немедленно после заживления перелома. Они также стараются прибегать к видам лечения, которые позволяют людям старшего возраста начать ходить как можно быстрее (например, хирургическое восстановление при переломе шейки бедра), а не к видам лечения, которые требуют продолжительной иммобилизации (например, постельный режим или гипсовая повязка).
Физиотерапевты могут посоветовать пострадавшим упражнения, которые можно делать, пока их поврежденная часть тела иммобилизована, для максимального сохранения силы, диапазона движений и функций. После прекращения иммобилизации физиотерапевты могут помочь пострадавшим с упражнениями для укрепления и стабилизации поврежденной части тела. Эти упражнения помогают предотвратить будущие травмы и ухудшение функций.
Потребность в иммобилизации и вид используемого метода лечения зависят от типа перелома.
В период заживления большинство переломов фиксируют при помощи шин, перевязей или гипсовых повязок. Без иммобилизации отломки костей могут сдвигаться, заживление проходит медленнее, а сращения костей может не произойти. Если обломки кости разошлись или сместились, обычно необходимо выполнить их сопоставление (вправление) перед иммобилизацией.
Гипсовые повязки обычно используют при травмах, которые требуют иммобилизации в течение нескольких недель.
Изображение любезно предоставлено д-ром Даниэллой Кампань (Danielle Campagne).
Для наложения гипсовой повязки врачи оборачивают травмированную часть тканью, затем наносят слой мягкого хлопкового материала, чтобы защитить кожу от давления и трения. После такой подкладки врачи оборачивают ее хлопковыми повязками, наполненными влажным гипсом либо полосками из стекловолокна, которые затвердевают при высыхании. Гипс часто используют для иммобилизации переломов костей со смещением, поскольку он приобретает форму конечности и не трется о тело. Полоски из стекловолокна обладают большей прочностью, легкостью и долговечностью. Приблизительно через неделю отек разрешается. Затем иногда гипсовую повязку можно заменить повязкой из стекловолокна, чтобы она плотнее прилегала к конечности.
Лицам, которым требуется носить гипсовую повязку, дают особые инструкции по уходу за ней. При отсутствии тщательного ухода за гипсовой повязкой могут появиться проблемы. Например, если гипсовая повязка намокнет, защитная подкладка под гипсом может увлажниться, а затем высохнуть не полностью. В результате кожа размягчается, травмируется, могут образовываться язвы. Также если гипс намокнет, он может развалиться, таким образом, больше не защищая и не фиксируя травмированный участок.
Пострадавшего инструктируют держать гипсовую повязку приподнятой максимально, насколько это возможно, на уровне либо выше уровня сердца, особенно в течение первых 24–48 часов. Им также необходимо регулярно сгибать и вытягивать пальцы на руках либо шевелить пальцами на ногах. Такие стратегии способствуют оттоку крови от поврежденной конечности, таким образом, предотвращая отек.
Если гипсовая повязка вызывает постоянную или ухудшающуюся боль, сидит слишком плотно, вызывает онемение или слабость, пострадавшему следует обратиться к врачу или немедленно обратиться в отделение неотложной помощи. Возможно, это симптомы развития пролежней или синдрома сдавления. В таких случаях врачи могут снять гипсовую повязку и наложить другую.
Для фиксации некоторых видов переломов, особенно, если необходима иммобилизация в течение всего лишь нескольких дней, можно использовать шину. Шины позволяют применять лед.
Шина представляет собой длинную и узкую гипсовую, стеклопластиковую или алюминиевую полосу, которая крепится к поврежденной конечности эластичным бинтом или лентой. Поскольку полоса не окружает конечность полностью, остается пространство для расширения в случае отечности поврежденной области. Таким образом, шина не повышает риск развития синдрома сдавления. Некоторые травмы, обычно требующие использования гипсовой повязки, сначала фиксируют при помощи шины до разрешения отека.
При переломах пальцев обычно используют алюминиевые шины с поролоновыми прокладками.
Перевязь обеспечивает достаточную поддержку и комфорт при многих видах переломов плеча и локтевого сустава. Тяжесть руки в перевязи обеспечивает сопоставление при большинстве переломов плеча. Перевязь может быть полезна в случаях, когда полная иммобилизация приводит к нежелательным эффектам. Например, если плечо полностью фиксировано, ткани вокруг сустава могут становиться тугоподвижными, иногда в течение нескольких дней, препятствуя движению плеча (так называемый синдром «замороженного плеча»). Перевязь ограничивает движение плеча и локтя, но позволяет двигаться кисти.
Бандаж, представляющий собой кусок ткани или ремень, может быть использован вместе с перевязью, чтобы предотвратить выворачивание руки, особенно, ночью. Бандаж оборачивают вокруг спины и травмированной части.
Постельный режим, который обычно требуется при переломах (таких как некоторые переломы позвоночника или костей малого таза), может вызвать проблемы, включая образование тромбов и ухудшение общей физической формы (ухудшение физического состояния). Поэтому постельный режим обычно не рекомендуется.
Знаете ли Вы, что...
|
Уход за гипсовой повязкой
|
Распространенные способы иммобилизации сустава
Хирургическое вмешательство
Иногда необходимо выполнить репозицию костных отломков и вправление хирургическим способом, как например, в следующих случаях:
Открытые переломы: Поскольку целостность кожи нарушена, в организм могут попасть бактерии и инородные вещества. Врач должен тщательно обработать участок вокруг перелома, чтобы удалить все следы инородных веществ. Это снижает риск инфекции.
Переломы со смещением, которые не удается сопоставить либо удержать в требуемом положении закрытым способом. Если костный отломок смещен, либо между отломками находится сухожилие, у врача может не получиться сопоставить костные отломки путем внешних манипуляций (закрытая репозиция). Либо, если сопоставление отломков может быть выполнено закрытым способом, но мышцы оттягивают костные фрагменты и не позволяют оставаться им на месте.
Внутрисуставные переломы: Такие переломы распространяются на сустав, в том числе на хрящ на концах костей, образующих сустав. Чтобы предотвратить развитие артрита у пострадавшего впоследствии, врачи должны практически идеально сопоставить внутрисуставные отломки, покрытые хрящевой тканью. Сопоставление может быть более точным, если проводится хирургическим путем.
Патологические переломы костей, поврежденных опухолью: В ослабленных опухолью костях может не произойти нормального заживления после перелома. Для предотвращения смещения фрагментов костей может потребоваться хирургическое вмешательство. Кроме того, стабилизация сустава хирургическим путем уменьшает боль и позволяет пострадавшему начать пользоваться суставом гораздо быстрее.
Переломы, определенно требующие хирургического вмешательства: Известно, что определенные виды переломов (например, перелом шейки бедра) быстрее заживают и характеризуются лучшим исходом при восстановлении хирургическим путем.
Переломы, которые в противном случае требуют продолжительного периода иммобилизации либо постельного режима. Хирургическое вмешательство сокращает время, которое пациенты вынуждены провести в постели. Например, хирургическое вмешательство позволяет людям с переломом шейки бедра встать с постели и начать ходить вскоре после операции, часто даже в первый день после операции (с помощью вспомогательного приспособления для ходьбы).
Осложненные переломы: Хирургическое вмешательство может потребоваться для лечения определенных видов травм, которые возникают при переломе, таких как повреждение артерии либо тяжелые повреждения нервов.
При открытой репозиции с внутрикостной фиксацией (ОРВФ), операцию проводят для восстановления первоначальной формы кости и сопоставления отломков. Рентгенологическое исследование используют для того, чтобы помочь хирургу правильно сопоставить отломки. После разреза и получения доступа к перелому хирург использует специальные инструменты для сопоставления фрагментов кости. Затем фрагменты надежно фиксируют при помощи металлических спиц, штифтов, винтов, стержней, пластин и фиксирующих ободков. Например, металлическим пластинам можно придать необходимую форму и присоединить их к внешней стороне кости при помощи винтов. С одной стороны кости во внутреннюю часть (костный мозг) можно вставить металлические штифты. Эти жесткие устройства изготавливают из нержавеющей стали, высокопрочных легированных сплавов или титана. Устройства, которые изготавливают в течение последних 15–20 лет, не вступают во взаимодействие с сильными магнитами, используемыми в магнитно-резонансной томографии (МРТ). Большинство из них не приводит к срабатыванию сигнализации в аэропортах. Некоторые из этих устройств навсегда остаются в месте имплантации, а некоторые извлекают после заживления перелома.
Если перелом приводит к серьезному повреждению верхнего конца бедра (бедренной кости), являющегося частью тазобедренного сустава, или верхнего конца плеча (плечевой кости), являющегося частью плечевого сустава, пострадавшему может потребоваться протезирование сустава (артропластика).
При костной трансплантации врачи используют костную ткань, взятую из другой части тела (например, малый таз). Такую процедуру можно проводить немедленно, если расстояние между отломками кости слишком велико. Ее можно проводить позднее, если процесс выздоровления замедляется (замедленное сращение) либо прекращается (несращение).
Реабилитация и прогноз при переломах
Большинство травм хорошо заживает и не вызывает больших проблем. Однако некоторые травмы полностью не заживают даже при надлежащей диагностике и лечении.
Длительность периода, необходимого для заживления перелома, варьируется от нескольких недель до нескольких месяцев в зависимости от:
типа перелома;
места расположения перелома;
возраста пациента;
наличия заболеваний, которые могут отсрочить заживление.
Например, травмы у детей заживают гораздо быстрее, чем у взрослых, а определенные заболевания (включая заболевания, вызывающие проблемы с кровообращением, такие как сахарный диабет и болезнь периферических сосудов) замедляют заживление.
Пострадавшие, как правило, ощущают некоторый дискомфорт во время физической активности, даже если перелом зажил достаточно, чтобы обеспечить полную нагрузку на травмированную часть. Например, спустя приблизительно 2 месяца сломанное запястье может достаточно окрепнуть для использования. Однако кость все еще перестраивается (подвергается ремоделированию). Таким образом, сильный захват может причинять боль еще около года. Некоторые люди также отмечают повышение болезненности и скованности травмированной части при холодной погоде.
Иммобилизация приводит к скованности суставов, а мышцы ослабляются и уменьшаются в объеме, поскольку не используются. Если конечность фиксирована гипсовой повязкой, поврежденный сустав с каждой неделей становится все более тугоподвижным, и в итоге пациент может утратить способность полностью разгибать и сгибать конечность. Такие проблемы могут развиваться быстро и оставаться насовсем, как правило, у людей более старшего возраста. После ношения длинной гипсовой повязки на ноге (от верхней части голени до пальцев) в течение нескольких недель мышцы уменьшаются настолько, что человек может поместить ладонь между бедром и гипсовой повязкой, которая раньше плотно прилегала. При снятии гипсовой повязки мышцы слабеют и выглядят заметно меньше по объему.
Чтобы предотвратить либо минимизировать скованность и помочь пострадавшему сохранить мышечную силу, врач может порекомендовать хирургическое вмешательство (открытая репозиция с внутренней фиксацией [ОРВФ]), поскольку после этого человек может относительно быстро начать двигать травмированной частью. Также врач может порекомендовать ежедневные упражнения, включая упражнения на диапазон движений и силовые упражнения. Во время заживления перелома пострадавший может выполнять упражнения с вовлечением остальных частей тела.
После достаточного заживления перелома гипсовую повязку можно снять, а пациент может начать выполнение физических упражнений для травмированной конечности. При выполнении физических упражнений необходимо обращать внимание на ощущения в травмированной конечности и воздерживаться от слишком сильных нагрузок. Если мышцы слишком слабы для выполнения физических упражнений, либо если такие упражнения могут привести к расхождению костных обломков, специалист по лечебной физкультуре сам двигает конечностью пациента (это называется пассивным физическим упражнением — см. иллюстрацию Увеличение диапазона движений плеча). Однако в конце концов для восстановления полной силы травмированной конечности пострадавший должен сам двигать своими мышцами (так называемое активное физическое упражнение).
Взгляд на старение: Травмы мышц, костей и других тканей
У людей старше 65 лет перелом более вероятен по следующим причинам:
У лиц пожилого возраста часто возникают переломы длинных костей конечностей, таких как кости предплечья, плеча, голени и бедра. Также у лиц пожилого возраста часто происходят переломы таза, позвоночника (позвонков) и запястья. У лиц пожилого возраста чаще возникают осложнения в процессе выздоровления, который происходит медленнее, чем у более молодых людей, поскольку
У пожилых людей даже незначительные переломы могут существенно препятствовать привычной повседневной деятельности — принимать пищу, одеваться, мыться и даже ходить, особенно если они пользовались ходунками до травмы. Иммобилизация: Иммобилизация представляет собой особенную проблему у пожилых людей. У пожилых людей более высока вероятность того, что иммобилизация вызовет:
Пролежни развиваются, когда в определенном участке отсутствует либо существенно нарушено кровоснабжение. У пожилых кровоснабжение в конечностях уже может быть снижено. Когда на травмированную конечность накладывают гипс, кровоток замедляется еще больше, и могут образовываться пролежни. При необходимости постельного режима на участке кожи, соприкасающемся с кроватью, могут образовываться пролежни. Необходимо тщательно осматривать данные участки на наличие любых признаков повреждения кожи. Поскольку вероятность проблем у лиц пожилого возраста при иммобилизации повышена, лечение переломов в этой возрастной группе направлено скорее на помощь в достижении скорейшего возврата к повседневной активности, чем на идеальное выравнивание переломанной кости. Чтобы уменьшить время иммобилизации и помочь пострадавшему поскорее вернуться к повседневной активности, врачи все чаще прибегают к хирургическому вмешательству для восстановления либо протезирования кости при переломе шейки бедра. Пациенту рекомендуют двигаться и ходить (как правило, с помощью ходунков) уже в первый день после операции. Также начинают физиотерапию (например, после перелома шейки бедра). В отсутствие хирургического вмешательства пострадавший с переломом шейки бедра будет прикован к постели в течение нескольких месяцев, прежде чем кости смогут выдержать вес тела. |
