Ожоги — это поражения тканей под воздействием тепловой энергии, электричества, радиации или химических веществ.
Ожоги вызывают различной тяжести боль, волдыри, отеки и утрату кожного покрова.
Небольшие поверхностные ожоги достаточно держать в чистоте и смазывать мазью с антибиотиком.
Глубокие обширные ожоги могут привести к серьезным осложнениям, например, к шоку и развитию опасной инфекции.
При глубоких или обширных ожогах могут потребоваться внутривенные вливания, хирургическое вмешательство и реабилитация, часто в ожоговом центре.
(См. также Ожоги глаза).
Обычно причиной ожогов бывает тепловая энергия (термические ожоги), например, воздействие огня, пара, вара или кипятка. Химические ожоги похожи на термические, а ожоги, вызванные радиацией, солнечным излучением и электричеством, существенно отличаются. Сопутствующие ожогу события, например дорожно-транспортное происшествие, прыжок из горящего здания или поражение обломками, могут привести к другим травмам. Кроме того, люди, которые получили ожоги в результате воздействия огня, часто вдыхают дым от огня (вдыхание дыма). Люди могут задохнуться от дыма, но также дым содержит различные химические вещества, выделяемые горящим веществом. Некоторые из этих химических веществ, например, угарный газ и цианид, могут быть токсичными.
Термические и химические ожоги обычно происходят при контакте участка поверхности тела (чаще всего кожи) с источником тепловой энергии или с химическим веществом. Поэтому кожа обычно повреждается больше всего. Однако сильные поверхностные ожоги могут достигать более глубоких тканей организма и затрагивать жир, мышцы или кости.
При ожоговом повреждении тканей они наполняются жидкостью из кровеносных сосудов и отекают. Кроме того, поврежденная кожа и другие поверхности тела легко инфицируются, потому что они больше не служат барьером от проникновения микроорганизмов.
Каждый год более 400 000 человек в США посещают отделение неотложной помощи для лечения ожогов, и около 4000 человек умирают от тяжелых ожогов. Наиболее уязвимы пожилые люди и дети. Ожоги у детей и пожилых людей могут также свидетельствовать о жестоком обращении с ними (см. Игнорирование потребностей детей и насилие над детьми и Жестокое обращение с пожилыми людьми).
Классификация ожогов
Врачи делят ожоги на группы в соответствии с четкой, повсеместно принятой терминологией. Классификация осуществляется в зависимости от глубины ожога и степени повреждения тканей.
Ожоги по глубине поражения
Глубина травмы от ожога описывается как поверхностная, частичной толщины или полной толщины.
Поверхностные ожоги самые неглубокие (также называются ожогами первой степени). Они затрагивают только верхний слой кожи (эпидермис).
Ожоги частичной толщины (также называемые ожогами второй степени) повреждают средний слой кожи (дерму). Ожоги частичной толщины иногда дополнительно подразделяют на неглубокие (затрагивающие более поверхностные слои дермы) или глубокие (затрагивающие как поверхностные, так и глубокие слои дермы).
Ожоги полной толщины (также называемые ожогами третьей степени) повреждают все три слоя кожи (эпидермис, дерму и жировой слой). Обычно при этом также разрушаются потовые железы, волосяные фолликулы и нервные окончания.
Ожоги по площади
Чтобы выяснить площадь ожога, определяют процент поверхности тела, занимаемый ожогами частичной толщины или полной толщины. Площадь ожогов у взрослых определяют по правилу девяток. Согласно этому методу почти все тело делится на участки площадью 9 % или дважды по 9 % (18 %). При определении площади ожогов у детей пользуются схемами, которые вносят поправки к этим процентам в зависимости от возраста ребенка (таблицы Ланда-Броудера). Поправки необходимы ввиду различной скорости роста частей тела. |
Ожоги по тяжести
© Springer Science+Business Media
Фотография предоставлена д-ром Стивеном Вулфом.
Фотография предоставлена д-ром Стивеном Вулфом.
Ожоги делятся на легкие, средней тяжести и тяжелые. Это деление может не соответствовать обычному пониманию этих терминов. Например, ожог может классифицироваться как легкий несмотря на то, что пострадавший испытывает сильную боль и не может заниматься обычными делами. Степень тяжести устанавливается, исходя из прогноза заживления и вероятности возникновения осложнений. При определении степени тяжести ожога учитывают его глубину и процент поверхности тела, занимаемый ожогами частичной толщины и полной толщины. Процент поверхности тела, который составляют различные его части, определяют по специальным схемам. Например, у взрослого человека рука составляет примерно 9 % поверхности тела. Для детей используют отдельные схемы, так как у них пропорции тела другие.
Легкие ожоги: все поверхностные ожоги, а также ожоги частичной толщины, занимающие менее 10 % поверхности тела, обычно считаются легкими.
Ожоги средней тяжести и тяжелые: ожоги кистей рук, стоп, лица или половых органов, ожоги частичной толщины, занимающие более 10 % поверхности тела, и все ожоги полной толщины, занимающие более 1 % тела, считаются ожогами средней тяжести или, чаще всего, тяжелыми.
Симптомы ожогов
Симптомы ожоговой раны зависят от глубины ожога.
Поверхностные ожоги — красные, опухшие и болезненные. Обожженный участок белеет (бледнеет) при легком нажатии, но волдыри не образуются.
Ожоги частичной толщины — розовые или красные, опухшие и чрезвычайно болезненные. В течение 24 часов (чаще всего вскоре после ожога) появляются волдыри, из которых может сочиться прозрачная жидкость. Обожженный участок может бледнеть при нажатии.
Ожоги полной толщины обычно не вызывают болевых ощущений, поскольку нервы, ощущающие боль, были разрушены. Кожа обугливается и может выглядеть побелевшей, почерневшей или ярко-красной. Обожженный участок не бледнеет при нажатии, а волоски легко и безболезненно выдергиваются с корнем.
Внешний вид и симптомы глубоких ожогов могут ухудшаться в течение нескольких часов или даже дней после ожога.
Знаете ли Вы, что...
|
Осложнения вследствие ожогов
Легкие ожоги, как правило, поверхностны и не вызывают осложнений. Однако глубокие ожоги частичной толщины и ожоги полной толщины отекают и заживают дольше. К тому же глубокие ожоги могут вызвать образование рубцовой ткани. По мере заживления рубцовая ткань сжимается (стягивается). Если рубцевание затрагивает конечность или палец, то стягивание тканей может ограничить подвижность расположенных рядом суставов.
Сильные ожоги и некоторые ожоги средней тяжести могут привести к серьезным осложнениям из-за массивной потери жидкости и обширного поражения тканей. Эти осложнения могут возникнуть через несколько часов или дней. Чем глубже и обширнее ожог, тем серьезнее его последствия. У маленьких детей и пожилых людей осложнения проходят тяжелее, чем у прочих возрастных групп. Далее приведены некоторые осложнения, возникающие после ожогов средней тяжести и сильных ожогов.
У людей с многочисленными ожогами рано или поздно наступает обезвоживание организма, так как происходит отток жидкости из крови в обожженные ткани и, если ожоги достаточно обширны, во все тело.
Сильное обезвоживание приводит к шоку.
Обширные ожоги могут привести к химическому дисбалансу.
При ожогах полной толщины иногда происходит разрушение мышечной ткани (рабдомиолиз). Мышечная ткань выделяет в кровь миоглобин — один из мышечных белков. Высокая концентрация миоглобина вредна для почек.
Инфекция может привести к осложнениям ожоговых ран. В некоторых случаях инфекция разносится по всему организму через кровоток и приводит к серьезным заболеваниям или к смерти.
Ожоги полной толщины приводят к образованию плотных, запекшихся участков (ожоговые струпья). Ожоговые струпья, которые полностью окружают конечность или грудную клетку, могут становиться слишком тугими, препятствуя кровоснабжению здоровых тканей и затрудняя дыхание.
Если для предотвращения обезвоживания пострадавшему вливают много прохладной жидкости, температура его тела может снизиться до критического уровня (гипотермия), особенно если осмотр и обработка сильных ожогов проводятся в прохладном смотровом кабинете отделения неотложной помощи.
Диагностика ожогов
Оценка глубины и протяженности раны
иногда анализы крови и мочи;
Госпитализированных пациентов часто обследуют, чтобы выявить осложнения и определить глубину и площадь ожоговой раны. У пострадавших с обширными ожогами часто измеряют артериальное давление и частоту сердечных сокращений, а также берут анализы мочи, чтобы оценить степень обезвоживания или шока и установить необходимость внутривенных вливаний. Анализы крови позволяют следить за количеством электролитов и составом крови. Иногда также необходимо снять электрокардиограмму (ЭКГ) и выполнить рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Анализы крови и мочи проводятся для того, чтобы выявить наличие в них белка, образовавшегося в результате разрушения мышечной ткани (рабдомиолиз), что иногда происходит при ожогах полной толщины.
Лечение ожогов
При незначительных ожогах — охлаждение раны водой комнатной температуры в течение нескольких минут с последующим уходом за раной и перевязкой
При тяжелых ожогах — госпитализация и лечение осложнений, а также самих ожогов
Прежде чем приступить к лечению ожогов, устраняют поражающие факторы. Например, пламя должно быть потушено. С пострадавшего нужно немедленно снять одежду, особенно тлеющую (например, расплавившиеся синтетические рубашки), покрытую горячим веществом (например, варом) или пропитавшуюся химическими веществами.
Иногда для лучшего лечения ожогов требуется госпитализация. Например, обширные ожоги частичной толщины или ожоги полной толщины требуют лечения с внутривенным введением жидкостей. В больнице легче придать сильно обожженной руке или ноге такое положение, чтобы она находилась выше уровня сердца, для предотвращения отека. К тому же ожоги, мешающие выполнять необходимые повседневные функции, например, ходьбу или питание, или ожоги, которые вызывают сильную боль, часто требуют госпитализации. Ожоги полной толщины, ожоги у малолетних детей или у престарелых, а также ожоги кистей рук, стоп, лица или половых органов лучше всего лечить в ожоговых центрах. Ожоговые центры — это больницы со специализированным оборудованием и персоналом для ухода за пострадавшими от ожогов.
Поверхностные легкие ожоги
Поверхностные незначительные ожоги по возможности немедленно охлаждают водой комнатной температуры в течение нескольких минут. Химические ожоги может быть необходимо промывать в течение более длительного времени. Для профилактики инфекции ожог тщательно очищают. Глубокие загрязнения вычищают при помощи щетки после местной анестезии или обезболивающего.
Зачастую для лечения требуется только смазать ожог мазью или кремом с антибиотиком, например, сульфадиазином серебра. Мази предотвращают развитие инфекции и образуют пленку, препятствующую попаданию бактерий в рану. Затем на обожженный участок накладывают стерильную повязку, чтобы защитить его от грязи и дальнейших травм. При необходимости проводят вакцинацию от столбняка.
Лечение на дому заключается в обеспечении чистоты ожога, чтобы предотвратить развитие инфекции. Дополнительно к этому многим назначают прием анальгетиков (обезболивающие препараты), иногда — опиоидов, в течение как минимум нескольких дней. На ожог можно наложить не присыхающую к коже повязку или стерильную марлю. Присохшую марлю можно легко удалить, предварительно смочив ее водой.
Небольшие глубокие ожоги
Как и более поверхностные ожоги, небольшие глубокие ожоги обычно обрабатывают мазью с антибиотиком. Иногда вместо мази с антибиотиком используют специальную стерильную повязку, которую можно не менять от нескольких дней до недели. В состав некоторых таких повязок входит серебро, которое способствует уничтожению бактерий. Другие повязки слегка пористые — они обеспечивают возможность испарения влаги с поверхности ожога, но не пропускают бактерии. Медицинский работник удалит отмершую кожу и вскрывшиеся волдыри, а затем наложит мазь с антибиотиком или повязку. Кроме того, если глубокий ожог расположен на руке или на ноге, то для уменьшения отека и боли пораженную конечность следует несколько первых дней держать выше уровня сердца. Компрессионные повязки, такие как эластичные бандажи, также могут помочь уменьшить отек и улучшить заживление ран. Ожог может требовать госпитализации или частых осмотров в больнице или у врача, причем в первые несколько дней осмотры по возможности должны быть ежедневными.
Может понадобиться кожный трансплантат для замены незаживающей обожженной кожи. Другие кожные трансплантаты временно прикрывают и защищают кожу до полного заживления. Лоскут здоровой кожи для пересадки берут с:
неповрежденного участка тела пострадавшего (аутотрансплантат);
мертвого тела (аллотрансплантат);
тела животного (ксенотрансплантат).
Аутотрансплантаты бывают цельными или перфорированными. При изготовлении перфорированного кожного трансплантата в лоскуте кожи делают многочисленные небольшие насечки на равном расстоянии друг от друга. Эти насечки позволяют растянуть трансплантируемый лоскут кожи и закрыть участок гораздо большего размера (зачастую в несколько раз больше начальной площади лоскута). Перфорированные кожные трансплантаты используют там, где внешний вид не имеет большого значения, а также когда ожоги занимают более 20 % поверхности тела и количество донорской кожи ограничено. Перфорированные кожные трансплантаты после заживления имеют неровный сетчатый внешний вид, иногда с сильными рубцами. После удаления мертвых тканей и очищения раны хирург пришивает или прикрепляет скобами перфорированный кожный трансплантат поверх области ожога. Можно также использовать искусственную кожу. Аутотрансплантаты не удаляются.
Аллотрансплантаты и ксенотрансплантаты обеспечивают временную защиту заживающей кожи, но отторгаются через 10–21 день иммунной системой человека, и их необходимо будет удалить. После удаления аллотрансплантатов и ксенотрансплантатов, если рана представляет собой ожог полной толщины (третья степень) и слишком велика, чтобы зажить сама по себе, потребуется аутотрансплантат. Обожженная кожа может быть заменена в любое время в течение нескольких дней после ожога.
Для профилактики обездвиженности, вызванной рубцеванием вокруг суставов, а также для обеспечения нормальной жизнедеятельности пострадавшего в случае ограничения подвижности суставов необходимы физиотерапия и трудотерапия. Упражнения на растяжку начинают выполнять уже через несколько дней после ожога. Для закрепления суставов, подвижность которых сохранить не удастся, в положении, обеспечивающем минимальное стягивание, накладывают шины. Шины снимают только на время движения суставов. При использовании кожного трансплантата к физиотерапии приступают не ранее, чем через 1–3 дня после трансплантации, чтобы не потревожить заживающий трансплантат. Давящие ватно-марлевые повязки могут предотвратить образование глубоких рубцов на месте ожога.
тяжелые ожоги;
Тяжелые, опасные для жизни ожоги требуют немедленного медицинского вмешательства. Люди, испытывающие шок в результате обезвоживания, получают кислород с помощью кислородной маски.
Пациентам с обезвоживанием, шоком или ожогами, покрывающими значительную часть тела, немедленно назначают большие объемы жидкости внутривенно. Вливание жидкостей также проводят пострадавшим, у которых произошло разрушение мышечной ткани. Жидкость разжижает миоглобин в крови, предотвращая сильное поражение почек. Иногда внутривенно вливают химическое вещество (бикарбонат натрия), которое помогает растворить миоглобин и таким образом также предотвращает дальнейшее поражение почек.
Может понадобиться хирургическая процедура, чтобы вскрыть ожоговые струпья, перекрывающие кровоснабжение конечности или затрудняющие дыхание. Такая процедура называется иссечением ожогового струпа. Иссечение ожогового струпа обычно приводит к кровотечению, но из-за того, что ожог, вызвавший возникновение струпа, разрушил нервные окончания кожи, болевых ощущений при этом почти не возникает.
Чрезвычайно важен уход за кожей. Обожженный участок необходимо содержать в чистоте, поскольку поврежденная кожа легко инфицируется. Для этого ожоги можно время от времени осторожно промывать проточной водой. Очищение ран и перевязку проводят через различные интервалы времени (обычно раз в день или реже) в зависимости от типа повязки. Как и при небольших глубоких ожогах, ожоги, которые не заживают сами, закрывают пересадкой кожи.
Для выздоровления важен правильное питание с достаточным количеством калорий, белка и питательных веществ. Пострадавшим, которые не в состоянии потреблять достаточно калорий с пищей, можно давать жидкие питательные добавки в виде питья или через зонд, который вводится в желудок через нос (назогастральный зонд). Реже питательные вещества вводятся внутривенно. Обычно пострадавшим также дают витаминные и минеральные добавки.
Необходимо проведение физиотерапии и трудотерапии.
Проводится лечение депрессии. Поскольку сильные ожоги долго заживают и могут привести к обезображиванию, пострадавшие могут впасть в депрессию. Депрессию часто можно облегчить с помощью лекарственных препаратов и/или психотерапии.
Прогноз при ожогах
Поверхностные и некоторые ожоги частичной толщины заживают в течение нескольких дней или недель без рубцевания. Глубокие ожоги частичной толщины и небольшие ожоги полной толщины заживают в течение нескольких недель и обычно образуют рубцы. В большинстве случаев необходима трансплантация кожи. Ожоги, затронувшие более 90 % (у пожилых — более 60 %) поверхности тела, часто смертельны.
