Рак шейки матки

Если на шейке матки во время гинекологического осмотра обнаружен нарост или другая аномалия, или если Пап-тест выявил предраковые или раковые клетки, следует выполнить биопсию. Обычно для осмотра шейки матки и выбора наилучшего места взятия биопсии врачи выполняют процедуру, называемую кольпоскопией, в которой используется инструмент с бинокулярным увеличительным стеклом (кольпоскоп), который вводится во влагалище.

Проводится два разных вида анализов:

• Биопсия шейки матки: удаляется маленький кусочек шейки матки, выбранный с помощью кольпоскопа.

• Выскабливание цервикального канала: ткани соскабливают изнутри шейки матки.

Эти исследования похожи на Пап-тест. Обычно они причиняют лишь небольшую боль и вызывают незначительное кровотечение.

Если диагноз неясен, выполняется конизация шейки матки с взятием большего конусообразного участка ткани. Обычно используется тонкая проволочная петля, подключенная к электрическому току, протекающему через нее. Эта процедура носит название процедуры петлевой электрохирургической эксцизии (LEEP) шейки матки. Она требует только местной анестезии. Альтернативными методами являются использование скальпеля (криоскальпель) или лазера (высокосфокусированный пучок света). Эти процедуры проводятся в операционной и, как правило, под общей анестезией.

Петлевая электроконизация шейки матки (ПЭШМ)

Изображение

Если диагностируется рак шейки матки, то нужно определить его точный размер и местоположение (стадию). Определение стадии начинается с осмотра органов малого таза и рентгена грудной клетки. Чтобы определить, распространился ли рак в близлежащие ткани или в отдаленные части тела, обычно выполняется исследование методом компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или сочетание КТ и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Если эти процедуры недоступны, врачи могут выполнить другие процедуры визуализации для проверки конкретных органов, такие как цистоскопия (мочевой пузырь), ректороманоскопия (толстая кишка) или внутривенная урография (мочевыводящие пути).

Врачи обычно также проверяют, есть ли распространение опухоли на лимфатические узлы. Зная, распространился ли рак на лимфатические узлы и сколько лимфатических узлов задействовано, врачи прогнозируют исход у пациента и планируют лечение.

Рак шейки матки стадируется от стадии I (ранняя) до стадии IV (поздняя). Деление на стадии основано на том, как далеко распространился рак:

• I стадия: рак ограничен шейкой матки.

• II стадия: рак распространился за пределы матки в верхние две трети влагалища или на близлежащие ткани, но все еще находится в пределах малого таза (в котором находятся внутренние половые органы, мочевой пузырь и прямая кишка).

• III стадия: рак распространился по всему малому тазу и/или в нижнюю часть влагалища и/или заблокировал мочеточники и/или вызвал нарушение функции почки и/или распространился на лимфоузлы вблизи аорты (крупнейшая артерия в теле).

• IV стадия: рак распространился за пределы малого таза и/или на мочевой пузырь или прямую кишку либо в отдаленные органы.

Предраковые клетки шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) и рак шейки матки, который поражает только поверхность шейки (ранняя стадия I) лечатся одинаково. Врачи часто могут полностью удалить раковую опухоль, удалив часть шейки матки во время конизации. Они могут использовать процедуру петлевого электрохирургического иссечения (LEEP), лазерную процедуру или скальпель. Эти процедуры сохраняют способность женщины иметь детей.

Если женщины не заинтересованы в сохранении способности к деторождению, может быть удалена матка (гистерэктомия). Если раковая опухоль частично остается после конизации, можно провести гистерэктомию или повторную конизацию.

Если рак ранней стадии распространился глубоко в шейку матки или в кровеносные сосуды или лимфатические сосуды, выполняется модифицированная радикальная гистерэктомия и удаляются близлежащие лимфатические узлы. Модифицированная радикальная гистерэктомия включает удаление шейки матки и некоторого количества ткани рядом с ней (так называемый параметрий). Но в отличие от стандартной радикальной гистерэктомии, модифицированная радикальная гистерэктомия включает удаление только половины параметрия.

Лимфатические узлы можно проверить на предмет распространения раковых клеток с помощью процедуры, называемой картированием сигнального лимфатического узла.

Другой вариант лечения — для разрушения раковой опухоли выполняется наружная лучевая терапия, плюс в шейку матки помещают радиоактивные имплантаты (один из видов внутренней лучевой терапии под названием брахитерапия).

Применение лучевой терапии может раздражать мочевой пузырь или прямую кишку. Последующими осложнениями может быть кишечная непроходимость, а также повреждение мочевого пузыря и прямой кишки. Кроме того, может произойти остановка работы яичников и сужение влагалища.

Если рак шейки матки на ранней стадии поражает больше чем поверхность шейки, но опухоль еще сравнительно мала, лечение обычно включает:

• радикальную гистерэктомию (гистерэктомию с удалением окружающих тканей, включая верхнюю часть влагалища и связки) с оценкой лимфатических узлов.

Гистерэктомию можно выполнять, сделав большой разрез в брюшной полости (открытое хирургическое вмешательство) или с помощью тонкой трубки для визуального исследования (лапароскопа) и специализированных хирургических инструментов, введенных через небольшие разрезы непосредственно под пупком. Данные исследований говорят о том, что при проведении открытого хирургического вмешательства вероятность рецидива рака снижается, а продолжительность жизни женщины чаще увеличивается.

Если опухоль увеличилась в размере или начала распространяться в пределах малого таза, обычно проводится один из следующих видов лечения:

• лучевой терапии и химиотерапии.

Яичники обычно оставляют на месте, так как метастазирование рака шейки матки в яичники маловероятно.

Если во время хирургического вмешательства врач обнаружит, что опухоль распространилась за пределы шейки, гистерэктомия не выполняется, а рекомендуется лучевая терапия в сочетании с химиотерапией.

Когда рак шейки матки распространился далее в пределах малого таза, либо на другие органы, предпочтительным является следующее лечение:

• лучевой терапии и химиотерапии.

Врачи могут использовать позитронно-эмиссионную томографию с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ), чтобы определить, поражены ли лимфатические узлы, и, таким образом, определить, куда следует направить лучевую терапию. Внешнее облучение (направленное на область малого таза извне) используется, чтобы уменьшить размер раковой опухоли, а также для лечения рака, который мог распространиться на близлежащие лимфатические узлы. Тогда, чтобы разрушить раковую опухоль, в шейку матки помещают радиоактивные имплантаты (этот тип внутреннего облучения называется брахитерапией).

Обычно химиотерапия проводится вместе с лучевой терапией, часто для того чтобы увеличить вероятность повреждения опухоли лучевой терапией.

Основное лечение при широком распространении или рецидиве рака шейки матки

• провести химиотерапию

Однако химиотерапия уменьшает размер раковых опухолей и контролирует распространение рака примерно у половины пролеченных женщин, и этот эффект обычно носит временный характер. Добавление другого лекарственного препарата (например, моноклональных антител, используемых для лечения нескольких типов рака [иммунотерапия]) может продлить выживаемость на несколько месяцев.

Если после лучевой терапии опухоль остается в области малого таза, врачи могут рекомендовать хирургическое вмешательство по удалению некоторых или всех органов малого таза (так называемая эвисцерация органов малого таза). Эти органы включают в себя репродуктивные органы (влагалище, матка, фаллопиевы трубы и яичники), мочевой пузырь, уретру, прямую кишку и анус. То, какие органы будут удалены и будут ли удалены все органы, зависит от многих факторов, таких, как место расположения опухоли, анатомия женщины и цели хирургического вмешательства. В животе делают отверстия для постоянного отвода мочи (уростома) и стула (колостома), чтобы выводить продукты жизнедеятельности из организма и собирать их в пакеты.

Сигнальный лимфатический узел — это первый лимфатический узел, в который вероятно распространение раковых клеток. Сигнальных лимфатических узлов может быть несколько. Эти узлы называются сигнальными лимфатическими узлами, потому что они первыми сигнализируют о распространении рака.

Диссекция сигнальных лимфатических узлов включает следующее:

• Определение сигнального лимфатического узла (называется картированием)

• Его удаление

• Его исследование для определения наличия раковых клеток

Для выявления сигнального лимфоузла врач вводит синий или зеленый краситель и/или радиоактивное вещество в шейку вблизи опухоли. Эти вещества отмечают путь от шейки до первого лимфатического узла (или узлов) в малом тазу. Во время хирургического вмешательства врачи проверят ваши лимфатические узлы, которые выглядят синими или зелеными, или которые дают радиоактивный сигнал (обнаруживаемый портативным устройством). Врачи удаляют этот узел (или узлы) и отправляет их в лабораторию, чтобы проверить их на наличие рака. Если сигнальный лимфатический узел или узлы не содержат злокачественных клеток, то другие лимфатические узлы не удаляют (если они не выглядят ненормальными).

У женщин с раком шейки матки ранней стадии диссекция сигнального лимфатического узла является альтернативой удалению лимфатических узлов малого таза. На ранней стадии рак шейки матки распространяется на лимфатические узлы только у 15–20 % женщин. Диссекция сигнального лимфоузла может помочь врачам ограничить количество лимфатических узлов, которые необходимо удалить, иногда всего лишь до одного. Удаление лимфатических узлов часто вызывает проблемы, например, накопление жидкости в тканях, что может привести к стойкой отечности (лимфатический отек) и повреждению нервов.

Лечение посредством радикальной гистерэктомии, химиотерапии и/или лучевой терапии обычно приводит у женщины к невозможности забеременеть или выносить ребенка до срока. Тем не менее, если способность иметь детей для женщины важна, она должна поговорить со своим врачом и получить как можно больше информации о том, как лечение влияет на фертильность и соответствуют ли они критериям для лечения, которое не делает невозможной будущую беременность.

Для женщин с низким риском и ранней стадией рака шейки матки, которые хотят сохранить способность к деторождению, одним из вариантов лечения может стать конизация. Перед этой процедурой врачи проверяют, распространился ли рак на лимфатические узлы в малом тазу. Если рак не распространился, врачи часто могут полностью удалить раковую опухоль, удалив часть шейки матки в ходе конизации.

Если женщина с ранней стадией рака шейки матки желает сохранить способность иметь детей, иногда возможен другой метод лечения рака, который называется радикальной трахелэктомией (лечение, сохраняющее фертильность). Врачи удаляют шейку матки, ткани возле шейки матки, верхнюю часть влагалища и лимфатические узлы в области малого таза. Для удаления этих тканей, врачи могут сделать одно из следующих действий:

• Открытое хирургическое вмешательство

• Использование лапароскопа, который вводится через небольшой надрез чуть ниже пупка, затем вводятся инструменты через лапароскоп, иногда — роботизированная процедура (лапароскопическое хирургическое вмешательство).

• Удалить ткани через влагалище (хирургическое вмешательство на влагалище)

Затем матка воссоединяется с нижней частью влагалища. Таким образом, женщина по-прежнему может забеременеть. Тем не менее, роды должны быть с помощью кесарева сечения.

Для многих женщин с ранними стадиями рака трахелэктомия считается столь же эффективным лечением, как и радикальная гистерэктомия.

Если женщинам в пременопаузе проводят лучевую терапию, врачи рассматривают варианты защиты яичников, чтобы избежать преждевременной менопаузы. Перед лучевой терапией органов малого таза яичники могут быть перемещены за пределы поля облучения (офоропексия), чтобы избежать воздействия радиации.