Предоставлено Вамmsd logo
This site is not intended for use in the Russian Federation
Consumer edition active

Кашель у детей

Авторы:Deborah M. Consolini, MD, Thomas Jefferson University Hospital
Проверено/пересмотрено нояб. 2022
Просмотреть профессиональную версию
Ресурсы по теме

Кашель помогает вывести посторонние тела из дыхательных путей, предотвращая их попадание в легкие. Такими телами могут быть частицы, попавшие в организм при вдохе, или вещества из легких и/или дыхательных путей. Чаще всего при кашле из легких и дыхательных путей выделяется мокрота (смесь слизи, отходов и клеток, выводимая из легких). Но иногда с кашлем выходит кровь. Кашель, при котором выводится мокрота или кровь, считается продуктивным. Дети старшего возраста (и взрослые), как правило, откашливают мокроту, а дети младшего возраста обычно проглатывают ее. Иногда при кашле ничего не выходит. Такой кашель считается «сухим» или «непродуктивным».

Кашель является одной из наиболее распространенных причин, по которым родители приводят детей к врачу.

(См. также Кашель у взрослых.)

Причины кашля у детей

Вероятные причины кашля зависят от продолжительности: если кашель длится менее 4 недель, он считается острым, а если 4 и более недель, то хроническим.

Распространенные причины

Наиболее распространенной причиной острого кашля является:

Наиболее распространенными причинами хронического кашля являются:

Менее распространенные причины

Острый кашель также может быть вызван инородным телом (например, кусочком пищи или игрушки), вдыхаемым в легкие (аспирация), или одной из менее распространенных респираторных инфекций, среди которых пневмония, коклюш (судорожный кашель) или туберкулез.

Хронический кашель также может быть вызван вдыханием инородного тела, наследственным заболеванием, как например, кистозный фиброз или первичная цилиарная дискинезия, врожденным пороком дыхательных путей или легких, воспалительным заболеванием, поражающим дыхательные пути или легкие, или может быть связан со стрессом (также называется «кашель по привычке» или «психогенный кашель»).

Обследование при кашле у детей

Немедленный врачебный осмотр требуется не при каждом кашле. Знание симптомов, которые могут указывать на серьезные причины, поможет родителям решить, нужно ли обращаться к врачу.

Настораживающие признаки

Следующие симптомы вызывают особую озабоченность:

  • посинение губ и/или кожи (цианоз);

  • громкий свистящий шум (стридор) при вдохе;

  • Затрудненное дыхание

  • болезненный вид;

  • неконтролируемые повторяющиеся спазмы кашля с последующим свистящим вдохом (лающий кашель).

Когда обращаться к врачу

Ребенка с настораживающими признаками и ребенка, родители которого думают, что он мог вдохнуть инородное тело, следует немедленно доставить к врачу или в отделение неотложной помощи. Если у ребенка нет тревожных симптомов, но присутствует частый резкий или лающий кашель, родителям следует позвонить врачу. Следует обратиться к врачу в течение приблизительно одного дня — в зависимости от возраста ребенка, момента начала сопутствующих симптомов (например, повышенная температура) и анамнеза (в частности, истории заболеваний легких, таких как астма или кистозный фиброз). При этом здоровых детей, которые иногда кашляют и у которых наблюдаются типичные симптомы простуды (например, насморк), на осмотр к врачу вести необязательно.

Ребенка с хроническим кашлем, но без тревожных симптомов, следует показать врачу, но задержка продолжительностью от нескольких дней до одной недели, как правило, не повредит.

Что делает врач

Сначала врачи задают вопросы о симптомах и истории болезни. Затем проводят физикальное обследование. Данные истории болезни и медицинского осмотра часто позволяют предположить причину кашля, а также назначить анализы, которые необходимо провести ( see table Некоторые причины и особенности кашля у детей).

Информация о кашле помогает врачу определить его причину. Поэтому врач может спросить:

  • В какое время суток ребенок кашляет?

  • Какие факторы, например, холодный воздух, положение тела, разговор, прием пищи или жидкости, упражнения, вызывают или облегчают кашель?

  • Как звучит кашель?

  • Симптомы появились внезапно или постепенно?

  • Какие еще симптомы наблюдаются у ребенка?

  • Выделяется ли с кашлем мокрота или кровь?

Кашель по ночам может быть вызван астмой или постназальным синдромом. Кашель при засыпании и утром, когда пробуждение обычно вызывается воспалением околоносовых пазух (синуситом). Кашель среди ночи чаще свидетельствует об астме. Лающий кашель указывает на круп или в некоторых случаях на кашель, который остался после вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Кашель, неожиданно начавшийся у ребенка без проявления каких-либо других симптомов, указывает на возможное вдыхание инородного тела. Вопреки распространенному мнению желтый или зеленый цвет и консистенция мокроты не помогают отличить бактериальную инфекцию от других причин.

Если ребенку от 6 месяцев до 6 лет, родителей спрашивают о возможности проглатывания инородного тела (например, небольшой игрушки) или маленькой гладкой твердой пищи (например, арахис или виноград). Врачи также выясняют, не было ли у ребенка недавних респираторных инфекций, частых приступов пневмонии, аллергии или астмы, не имел ли ребенок контакта с больными туберкулезом или другими инфекциями, что возможно при путешествиях в определенные страны.

Проводится медицинский осмотр. Чтобы установить наличие проблем с дыханием, врач осматривает грудную клетку ребенка, прослушивает ее с помощью стетоскопа и простукивает (перкутирует) ее. Врач также проверяет наличие симптомов простуды, увеличенных лимфатических узлов и боли в животе.

Таблица
Таблица

Проведение анализов

Необходимость анализов устанавливается в зависимости от симптомов и предполагаемых причин. У детей с настораживающими признаками обычно измеряют концентрацию кислорода в крови с помощью пристегивающегося датчика (пульсоксиметрия) и проводят рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Эти анализы также проводят при хроническом кашле или ухудшении кашля. Врачи могут также проводить другие анализы в зависимости от результатов анализа истории болезни и медицинского осмотра ( see table Некоторые причины и особенности кашля у детей).

Если кашель длится 4 недели или менее и присутствуют симптомы простуды, то у детей без тревожных симптомов анализы проводятся в редких случаях. В таких случаях причиной, как правило, является вирусная инфекция. Тем не менее, анализы могут проводиться, если в школе или детском саду присутствует инфекция, например, COVID-19.

Анализы также могут не понадобиться, если причина выясняется на основании симптомов. В таких случаях врачи могут просто начать лечение предполагаемой причины. Однако если симптомы не проходят несмотря на лечение, часто проводят анализы.

Лечение кашля у детей

Лечение кашля сосредоточено на устранении причины (например, антибиотики при бактериальной пневмонии или антигистаминные препараты при аллергическом постназальном синдроме).

Для облегчения симптомов кашля родителям часто советуют использовать домашние средства, такие как вдыхание ребенком влажного воздуха (из аппарата для увлажнения воздуха или в горячем душе) и употребление большего количества жидкости. Хотя эти средства безвредны, нет достаточных научных доказательств того, что они оказывают какое-либо влияние на самочувствие ребенка. Однако детям в возрасте старше года для облегчения кашля может быть назначен мед (в чистом виде или разбавленный жидкостью).

Препараты для подавления кашля (такие как декстрометорфан и кодеин) редко рекомендуются у детей. Кашель необходим организму, чтобы очистить дыхательные пути от выделений. Кроме того, у этих препаратов могут иметься побочные эффекты, такие как спутанность сознания и седация, и существует очень мало доказательств того, что они помогают улучшить самочувствие или быстрее выздороветь. Детям обычно также не рекомендуются отхаркивающие препараты, которые разжижают слизь (облегчая ее откашливание).

Ключевые моменты

  • Как правило, причину кашля удается установить на основании результатов обследования, проведенного врачом.

  • У детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет следует принимать во внимание возможность наличия инородного тела в дыхательных путях.

  • Если у ребенка наблюдаются настораживающие признаки или кашель, длящийся более 4 недель, проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

  • Как правило, противокашлевые и отхаркивающие средства не рекомендуются; детям старше года можно давать мед.

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS

Селективный IgA дефицит

Авторы:James Fernandez, MD, PhD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University
Проверено/пересмотрено нояб. 2022
Просмотреть профессиональную версию

Селективный дефицит IgA диагностируют при уровне IgA < 7 мг/дл (< 70 мг/л < 0,4375 мкмоль/л) с нормальными уровнями IgG и IgM. Это наиболее частый первичный иммунодефицит. У многих пациентов он протекает бессимптомно, но у других развиваются рецидивирующие инфекции и аутоиммунные процессы. У некоторых пациентов со временем развивается вариабельный неклассифицируемый иммунодефицит, у других отмечается спонтанное улучшение. Диагноз ставят по результатам измерения сывороточных иммуноглобулинов. При необходимости, лечение антибиотиками (иногда профилактическое) и обычно отказ от препаратов крови, содержащих IgA.

(См. также Обзор иммунодефицитных нарушений (Overview of Immunodeficiency Disorders), а также Подходы к лечению пациентов с нарушением иммунодефицита (Approach to the Patient With an Immunodeficiency Disorder)).

Дефицит IgA включает дефекты В-клеток. Распространённость колеблется от 1/100 до 1/1000.

Схема наследования неизвестна, но наличие у члена семьи селективного дефицита IgA увеличивает риск заболевания примерно в 50 раз.

У некоторых пациентов присутствуют мутации гена TACI (трансмембранный активатор и партнёр кальциевого модулятора и лиганда циклофилина). Селективный дефицит IgA также обычно встречается у пациентов с определенными HLA-гаплотипами; часто присутствуют редкие аллели или делеции генов главного комплекса гистосовместимости (МНС) региона класса III.

Назначение таких препаратов, как фенитоин, сульфасалазин, коллоидное золото (в РФ не зарегистрировано) и пеницилламин, может привести к недостаточности IgA у некоторых пациентов.

Симптомы и признаки селективного дефицита IgA

У многих пациентов с изолированной недостаточностью IgA-типа заболевание протекает бессимптомно; у других отмечаются рецидивирующие синусно-пульмональные инфекции, диарея, аллергические состояния (такие, как астма, сопровождающаяся носовыми полипами), или аутоиммунные нарушения (такие, как целиакия или воспалительные заболевания кишечника, системная красная волчанка, хронический активный гепатит).

Анти-IgA антитела могут вырабатываться после воздействия IgA при трансфузии, внутривенного иммуноглобулина (IVIG) или других препаратов крови; в редких случаях, при повторном введении этих препаратов у пациента может развиться анафилактическая реакция.

Диагностика изолированной недостаточности IgA

  • Измерение уровней сывороточного Ig

  • Измерение выработки антител в ответ на вакцинные антигены

Диагноз изолированная недостаточность IgA подозревается у пациентов с рецидивирующими инфекциями (в том числе лямблиозом), анафилактическими реакциями на трансфузию или при наличии в семейном анамнезе вариабельного неклассифицируемого иммунодефицита (ВНИ), дефицита IgA или аутоиммунных нарушений, или также у пациентов, принимавших препараты, которые могут вызвать дефицит IgA.

У подозреваемых пациентов должны быть измерены уровни иммуноглобулинов; диагноз подтверждается уровнем IgA в сыворотке < 7 мг/дл (< 70 мг/л, 0,4375 мкмоль/л) с нормальными уровнями IgG и IgM. Титры антител IgG определяют до и после введения вакцинных антигенов; пациенты должны иметь нормальное повышение титра антител (≥ 2-кратное увеличение титра на 2–3 неделе).

Поскольку большинство пациентов с низким IgA не имеют клинически значимых проявлений, исследование членов семьи не рекомендуется. Однако пациенты, у которых в анамнезе есть реакции, связанные с переливанием крови, должны быть проверены на дефицит IgA, особенно если у кого-то из членов их семьи имеется дефицит IgA.

Прогноз при селективном дефиците ИгА (IgA)

У небольшого количества пациентов с недостаточностью IgA развивается ОВИД; у других отмечается спонтанное улучшение. Прогноз ухудшается при развитии аутоиммунных процессов.

Лечение селективного IgA-дефицита

  • Прием антибиотиков необходим как для лечения, так и для профилактики в тяжелых случаях

  • Исключение контактов с продуктами крови, содержащими IgA

Лечение аллергических проявлений. Антибиотики назначают при необходимости лечения бактериальных инфекций уха, придаточных пазух носа, легких, желудочно-кишечного и мочеполового трактов. В тяжелых случаях антибиотики назначаются профилактически.

Поскольку заместительная терапия иммуноглобулинами состоит в основном из IgG и минимального количества IgA, пациенты с дефицитом IgA не получают от нее пользы. Тем не менее, все еще существует некоторый риск сенсибилизации пациентов к IgA или возникновения анафилактической реакции у тех, у кого ранее были выработаны анти-IgA антитела. В редких случаях, если у пациентов не наблюдалась продукция антител в ответ на вакцинацию, и если профилактические антибиотики были неэффективны при профилактике инфекции, могут пробоваться и быть полезными специально разработанные иммуноглобулиновые препараты, содержащие предельно низкие уровни IgA.

Применение препаратов крови, содержащих IgA, следует избегать у пациентов с дефицитом IgA, поскольку IgA может вызывать анафилактическую реакцию, опосредованную анти-IgA-антителами. Если необходимо переливание эритроцитов, можно использовать только промытые упакованные эритроциты. При необходимости других компонентов крови, они должны быть IgA-дефицитными и клеточные компоненты должны быть вымытыми.

Пациентам с изолированной недостаточностью IgA-типа рекомендовано носить браслет идентификации, во избежание случайного введения плазмы или иммуноглобулинов, что может привести к анафилактическому шоку.

Основные положения

  • Селективный дефицит IgA является наиболее частым первичным иммунодефицитом.

  • Заболевание у пациентов может протекать бессимптомно или с развитием рецидивирующих инфекций или аутоиммунных нарушений; у некоторых пациентов со временем развивается ВНИ, но у других селективный дефицит IgA разрешается спонтанно.

  • Селективный дефицит IgA подозревается в случае, если у пациентов развиваются анафилактические реакции на трансфузию, прием лекарственных препаратов, приводящих к дефициту IgA, а также наблюдаются рецидивирующие инфекции или соответствующий семейный анамнез.

  • Подтверждение диагноза осуществляют путем измерения уровней Ig и титров антител после введения вакцины; диагностическими являются уровни IgA < 7 мг/дл (< 70 мг/л) и нормальные уровни IgG IgM и титров антител.

  • Антибиотики применяют при необходимости, а в тяжелых случаях - в профилактических целях.

  • Следует избегать применения для пациентов препаратов крови ли иммунных глобулинов, которые содержат более чем минимальное количество IgA.

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS