Недержание мочи определяется как непроизвольное мочеиспускание два или более раз в месяц после завершения приучения ребенка к горшку. Недержание может происходить
Днем (дневное недержание)
Ночью (ночное недержание, энурез или недержание мочи во сне)
И в дневное, и в ночное время (комбинированное недержание мочи)
Продолжительность приучения к горшку или возраст, в котором детей учат удерживать мочу, значительно варьируется. При этом более чем у 90 % детей дневное удержание мочи устанавливается к 5 годам. Ночное удержание может установиться в более старшем возрасте.
Ночным недержанием мочи страдают около 30 % детей в возрасте 4 лет, 10 % в возрасте 7 лет, 3 % в возрасте 12 лет и 1 % в возрасте 18 лет. Около 0,5 % взрослых продолжают страдать ночным недержанием. При диагностике недержания мочи врачи принимают во внимание эти временные рамки. Поскольку длительность приучения к горшку варьирует, как правило, не считается, что у маленьких детей наблюдается дневное недержание мочи в возрасте до 5 или 6 лет или ночное недержание мочи в возрасте до 7 лет.
Дневное недержание мочи чаще встречается среди девочек. Ночное недержание чаще встречается среди мальчиков и среди детей, в семье которых есть история этого расстройства. Как дневное, так и ночное недержание — симптомы, а не диагнозы, поэтому врачи ищут первопричину.
По мере взросления тип мочеиспускания у человека меняется и из детского превращается в зрелый. У младенцев сокращения мочевого пузыря возникают рефлекторно, и моча не останавливается за счет сокращения сфинктера мочевого пузыря (мышцы вокруг трубки, которая отводит мочу из мочевого пузыря). У взрослых сокращения мочевого пузыря подавляются сигналами из головного мозга.
Причины недержания мочи у детей
Характер недержания помогает врачу определить вероятную причину. Если у ребенка никогда не наблюдалось непрерывного периода дневного удержания мочи, то врач рассматривает возможность врожденного порока, анатомической аномалии или определенного поведения, которое может привести к недержанию.
Существует несколько редких, но серьезных нарушений, влияющих на нормальную анатомию или функцию мочевого пузыря, которые могут привести к недержанию. Например, такой дефект спинного мозга, как расщелина позвоночника может вызвать нарушение неврологической функции мочевого пузыря и привести к недержанию. У некоторых детей врожденный порок не позволяет мочевому пузырю или уретре полноценно развиться, что ведет к почти постоянному выведению мочи (полное недержание). В результате другого врожденного порока каналы, соединяющие почки с мочевым пузырем (мочеточники), присоединены к мочевому пузырю в ненормальном месте или даже совсем к нему не присоединены (вместо этого они могут быть присоединены, например, к влагалищу, мочеиспускательному каналу или поверхности тела), что вызывает недержание (см. Неправильное расположение мочеточников). У некоторых детей может быть гиперактивный мочевой пузырь, который слишком легко сжимается, вызывая недержание, а у других могут возникать трудности с опорожнением мочевого пузыря.
Определенные способы поведения могут привести к дневному недержанию, особенно у девочек. К ним относятся редкое мочеиспускание и мочеиспускание в неправильном положении (с слишком близко сомкнутыми ногами). В таком положении во время мочеиспускания моча может накапливаться во влагалище, а затем проливаться после того, как девочка встала. У некоторых девочек происходят спазмы мочевого пузыря при смехе, что приводит к «недержанию при смехе».
Если у ребенка в течение длительного времени не наблюдалось недержания, и его можно считать новым симптомом, врач принимает во внимание условия, которые могут вызвать недержание. К таковым относятся запор, инфекции, диета, эмоциональный стресс и сексуальное насилие. Недержание мочи у ребенка может быть вызвано появлением некоторых заболеваний.
Запор, который определяется как затрудненный, твердый или нечастый стул, является наиболее распространенной причиной внезапных изменений способности удерживать мочу у детей.
Вызывающие раздражение мочевого пузыря бактериальные инфекции мочевыводящих путей (ИМП) и вирусные инфекции (бактериальный или вирусный цистит) — распространенные инфекционные причины.
Для предотвращения подтекания мочи многие дети, страдающие недержанием, привыкают скрещивать ноги или использовать другие позиции (искусственное удержание), например, приседают (иногда зажимая между ног ладонь или пятку). Искусственное удержание может увеличить вероятность развития инфекции мочевыводящих путей.
У подростков, вступающих в половые контакты, трудности с мочеиспусканием могут быть вызваны определенными инфекциями, передающимися половым путем.
Некоторые продукты питания, например, кофеин и кислые соки (апельсиновый или томатный), могут раздражать мочевой пузырь и вызывать протекание мочи.
Психологический стресс, например, развод или разъезд родителей, переезд или потеря члена семьи могут вызывать у ребенка недержание мочи (обычно временное).
Недержание мочи может развиться у детей, подвергшихся сексуальному насилию.
У детей с сахарным диабетом, дефицитом аргинин-вазопрессина (центральным несахарным диабетом) или нефрогенным несахарным диабетом недержание может развиться, потому что при этих расстройствах в организме производится слишком много мочи.
Распространенные причины недержания мочи
Причины недержания мочи могут зависеть от того, происходит ли недержание в дневное время или в основном ночью.
Ночное недержание (энурез или недержание мочи во сне) в большинстве случаев не связано с заболеванием, а является результатом сочетания факторов, включая:
Задержка развития
незавершенное приучение к горшку;
мочевой пузырь, начинающий сокращаться, полностью не заполнившись;
потребление слишком большого количества жидкости перед сном;
проблемы с пробуждением (например, привычка спать очень глубоко);
семейный анамнез (если у одного из родителей было ночное недержание, существует 30 % вероятность того, что оно будет и у потомства, но риск повышается до 70 %, если недержание было у обоих родителей).
Около 30 % случаев вызваны основным заболеванием. К факторам, способствующим появлению недержания, относятся некоторые из заболеваний, вызывающих дневное недержание, наряду с расстройствами, увеличивающими количество мочи. К таким заболеваниям относятся сахарный диабет, дефицит аргинин-вазопрессина (центральный несахарный диабет), нефрогенный несахарный диабет и серповидноклеточная анемия (а иногда и носительство признака серповидно-клеточности).
К распространенным причинам дневного недержания относятся:
раздражение мочевого пузыря из-за инфекции мочевых путей или из-за давления на него (например, при заполнении прямой кишки из-за запора);
гиперактивный мочевой пузырь;
уретровагинальный рефлюкс (вагинальное мочеиспускание), который может возникать у девочек в результате мочеиспускания в неправильном положении или из-за дополнительных складок кожи, при котором моча может скапливаться во влагалище, а затем просачиваться наружу, когда девочка встает;
анатомические аномалии (часто вызванные врожденными пороками, например, нетипичное расположение мочеточника у девочек или врожденная непроходимость мочевыводящих путей);
слабость сфинктера мочевого пузыря, контролирующего поток мочи из мочевого пузыря (например, из-за аномалии спинного мозга);
Полностью не опорожняющийся мочевой пузырь (нейрогенный мочевой пузырь) из-за порока развития спинного мозга или нервной системы.
При обоих типах недержания риск недержания могут повышать стресс, синдром дефицита внимания с гиперактивностью или инфекция мочевыводящих путей.
Обследование при недержании мочи у детей
Врачи сначала пытаются определить, является ли недержание просто этапом развития или же оно связано с заболеванием.
Настораживающие признаки
Определенные признаки и характеристики у детей с недержанием мочи могут вызвать беспокойство. Они включают:
Признаки сексуального насилия или подозрение на него
Чрезмерная жажда, чрезмерное количество мочи и/или потеря веса
Дневное недержание у детей в возрасте 6 лет и старше
Признаки повреждения нервов, особенно в ногах
Признаки аномалий позвоночника
Недавно развившееся недержание у детей, которые были сухими в течение более 1 года
Признаки повреждения нервов ног включают слабость в одной или обеих ногах, затрудненные движения ими, и жалобы на «странные ощущения» в ногах.
Признаками патологии позвоночника являются глубокая впадина или ямка, или необычный волосистый участок посередине поясницы.
Когда обращаться к врачу
Детей в возрасте 6 лет и старше с любыми настораживающими признаками, кроме дневного недержания мочи, необходимо немедленно показать к врачу с опытом лечения детей. Детей старше шести лет с дневным недержанием тоже следует показать врачу, но задержка около недели не принесет вреда.
Что делает врач
Сначала врачи задают вопросы о симптомах и истории болезни. Затем проводят физикальное обследование. Данные истории болезни и физикального обследования часто позволяют предположить причину недержания, а также анализы, которые необходимо провести (см. таблицу Некоторые причины и особенности ночного недержания у младенцев и детей и таблицу Некоторые причины и особенности дневного недержания у младенцев и детей).
Изучая историю болезни, врачи спрашивают о том, когда появились симптомы, об их сроках и непрерывности (то есть имеет ли место постоянное подтекание или с перерывами). Полезные данные можно получить, если родители записывают в журнал время, частоту и количество мочи (дневник мочеиспускания), а также частоту, объем и консистенцию стула (дневник дефекаций). Обсуждается поза при мочеиспускании и сила струи мочи.
К некоторым симптомам, указывающим на возможную причину, относятся следующие:
снижение частоты дефекаций и/или твердый либо необычно объемный стул (запор);
повышение температуры тела, боль в животе, боль при мочеиспускании и неотложная потребность помочиться (инфекции мочевыводящих путей);
зуд вокруг анального отверстия, прямой кишки или влагалища (энтеробиоз);
частое мочеиспускание и выделение большого объема мочи (дефицит аргинин-вазопрессина [центральный несахарный диабет], нефрогенный несахарный диабет или сахарный диабет);
храп или прерывистое дыхание во время сна и чрезмерная сонливость в течение дня (синдром апноэ во сне).
Врачи также спрашивают об истории родовых травм и врожденных пороков (например, расщелина позвоночника), нервных расстройств, заболеваний почек и инфекций мочевыводящих путей.
Врачи проверяют ребенка на возможность сексуального насилия, которое, хотя и является редкой причиной, нельзя упускать из виду в связи с серьезностью.
При наличии семейной истории ночного недержания или других урологических расстройств о них следует рассказать врачам. Врачи также задают вопросы о возможных стрессовых факторах, имевших место незадолго до начала симптомов, в том числе трудностях в школе, с друзьями или дома (включая вопросы о супружеских проблемах родителей). Хотя недержание не является психологическим расстройством, в период психологического стресса на некоторое время может появиться недержание.
Врачи спрашивают, чувствуют ли дети слабость в ногах, когда они бегают или стоят.
Затем проводят физикальное обследование. Медицинский осмотр начинается следующим образом:
Проверка основных показателей жизнедеятельности на предмет повышенной температуры (может указывать на инфекцию мочевыводящих путей), потери веса и чрезмерной жажды (может указывать на диабет) и артериальной гипертензии (может указывать на заболевание почек)
Обследование головы и шеи на предмет увеличенных миндалин, дыхания через рот или замедленного роста (может указывать на синдром апноэ во сне)
Обследование живота на предмет уплотнений, указывающих на запор или полный мочевой пузырь
Обследование половых органов у девочек на предмет спаек (места, где стенки влагалища слипаются друг с другом), шрамов или признаков, предполагающих сексуальное насилие
Обследование половых органов у мальчиков на предмет раздражения или ранок на пенисе или вокруг анального отверстия либо прямой кишки
Обследование позвоночника на предмет дефектов (например, пучок волос или ямочка на основании позвоночника)
Неврологическое обследование, позволяющее оценить силу ног, чувствительность, глубокие сухожильные и другие рефлексы (например, путем легкого прикосновения к анусу, чтобы определить, сужается ли он [анальный рефлекс], а у мальчиков путем поглаживания внутренней части бедра, чтобы определить, втягиваются ли яички [кремастерный рефлекс])
Во время медицинского осмотра может быть проведено ректальное исследование для обнаружения запора или понижения ректального тонуса
Некоторые причины и особенности ночного недержания у детей
Причина | Распространенные признаки* | Обследования |
|---|---|---|
Нечастые, твердой консистенции, в виде овечьего кала или очень объемные дефекации Преходящий дискомфорт в животе У детей, рацион которых способствует возникновению запора (например, чрезмерное употребление молока и молочных продуктов при недостатке фруктов и овощей) | Обычно только обследование врачом В некоторых случаях рентгенография брюшной полости Запись времени, частоты и объема стула в журнале (дневник стула) | |
Задержка развития | Отсутствие дневного недержания Чаще у мальчиков и крепко спящих детей Возможно члены семьи, страдавшие ночным недержанием | Только обследование врачом |
Повышенный диурез, у которого может быть много причин, например:
| Зависит от расстройства | При сахарном диабете анализ мочи на глюкозу (сахар) и кетоны и/или анализ крови При несахарном диабете или серповидноклеточной анемии анализы крови |
Иногда у детей, которые храпят и у которых во время сна на 15 секунд или дольше прерывается дыхание с последующим громким фырканьем Чрезмерная дневная сонливость Увеличенные миндалины, аденоиды или и то, и другое | Обследование для оценки нарушений сна | |
Пороки развития позвоночника (например, расщелина позвоночника), затрудняющие опорожнение мочевого пузыря (задержка мочеиспускания) | Очевидные дефекты позвоночника, ямочка или пучок волос в нижней части спины, слабость или снижение чувствительности в ногах и ступнях | Рентгенологическое исследование нижней части спины В некоторых случаях МРТ позвоночника |
Стресс‡ | Проблемы в школе, социальная изоляция или проблемы, стресс в семье (в частности, развод или разъезд родителей) | Только обследование врачом Запись времени, частоты и объема мочи в журнале (дневник мочеиспускания) |
Боль при мочеиспускании, кровь в моче, необходимость часто мочиться, ощущение необходимости срочно помочиться лихорадка боль в животе; | анализ мочи и посев мочи; Если результаты посева мочи и анализа мочи являются положительными, особенно если подозревается инфекция почек, возможно проведение ультразвукового исследования и цистоуретрографии при мочеиспускании (рентгенологическое исследование, проводимое до, во время и после мочеиспускания) | |
* К признакам относятся симптомы и результаты проведенного врачом обследования. Указанные признаки являются типичными, но присутствуют не всегда. | ||
† Как правило, диабет не вызывает недержания, пока уровень сахара (глюкозы) в крови не становится достаточно высоким, чтобы глюкоза попадала в мочу. | ||
‡ Стресс является причиной в первую очередь тогда, когда недержание появляется внезапно. | ||
МРТ — магнитно-резонансная томография. | ||
Некоторые причины и особенности дневного недержания у детей
Причина | Распространенные признаки* | Обследования |
|---|---|---|
Полностью не опорожняющийся мочевой пузырь (нейрогенный мочевой пузырь) из-за порока развития спинного мозга или нервной системы. | Очевидные аномалии позвоночника, ямочка или пучок волос в нижней части спины, слабость и снижение чувствительности в ногах и ступнях | Рентгенологическое исследование нижней части спины В некоторых случаях МРТ позвоночника УЗИ почек и мочевого пузыря Исследования потока мочи и давления в мочевом пузыре (уродинамические исследования) |
Анатомическая аномалия (например, неправильное размещение мочеточника у девочек) | Полное удержание днем отсутствует У девочек: дневное и ночное недержание мочи, история нормального мочеиспускания, но при постоянно влажном нижнем белье и выделения из влагалища Возможная история инфекций мочевыводящих путей и прочих аномалий мочевых путей | Визуализирующие исследования почек и мочеточников, включая ультразвуковое исследование почек КТ брюшной полости и органов малого таза или МРТ мочевыводящих путей В некоторых случаях цистоуретрография при мочеиспускании (рентгенологическое исследование, проводимое до, во время и после мочеиспускания) |
Переполненный мочевой пузырь | Выжидание до последней минуты, чтобы помочиться Распространено среди детей дошкольного возраста, когда они поглощены игрой | Вопросы о том, когда происходит недержание Запись времени, частоты и объема мочи в журнале (дневник мочеиспускания) |
Попадание мочи во влагалище (уретровагинальный рефлюкс или вагинальное мочеиспускание) | Подтекание в положении стоя после мочеиспускания | Только обследование врачом |
Нечастые, твердой консистенции, в виде овечьего кала или очень объемные дефекации Преходящий дискомфорт в животе Зачастую у детей, рацион которых способствует возникновению запора (например, чрезмерное употребление молока и молочных продуктов при недостатке фруктов и овощей) | Обычно только обследование врачом В некоторых случаях рентгенография брюшной полости Запись времени, частоты и объема стула в журнале (дневник стула) | |
Нарушения мочеиспускания, потому что мышцы, выталкивающие мочу из мочевого пузыря (мышцы мочевого пузыря и сфинктер мочевого пузыря), работают несогласованно | В некоторых случаях недержание стула и частые инфекции мочевыводящих путей Возможно дневное и ночное недержание | Исследования потока мочи В некоторых случаях цистоуретрография при мочеиспускании (рентгенография до, во время и после мочеиспускания) УЗИ почек и мочевого пузыря |
Недержание мочи при смехе | Мочеиспускание при смехе, почти исключительно у девочек При прочих обстоятельствах совершенно нормальное мочеиспускание | Только обследование врачом |
Повышенный диурез, у которого может быть много причин, например:
| Зависит от расстройства | При сахарном диабете анализ мочи на глюкозу (сахар) и кетоны и/или анализ крови При несахарном диабете или серповидноклеточной анемии анализы крови |
Сверхактивный мочевой пузырь | Позывы к немедленному мочеиспусканию (ключевой момент для диагностики) Частые позывы к мочеиспусканию в течение дня и ночи Иногда дети используют искусственное удержание или неестественные позы (например, дети могут садиться на корточки) | Обследование врачом Иногда проводятся исследования потока мочи, уродинамические исследования, ведется дневник мочеиспускания |
Проблемы со сном или проблемы в школе (например, хулиганство или плохие оценки) Неподобающее или сексуализированное поведение, депрессия, необычный интерес ко всему, связанному с сексом, или уклонение от подобных вещей и неуместные для возраста знания о сексе | Обследование экспертами по сексуальному насилию | |
Стресс‡ | Проблемы в школе, социальная изоляция или проблемы, стресс в семье (например, развод или разъезд родителей) | Только обследование врачом |
Боль при мочеиспускании, кровь в моче, необходимость часто мочиться, ощущение необходимости срочно помочиться В некоторых случаях повышенная температура, боль в животе и/или в спине | Посев мочи и анализ мочи Если результаты посева мочи и анализа мочи являются положительными, особенно если подозревается инфекция почек, возможно проведение ультразвукового исследования и цистоуретрографии при мочеиспускании (рентгенологическое исследование, проводимое до, во время и после мочеиспускания) | |
* К признакам относятся симптомы и результаты проведенного врачом обследования. Указанные признаки являются типичными, но присутствуют не всегда. | ||
† Как правило, диабет не вызывает недержания, пока уровень сахара (глюкозы) в крови не становится достаточно высоким, чтобы глюкоза попадала в мочу. | ||
‡ Стресс является причиной в первую очередь тогда, когда недержание появляется внезапно. | ||
КТ — компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография. | ||
Проведение анализов
Часто врачи могут диагностировать причину на основании данных анамнеза, физикального обследования, анализа мочи или посева мочи. Врачи могут проводить другие исследования в зависимости от результатов обследования (см. таблицу Некоторые причины и признаки ночного недержания у детей и таблицу Некоторые причины и признаки дневного недержания у детей). Например, для диагностики сахарного диабета и несахарного диабета врачи выполняют анализы крови и мочи, чтобы проверить уровни сахара и электролитов. Для диагностики инфекций мочевыводящих путей врачи делают общий анализ мочи и посев мочи.
При подозрении на врожденный порок могут понадобиться УЗИ почек и мочевого пузыря и рентгенография позвоночника. Ультразвуковое исследование также может использоваться для определения размера прямой кишки. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости может проводиться для подтверждения наличия большого количества кала.
Также может понадобиться особое рентгенологическое исследование мочевого пузыря и почек — цистоуретрография при мочеиспускании. В ходе этого исследования в мочевой пузырь с помощью катетера вводят контрастное вещество, которое показывает строение мочевых путей, а также направление потока мочи.
Лечение недержания мочи у детей
Понимание причин и течения недержания помогает сократить негативное психологическое воздействие случаев недержания. Врачи спрашивают, как на ребенка воздействует недержание, потому что это может повлиять на решение проводить лечение.
Лечение недержания зависит от его причины. Например, инфекцию, как правило, лечат антибиотиками. Детям с врожденными пороками или анатомическими аномалиями может потребоваться операция.
Успешное лечение недержания мочи также зависит от участия родителей и детей в курсе лечения. Если ребенок слишком юный, его не беспокоит недержание мочи или он не желает участвовать в лечении, план следует отложить до тех пор, пока ребенок не будет готов к участию.
В зависимости от того, происходит ли недержание ночью или днем, могут быть приняты другие меры.
Ночное недержание (энурез или недержание мочи во сне)
Врачи обычно рекомендуют родителям начинать с изменения поведения ребенка. Изменения включают следующее:
ограничение количества жидкости, которое ребенок выпивает вечером — 80 % дневного объема жидкости следует употреблять до 17 часов;
ограничение количества жидкости за 2 часа до сна;
мочеиспускание 2 раза подряд перед сном (двойное опорожнение мочевого пузыря);
надлежащее лечение запоров.
Наиболее эффективной долгосрочной стратегией является сигнализация ночного недержания. Хотя это требует усилий, вероятность успеха может достигать 70 %, если дети мотивированы добиться прекращения ночного недержания, а семья способна следовать плану. Полное прекращение симптомов может потребовать до 4 месяцев еженощного применения. Родители не должны наказывать детей за ночное недержание. Наказание только подрывает лечение и приводит к снижению самооценки.
Каждый год энурез, как правило, проходит без лечения примерно у 15 % страдающих от него детей по мере их взросления.
Лекарственные препараты для приема внутрь, такие как десмопрессин и имипрамин, могут сократить количество случаев ночного недержания. Однако ночное недержание у большинства детей возобновляется после прекращения приема лекарственных препаратов. Родителей и детей следует предупредить об этой вероятности, чтобы ребенок слишком не расстраивался, если ночное недержание возобновится. На сегодняшний день имипрамин назначают редко, поскольку изредка он может вызывать внезапную смерть.
Дневное недержание
Можно принимать следующие общие меры:
Попытка применения упражнений для сдерживания позывов (для укрепления сфинктера мочевого пузыря)
Постепенное продление времени между посещениями туалета (если считается, что у ребенка ослаблена мышца мочевого пузыря или нарушена функция мочеиспускания)
Изменение поведения (например, задержка мочеиспускания) путем поощрения правильного поведения и планирования мочеиспускания
Напоминание ребенку мочиться по вибрирующему или звуковому таймеру (предпочтительно, чтобы напоминание исходило от родителя)
Использование методов, препятствующих скоплению мочи во влагалище (например, сидеть спиной к двери на унитазе или раздвинуть широко колени)
Обучение детей тому, как тренировать и контролировать мышцы тазового дна (матку, влагалище, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал и прямую кишку) и мышцы живота, чтобы создать условия для скоординированного мочеиспускания (биологическая обратная связь)
При упражнениях по управлению позывами детям рекомендуют идти в туалет сразу, как только появляется позыв к мочеиспусканию. Но находясь в туалете, их просят удерживать мочу столько, сколько возможно. Когда терпеть становится больше невозможно, следует начинать мочиться, но затем прекращать и снова начинать каждые несколько секунд. Это упражнение укрепляет мочевой сфинктер, а также придает детям уверенность, что они могут дойти до туалета, прежде чем произойдет непроизвольное мочеиспускание. Этому упражнению следует обучать после обследования ребенка у врача.
Девочкам со спайками назначают крем, содержащий эстроген.
Детям с дневным недержанием мочи могут помочь некоторые лекарственные препараты, принимаемые внутрь. Оксибутинин и толтеродин могут помочь, если проблема заключается в спазмах мочевого пузыря. Детям с гиперактивным мочевым пузырем могут помочь солифенацин, дарифенацин и мирабегрон.
Ключевые моменты
Понимание причин недержания у ребенка имеет важное значение для результатов лечения ребенка и его благополучия.
Чаще всего недержание вызвано не соматическим заболеванием.
Лечение включает изменение поведения, изменение питания для устранения запора и иногда лекарственные препараты.
Будильник является наиболее эффективным средством лечения ночного недержания.
Большинство случаев ночного энуреза (недержание мочи во сне) проходит по мере созревания ребенка.
