Митральная регургитация представляет собой обратный ток крови назад через митральный клапан при сокращении левого желудочка во время каждого сердечного цикла.
Заболевания, непосредственно поражающие митральный клапан, и инфаркт миокарда являются наиболее распространенными причинами митральной регургитации, за исключением местностей, где антибиотики не всегда доступны для лечения стрептококковой инфекции и профилактики ревматической лихорадки.
При тяжелой регургитации у пациентов развивается одышка.
Регургитация легкой степени не требует лечения, однако пациентам с более тяжелой регургитацией, возможно, будет необходима операция по замене пораженного сердечного клапана.
(См. также Общие сведения о заболеваниях сердечных клапанов и видео Сердце).
Митральный клапан находится в отверстии между левым предсердием и левым желудочком. Митральный клапан открывается, пропуская кровь только из левого предсердия в левый желудочек, и закрывается при сокращении левого желудочка, выталкивающего кровь в аорту, но не назад в левое предсердие. Если митральный клапан полностью не смыкается, часть крови проникает назад в левое предсердие — так называемая регургитация. (См. также видео Клапанная регургитация).
Осложнения
Регургитация в митральном клапане приводит к увеличению количества (объема) крови и давления в левом предсердии. Повышение давления в левом предсердии приводит к росту давления крови в венах, ведущих от легких к сердцу (легочных венах), и вызывает увеличение размеров левого предсердия, которое должно теперь вместить дополнительный объем крови, попадающей обратно из желудочка. Ритм сокращений увеличенного в размерах предсердия часто приобретает вид быстрых нерегулярных биений (нарушение называется мерцательной аритмией), что снижает эффективность сердечного выброса, поскольку при этой патологии предсердие скорее вибрирует, а не сокращается. Как следствие, быстрого обмена крови в предсердии не происходит, кровь застаивается, и внутри камеры могут образовываться сгустки крови. Если сгусток отрывается (становится эмболом), он выталкивается из сердца и может блокировать артерию, что может привести к развитию инсульта или других повреждений.
Тяжелая регургитация может привести к сердечной недостаточности, при которой повышенное давление в предсердии вызывает накопление жидкости (застой) в легких, или при которой сниженный поток крови из желудочка ко всему телу лишает органы необходимого количества крови. Левый желудочек может постепенно увеличиться в размерах, а его функция — снизиться, что приводит к дальнейшему усугублению сердечной недостаточности.
Причины митральной регургитации
Регургитация митрального клапана может развиться внезапно в результате инфекционного эндокардита, инфекции клапана, или из-за повреждения клапана и его опорных структур. Клапан или его опорные структуры могут быть повреждены вследствие инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца или слабости тканей этих структур (миксоматозная дегенерация).
Чаще всего, однако, митральная регургитация развивается медленно в результате постепенного ухудшения состояния клапана (вызванного пролапсом митрального клапана или ревматической болезнью сердца) либо увеличения левого желудочка, что приводит к растяжению клапана и препятствует его надлежащему смыканию. Такое увеличение может быть вызвано инфарктом миокарда или другим заболеванием, ослабляющим сердечную мышцу (например, кардиомиопатия).
Ревматическая лихорадка — детское заболевание, которое иногда развивается после нелеченой острой стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей или скарлатины — ранее считалась наиболее распространенной причиной митральной регургитации. Однако сегодня ревматическая лихорадка редко встречается в Северной Америке, Западной Европе и других регионах, где для лечения инфекций, таких как воспаление горла, широко используются антибиотики. В этих регионах ревматическая лихорадка является распространенной причиной митральной регургитации только среди пожилых людей, которые не могли воспользоваться всеми преимуществами антибиотикотерапии во времена своей молодости, а также среди лиц, которые переехали из регионов, где отсутствует практика широкого использования антибактериальных препаратов. В таких регионах ревматическая лихорадка все еще широко распространена и до сих пор часто вызывает митральный стеноз или регургитацию, иногда через 10 или более лет после первичного инфицирования. Повторные атаки ревматической лихорадки усугубляют поражение клапана.
Симптомы митральной регургитации
Митральная регургитация легкой степени может не вызывать никаких симптомов. При развитии более серьезной регургитации или при наличии фибрилляция предсердий пациенты могут ощущать приступы сильного сердцебиения (осознание того, что ритм сердцебиения изменился) или одышку. У пациентов с сердечной недостаточностью может появиться кашель, одышка при физической нагрузке или в покое, отеки на ногах.
Диагностика митральной регургитации
Физикальное обследование
Эхокардиография
Митральная регургитация обычно подозревается на основе характерных сердечных шумов (аномальных сердечных шумов), прослушиваемых через стетоскоп. Шум представляет собой характерный звук, который производит поток крови, вытекающий назад в левое предсердие при сокращении левого желудочка. Заболевание иногда диагностируется во время обычного врачебного осмотра, когда врач слышит указанный шум.
Тогда назначается эхокардиография, при которой для получения изображения структур сердца и кровотока используются ультразвуковые волны. В ходе этой эхокардиографии можно получить дополнительную информацию о размере предсердия и желудочка, а также объеме утечки крови, таким образом, можно определить тяжесть регургитации.
С помощью электрокардиографии (ЭКГ) и рентгенографии органов грудной клетки можно обнаружить увеличение размеров левого желудочка. Если регургитация митрального клапана носит серьезный характер, во время рентгенологического исследования органов грудной клетки можно также обнаружить накопление жидкости в легких.
При планировании хирургической операции по восстановлению или замене митрального клапана часто выполняют катетеризацию сердца, в ходе которой врачи могут выявить ишемическую болезнь сердца, лечение которой заодно может быть проведено в ходе операции на сердце.
Лечение митральной регургитации
иногда восстановление или замена клапана.
При митральной регургитации легкой степени специфического лечения может не понадобиться. Однако регургитация может постепенно усугубляться, поэтому периодически назначается эхокардиография для определения необходимости хирургического вмешательства. Хирургическое вмешательство должно быть выполнено прежде, чем разовьется постоянная слабость сердечной мышцы.
Если у лиц с невозможностью хирургического вмешательства при развитии более серьезной регургитации к возникает сердечная недостаточность, назначают определенные лекарства для ее лечения, например, сакубитрил/валсартан, спиронолактон и карведилол. Пациентам с мерцательной аритмией назначают антикоагулянты, такие как варфарин.
Хирургическое вмешательство может включать:
пластику клапана;
замену с помощью искусственного клапана (протеза).
Традиционная пластика митрального клапана выполняется во время открытой операции на сердце, при которой врачи вставляют кольцо, уменьшающее размер отверстия клапана. Еще одним методом восстановления является транскатетерная пластика «край-в-край» (ТПКК). При процедуре ТПКК, которая является менее инвазивной, чем традиционная реконструкция митрального клапана, клапан восстанавливают введением скобы, уменьшающей размер отверстия клапана. Скобу вставляют с помощью катетера, который вводят в сердце через вену в паху (бедренная вена).
Замена митрального клапана механическим или биологическим протезом выполняется посредством хирургической операции на открытом сердце.
Пластика или протезирование клапана (с помощью традиционной хирургической операции на открытом сердце) устраняет регургитацию или в достаточной степени уменьшает ее, ослабляя симптомы и предотвращая поражение сердца. По возможности предпочтительнее выполнять пластику клапана с помощью кольца, а не его замену, поскольку восстановленный клапан обычно функционирует лучше, чем механический клапан или клапанный биопротез, кроме того, пациенту не требуется назначения пожизненной антикоагулянтной терапии. ТПКК менее эффективна, чем традиционная реконструкция или замена. ТПКК рекомендована только пациентам с тяжелой митральной регургитацией, которые слишком слабы, чтобы перенести операцию на открытом сердце.
Клапанные протезы сердца восприимчивы к серьезной инфекции (инфекционному эндокардиту). Хотя риск инфекции клапана невелик, для его снижения пациентам с искусственным клапаном следует принимать антибиотики перед хирургическими, стоматологическими или медицинскими процедурами (см. таблицу Примеры процедур, требующих профилактической антибиотикотерапии).
При развитии мерцательной аритмии может потребоваться соответствующее лечение, в том числе применение антикоагулянтов для предотвращения образования сгустков крови.
Прогноз при митральной регургитации
Прогноз при митральной регургитации зависит от ее продолжительности, тяжести и причины. Некоторые виды митральной регургитации усугубляются и в конечном итоге становятся тяжелыми. Когда заболевание становится тяжелым, примерно у 10 % людей без симптомов симптомы после этого появляются каждый год.
Дополнительная информация
Могут быть полезны перечисленные ниже ресурсы на английском языке. Обратите внимание, что составители СПРАВОЧНИКА не несут ответственности за содержание этого ресурса.
Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association): Заболевания сердечных клапанов: предоставляет исчерпывающую информацию о диагностике и лечении заболеваний сердечных клапанов
