Недержание мочи у взрослых

У пациентов с недержанием мочи некоторые симптомы и характеристики являются причиной для беспокойства. Они включают:

• Симптомы повреждения спинного мозга (например, слабость в ногах или потеря чувствительности в ногах или вокруг гениталий или заднего прохода)

Людям с настораживающими признаками следует немедленно обратиться в отделение неотложной помощи. Людям без настораживающих признаков следует связаться со своим лечащим врачом. На основании симптомов и истории болезни врач решит, насколько срочно требуется осмотр.

Большинство людей стесняются сообщить своему врачу о недержании мочи. Некоторые люди считают, что недержание мочи является неотъемлемой частью старения. Однако недержание мочи, даже если оно наблюдается в течение некоторого времени или возникает у пожилого человека, подлежит лечению. Если симптомы недержания мочи беспокоят, мешают повседневной деятельности или вынуждают людей ограничить свою социальную деятельность, то необходима консультация врача.

Сначала врачи расспрашивают пациента о его симптомах и медицинском анамнезе. Затем проводят физикальное обследование. Данные истории болезни и физикального обследования часто позволяют предположить причину недержания мочи, а также анализы, которые, возможно, потребуется выполнить.

Пациента спрашивают об обстоятельствах истечения мочи, включая количество, время суток, а также наличии каких-либо провоцирующих факторов (например, кашель, чихание или напряжение мышц). Пациента спрашивают, чувствует ли он позывы к мочеиспусканию, и если да, то появляется ли ощущение нормально или внезапно. Пациента также могут попросить оценить количество истекающей мочи. Пациента спросят, есть ли у него какие-либо дополнительные проблемы с мочеиспусканием, например, боль или жжение при мочеиспускании, частые позывы к мочеиспусканию, сложности с началом мочеиспускания или слабый поток мочи.

Иногда пациента могут попросить вести учет особенностей мочеиспускания в течение одного или двух дней. Такой учет называется ведением дневника мочеиспускания. В него записывается объем и время каждого мочеиспускания. После эпизода недержания пациент также регистрирует связанную с этим деятельность, особенно прием пищи, напитков, прием лекарственных препаратов или сон.

Пациента спрашивают о том, страдает ли он другими заболеваниями, которые могут вызывать недержание мочи, например, деменция, инсульт, камни в мочевыводящих путях, заболевания спинного мозга и другие неврологические расстройства, а также заболевания предстательной железы. Врачу необходимо знать, какие лекарственные препараты принимает пациент, потому что некоторые лекарственные препараты вызывают или способствуют недержанию мочи. Женщин попросят сообщить о количестве и типе родов и каких-либо осложнениях. Все пациенты должны предоставить информацию о хирургическом вмешательстве на органах таза и брюшной полости, а мужчины — о хирургическом вмешательстве на предстательной железе.

Физикальное обследование может помочь врачу сузить перечень возможных причин. Врач проверяет интенсивность, чувствительность и рефлексы в ногах, чувствительность вокруг гениталий и заднего прохода, чтобы обнаружить нервные и мышечные проблемы, которые могут затруднить контроль функции тазовых органов.

Женщины проходят обследование органов малого таза для обнаружения патологий, которые могут привести к недержанию мочи, таких как вагинальная атрофия (изменения при менопаузе, когда слизистая оболочка влагалища становится более тонкой, сухой и менее эластичной, и которые могут сопровождаться изменениями со стороны мочевыводящих путей) или слабость мышц таза. Мужчинам и женщинам проводится ректальное исследование для выявления признаков запора или повреждения нервов прямой кишки. Ректальное исследование у мужчин позволяет врачу проверить простату, поскольку увеличение предстательной железы или рак предстательной железы могут способствовать недержанию мочи. Пациента могут попросить покашлять с полным мочевым пузырем для проверки возможного недержания мочи при напряжении. Женщин могут попросить повторить эту процедуру во время обследования органов малого таза, чтобы врач мог определить (пальцами), не обусловлено ли подтекание мочи строением таза.

Нередко результаты физикального обследования позволяют врачу определить причину или факторы, способствующие недержанию мочи. Однако во многих случаях для постановки точного диагноза необходимо выполнить определенные анализы. Стандартные анализы включают:

• анализ мочи и посев мочи;

• проверку функции почек с анализом крови, а иногда и с другими анализами;

• остаточный объем мочи после мочеиспускания (для определения объема мочи, которая остается в мочевом пузыре после мочеиспускания, используется катетер или ультразвуковое исследование);

• в некоторых случаях — уродинамическое исследование.

Уродинамическое исследование включает цистометрию, исследование скорости потока мочи и цистометрографию и проводится тогда, когда клиническая оценка и вышеуказанные тесты не выявляют причину недержания мочи.

• Цистометрия проводится для подтверждения неотложного недержания мочи и определения того, является ли причиной этого сверхактивный мочевой пузырь. В мочевой пузырь через мочеиспускательный канал вводится катетер. Врач измеряет, сколько воды можно ввести в мочевой пузырь до появления у человека позывов к мочеиспусканию или сокращений мочевого пузыря.

• У мужчин измеряют пиковую скорость потока мочи для определения того, вызвано ли недержание мочи непроходимостью выходного отверстия мочевого пузыря (обычно возникает при заболеваниях предстательной железы). Мужчины мочатся в специальное устройство (урофлоуметр), которое измеряет скорость потока мочи и объем выделяемой мочи.

• Цистометрография проводится в том случае, если после проведения всех других анализов не удалось выявить причину недержания. Цистометрография — это тест, который измеряет давление в мочевом пузыре при различном уровне наполненности водой. Цистометрография часто проводится совместно с электромиографией, диагностическим методом, позволяющим определить функцию сфинктера. В некоторых клиниках, оснащенных специализированным оборудованием, также можно измерить силу сжатия мочевого пузыря.

Хотя уродинамическое исследование имеет большое значение, результаты не всегда могут предсказать ответ на лекарственный препарат или указать на относительную важность различных причин.

Независимо от типа и причины недержания, некоторые общие меры способствуют устранению этой проблемы.

• Изменение приема жидкости

• Тренировка мочевого пузыря

• Упражнения для мышц таза

Прием жидкости можно ограничить в определенные периоды времени (например, перед выходом из дома или за 3–4 часа до сна). Врачи могут рекомендовать пациентам не употреблять жидкости, которые раздражают мочевой пузырь (например, жидкости, содержащие кофеин). Однако пациенты должны выпивать 1500–2000 мл жидкости в сутки, потому что концентрированная моча раздражает мочевой пузырь.

Тренировка мочевого пузыря — это метод, который подразумевает соблюдение фиксированного графика мочеиспускания в период бодрствования. Врач совместно с пациентом устанавливает график мочеиспускания каждые 2–3 часа, подавляя позывы к мочеиспусканию в другое время (например, путем расслабления и глубокого дыхания). По мере того, как пациент научится подавлять позывы к мочеиспусканию, интервал постепенно удлиняется. Аналогичный метод, называемый вынужденным мочеиспусканием, может быть использован людьми, которые ухаживают за пациентом с деменцией или другими когнитивными проблемами. В этом случае у пациента спрашивают, хочет ли он в туалет, и определяются «сухие» и «мокрые» интервалы.

Часто эффективны упражнения для мышц таза (упражнения Кегеля), особенно в случае недержания мочи при стрессе. Пациенты должны тренировать правильные мышцы вокруг уретры и прямой кишки, которые останавливают поток мочи. Мышцы плотно сжимают в течение 1–2 секунд, затем расслабляют в течение 10 секунд. Упражнения повторяют каждый день в три подхода примерно по 10 раз. Следует постепенно увеличивать время плотного сжатия мышц до тех пор, пока оно не достигнет 10 секунд. Так как контроль правильных мышц может вызвать определенные трудности, врачу, возможно, придется предоставить инструкции или рекомендовать использование обратной биологической связи или электрической стимуляции (электронная версия упражнений для мышц таза, в которых электрический ток используется для стимуляции правильных мышц).

Целью является расслабление мышц стенки мочевого пузыря. В первую очередь применяются тренировка мочевого пузыря, упражнения Кегеля и методы расслабления. Также используется биологическая обратная связь. При позывах к мочеиспусканию человек может попробовать расслабиться в положении стоя на месте или сидя или напрячь мышцы таза. Наиболее распространенными лекарственными препаратами являются оксибутинин и толтеродин. Оксибутинин доступен в форме трансдермального пластыря, геля и в таблетках. К новым лекарственным препаратам относятся мирабегрон, фезотеродин, солифенацин, дарифенацин и троспий.

Если другие методы лечения неотложного недержания мочи не дают желаемого эффекта, то можно попробовать электрическую стимуляцию крестцовых нервов с помощью устройства наподобие кардиостимулятора, инстилляцию химических веществ в мочевой пузырь (если причиной является заболевание спинного мозга или головного мозга) или, в редких случаях, хирургическое вмешательство.

Лечение обычно начинается с тренировки мочевого пузыря и упражнений Кегеля. Исключение физических нагрузок, которые вызывают истечение мочи (например, занятия тяжелой атлетикой), и снижение массы тела может помочь контролировать недержание мочи. Псевдоэфедрин может быть эффективным для лечения недостаточности выходного отверстия мочевого пузыря у женщин. Имипрамин может применяться для лечения смешанного недержания мочи при напряжении и неотложного недержания мочи или каждого вида недержания отдельно. Дулоксетин также применяется для лечения недержания мочи при напряжении. Если недержание мочи при напряжении вызвано атрофическим уретритом или вагинитом, то во многих случаях эффективным является крем с эстрогенами. Для лиц с недержанием мочи при напряжении помогает частое мочеиспускание во избежание наполнения мочевого пузыря.

Искусственный сфинктер мочевого пузыря

Изображение

При недержании мочи при напряжении, которое не поддается лечению с помощью лекарственных препаратов и поведенческих мер, эффективным может быть хирургическое вмешательство или такие устройства, как пессарии. Процедура по установке влагалищной петли создает систему поддержки и предотвращает открытие уретры во время кашля, чихания или смеха. Чаще всего петля создается из синтетической сетки. Сетчатый имплантат эффективен, но у некоторых пациентов с сетчатым имплантатом возникают серьезные осложнения. Кроме того, врачи могут создать петлю с использованием ткани из брюшной стенки или ноги. У мужчин с недержанием мочи при напряжении вокруг мочеиспускательного канала может быть создана сетчатая петля или установлен имплантат искусственного сфинктера мочевого пузыря, чтобы предотвратить подтекание мочи.

Лечение зависит от того, является ли причиной непроходимость выходного отверстия мочевого пузыря, слабые мышцы стенки мочевого пузыря или одновременно обе проблемы. При недержании мочи вследствие переполнения мочевого пузыря, вызванного непроходимостью выходного отверстия мочевого пузыря, определенные методы лечения способствуют уменьшению непроходимости (например, хирургическое вмешательство или лекарственные препараты для лечения заболеваний предстательной железы, хирургическое вмешательство по поводу цистоцеле и дилатация или стентирование при сужении уретры).

При недержании мочи вследствие переполнения мочевого пузыря, вызванного слабыми мышцами стенки мочевого пузыря, лечение может включать в себя уменьшение объема мочи в мочевом пузыре путем периодического введения мочевого катетера или, в редких случаях, введения в мочевой пузырь постоянного катетера. Цель состоит в уменьшении размера мочевого пузыря, позволяя его стенке восстановить свои функции для предотвращения его переполнения. Другие меры направлены на то, чтобы опорожнить мочевой пузырь после мочеиспускания. Такие меры включают в себя попытку повторного мочеиспускания (двойное мочеиспускание), усилие в конце мочеиспускания и/или нажатие на нижнюю часть живота в конце мочеиспускания. Иногда для более полного опорожнения мочевого пузыря может применяться электростимуляция.