Комплексный региональный болевой синдром — это хроническая невропатическая боль, для которой характерна стойкая жгучая или ноющая боль, сопровождающаяся определенными нарушениями на том же участке, где боль и ощущается. Нарушения включают усиленное или пониженное потоотделение, отек, изменение цвета и/или температуры кожи, повреждение кожного покрова, выпадение волос, потрескавшиеся или огрубевшие ногти, мышечную атрофию и слабость, а также потерю костной ткани.
(См. также Общие сведения о боли).
Комплексный региональный болевой синдром вызывает невропатическую боль. При этом заболевании болевые сигналы неправильно обрабатываются головным и спинным мозгом. Обычно он развивается после травмы.
Существует два типа комплексного регионального болевого синдрома:
Тип 1, который обычно называется рефлекторной симпатической дистрофией, является результатом травмы тканей, не относящихся к нервным тканям, например, при раздроблении костей и раздавлении мягких тканей (таких, как связки и сухожилия) в результате несчастного случая. Она также может развиться после ампутации, инфаркта миокарда, инсульта или рака (например, рака легких, молочной железы, яичников или головного мозга). Тип 1 обычно возникает после иммобилизации травмированной конечности гипсовой повязкой или шиной.
Тип 2, который обычно называется каузалгией, является результатом травмы нервной ткани.
Иногда очевидная причина отсутствует.
Оба типа встречаются чаще всего у молодых людей и в 2 или 3 раза чаще встречаются среди женщин.
Когда активность симпатической нервной системы чрезвычайно повышается, иногда возникает сложный региональный болевой синдром. В норме симпатическая нервная система мобилизует организм во время стресса и в ситуациях, требующих экстренных действий — для борьбы или бегства.
Симптомы комплексного регионального болевого синдрома
Симптомы комплексного регионального болевого синдрома сильно различаются и не следуют шаблону.
Часто встречается боль — жгучая, колющая или ноющая. Обычно она возникает в конечности (рука, нога, кисть или стопа), которая была травмирована. Боль часто более сильная, чем могло бы ожидаться с учетом повреждения. Эмоциональный стресс или изменения температуры могут усиливать боль. Кожа в пораженной области часто становится очень чувствительной к прикосновению (аллодиния). В результате этого нормальный контакт с кожей ощущается как очень болезненный.
Больной не может пользоваться пораженной конечностью из-за боли. Вследствие этого человек утрачивает способность нормально выполнять движения в суставе в пределах нормального диапазона движений. Мышцы могут становиться необратимо укороченными и скованными (это состояние мышцы называется контрактурой), кроме того может формироваться рубцовая ткань.
Пораженная конечность может отекать. Может происходить выпадение волос. Ногти могут растрескиваться или утолщаться. Плотность костей может снижаться. Мышцы могут атрофироваться и становиться слабыми.
Люди могут потеть больше или меньше обычного и чувствовать себя горячее или холоднее, чем обычно. Кожа в пораженной области может выглядеть покрасневшей, бугорчатой, бледной или блестящей.
Пальцы могут сгибаться, или стопа может перекручиваться в ненормальное положение и может оставаться в нем (дистония). Пораженная конечность может дрожать или подергиваться.
Многие люди с комплексным региональным болевым синдромом испытывают депрессию, тревожность и/или гнев, частично потому, что причина непонятна, эффективность лечения ограничена, а исход трудно предсказать.
Симптомы могут уменьшаться или оставаться неизменными в течение многих лет. У некоторых людей заболевание прогрессирует, распространяясь на другие участки тела.
Диагностика комплексного регионального болевого синдрома
Обследование врачом;
Врачи диагностируют комплексный региональный болевой синдром на основании специфических симптомов в пораженной конечности. Эти симптомы включают следующие:
боль, интенсивность которой превышает ожидаемую при таком типе травмы;
чувствительность к прикосновениям;
определенные изменения внешнего вида или температуры кожи;
отек;
повышенная или сниженная потливость;
выпадение волос, трещины или утолщение ногтей;
уменьшение объема движений, мышечная слабость и/или аномальные движения (например, дрожь или подергивание пораженной конечности).
Если диагноз неясен, врачи могут назначить рентгенологическое исследование или выполнить сканирование костей для выявления потери костной ткани или воспаления.
Могут быть проведены исследования нервной проводимости и электромиография (ЭМГ). Эти тесты помогают врачам определить, является ли боль результатом проблемы с мышцами или нервами.
Лечение комплексного регионального болевого синдрома
Физиотерапия и/или трудотерапия
Блокада нерва
Стимуляция нервов или спинного мозга
Обезболивающие препараты (анальгетики и адъювантные анальгетики)
Психологическая терапия
Зеркальная терапия
Обычно для лечения комплексного регионального болевого синдрома используется комбинация терапевтических методов. Лечение направлено на то, чтобы помочь людям вернуть способность использовать пораженную конечность и двигать нею.
Часто используются физиотерапия, десенситизация болезненной конечности и зеркальная терапия.
Физиотерапия может помочь следующим образом:
обеспечение движений болезненной частью тела, что является профилактикой уменьшения размеров мышц;
сохранение и/или увеличение диапазона движений и содействие в предотвращении образования рубцовой ткани вокруг неиспользуемых суставов;
уменьшение чувствительности пораженного участка к боли (десенситизация);
возможность улучшить функцию.
Также полезна десенситизация. Эта процедура подразумевает прикосновение к болезненной части чем-то, что обычно не раздражает кожу (например, шелк). Затем в течение определенного периода времени врачи используют все более раздражающие материалы (например, джинсовую ткань). Десенситизация может также включать помещение пораженной конечности в холодную водяную баню, а затем в теплую водяную баню.
Людям с комплексным региональным болевым синдромом может помочь зеркальная терапия. Использованию этого терапевтического метода учит людей медицинский работник. Человек садится напротив большого зеркала, обращенного в сторону его неповрежденной конечности, и прячут пораженную конечность. В зеркале отражается его неповрежденная конечность, что создает у человека впечатление, что у него две нормальные конечности. Затем пациента просят двигать непораженной конечностью, наблюдая за ее отражением. Таким образом, человеку кажется, что он двигает двумя здоровыми конечностями. Если человек делает это упражнение в течение 30 минут в день на протяжении 4 недель, боль может значительно уменьшиться. Данная терапия изменяет нервные пути головного мозга, которые интерпретируют болевые сигналы организма.
Нейромодуляция предполагает электростимуляцию нервов и спинного мозга с целью уменьшения интенсивности боли.
У некоторых людей блокада симпатического нерва может облегчить боль, если она вызвана гиперактивностью симпатической нервной системы. В таких случаях может потребоваться подготовка больного к проведению физиотерапии. Болеутоляющие средства для приема внутрь (анальгетики), включая нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), опиоиды и различные адъювантные анальгетики (например, противосудорожные средства и антидепрессанты) также могут облегчить боль в достаточной для проведения физиотерапии степени.
Стимуляция спинного мозга предусматривает установку хирургическим путем стимулятора спинного мозга (устройства, которое генерирует электрические импульсы) под кожу, обычно в области ягодицы или живота. Тонкие провода (электроды), которые выходят из устройства, устанавливают в пространстве, окружающем спинной мозг (эпидуральное пространство). Эти импульсы изменяют способ передачи болевых сигналов в головной мозг и таким образом влияют на характер восприятия неприятных симптомов.
Кроме того, можно проводить чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС), однако существует гораздо меньше доказательств ее эффективности по сравнению со стимуляцией спинного мозга. При ЧЭНС электроды накладывают на кожу, а не вводят устройство под кожу. Электроды генерируют слабый ток, который вызывает покалывание, однако не приводит к сокращению мышц.
Если люди с комплексным региональным болевым синдромом также страдают депрессией и тревожностью, дополнительно может быть использована психотерапия.
Помочь облегчить боль может акупунктура.
