Предоставлено Вамmsd logo
This site is not intended for use in the Russian Federation
Consumer edition active

Двоение зрения

(Диплопия)

Авторы:Christopher J. Brady, MD, Larner College of Medicine, University of Vermont
Проверено/пересмотрено дек. 2023
Просмотреть профессиональную версию
Ресурсы по теме

Двоение зрения — это получение двух изображений одного предмета. Двоение зрения может происходить, когда открыт только один глаз (монокулярная диплопия) или, чаще, когда открыты оба глаза (бинокулярная диплопия). Бинокулярное двоение зрения исчезает, когда закрыт один глаз. В зависимости от причины двоения зрения могут присутствовать и другие симптомы, такие, как боль в глазу, выпячивание глазного яблока или слабость мышц.

Причины двоения зрения

Монокулярное двоение зрения может происходить из-за того, что что-то мешает прохождению света через глаз к сетчатке (светочувствительной структуре в задней части глаза). Изображений может быть больше двух. Одно изображение будет нормального качества (например, по яркости, контрастности и четкости). Другое изображение или другие изображения будут хуже по качеству.

Наиболее частыми причинами монокулярного двоения зрения являются:

  • помутнение хрусталика глаза (катаракта);

  • проблемы с формой роговицы (например, кератоконус, при котором нормальная круглая форма роговицы приобретает форму конуса);

  • нескорректированная рефракционная аномалия, как правило, астигматизм.

Рефракционная аномалия — это неточное фокусирование лучей света на сетчатке. Астигматизм — это рефракционная аномалия, причиной которой является неравномерный изгиб роговицы (прозрачной оболочки, расположенной перед радужной оболочкой и зрачком).

К другим причинам монокулярного двоения зрения относятся рубцы роговицы и смещение хрусталика.

При бинокулярном двоении зрения можно предположить, что глаза не направлены на один и то предмет. В норме больные видят объект как одно изображение, несмотря на то, что каждый глаз получает свое собственное изображение этого объекта. Для получения единого изображения глаза должны работать согласованно, так чтобы они оба были направлены на один и тот же предмет в одно и то же время (содружественное движение глаз). Когда содружественное движение глаз нарушено, больные видят два изображения одинакового качества. Иногда бинокулярное двоение зрения становится заметным, только когда человек переводит глаза в самое крайнее положение (например, далеко вправо или влево, вверх или вниз).

Существует много возможных причин бинокулярного двоения зрения. Наиболее распространенными являются

  • Паралич одного из нервов, которые контролируют двигательные мышцы глаза (3-й, 4-й и 6-й черепные нервы)

  • Миастения гравис

  • Механическая блокада движений глаза

Наиболее распространенной причиной несовпадения движений глаз, является заболевание, поражающее черепные нервы, которые контролируют двигательные мышцы глаз, называемые внешними глазными мышцами. Паралич может быть изолированным, и причина может быть неизвестной. К известным причинам относятся заболевания, которые, как правило, негативно влияют на способность нервов контролировать мышцы. Например, миастения гравис, ботулизм и синдром Гийена-Барре могут поражать мышцы по всему телу, включая двигательные мышцы глаз.

Все, что механически мешает глазу двигаться, может препятствовать содружественному движению глаз и приводить к двоению зрения. В качестве примеров можно привести ущемление глазной мышцы при переломе костей глазницы и смещение аномальной ткани в глазной впадине, как бывает при одной из форм гипертиреоза, которая называется болезнью Грейвса.

Таблица
Таблица

Обследование при двоении зрения

Многие причины двоения зрения могут быть очень серьезными. Следующая информация может помочь больным узнать, обращаться ли к врачу и чего ожидать во время проведения оценки врачом.

Настораживающие признаки

При наличии двоения зрения поводом для беспокойства могут быть определенные симптомы и признаки. Они включают:

  • любые симптомы, кроме двоения зрения, которые могут свидетельствовать о нарушении функции нервной системы (например, слабость или паралич, потеря чувствительности, языковые и речевые проблемы, проблемы с глотанием или ходьбой, системное головокружение, головная боль, недержание мочи или неуклюжесть);

  • боль в глазу;

  • выпячивание глаза (проптоз);

  • недавнюю травму глаза или головы;

  • бинокулярное двойное зрение.

Когда обращаться к врачу

При двоении зрения всегда необходимо получить оценку врача, даже если оно временное. Больным, у которых есть настораживающие признаки, следует незамедлительно пройти осмотр у врача, как правило в отделении неотложной помощи. Все больные с двоением зрения, даже если проблема разрешилась, должны обратиться к врачу в ближайшее удобное время, как правило в течение нескольких дней.

Что делает врач

Сначала врачи расспрашивают пациента о его симптомах и медицинском анамнезе. Затем проводят физикальное обследование. Данные, полученные врачами при сборе анамнеза и физикальном обследовании, часто указывают на причину двоения зрения и на исследования, которые могут потребоваться (см. таблицу Некоторые причины двоения зрения).

Врачи хотят знать, происходит ли двоение зрения на одном глазу или вовлечены оба глаза, постоянно ли оно или появляется и исчезает. Они также спрашивают, находится ли одно изображение сбоку или сверху по отношению к другому и случается ли двоение зрения, только когда человек смотрит в каком-то определенном направлении. Врачи также спрашивают, есть ли боль, онемение лба или щеки, слабость лицевых мышц, системное головокружение и проблемы с глотанием или речью, потому что эти симптомы могут указывать на проблему с черепным нервом. Врачи также расспрашивают о симптомах других проблем нервной системы и симптомах других заболеваний.

Наиболее важной частью физикального обследования является обследование глаз. Врачи проверяют зрение человека. Кроме этого, они также внимательно смотрят, нет ли выпячивания одного или обоих глаз и обвисания века, а также проверяют, как зрачки реагируют на свет. Врачи проверяют, как двигаются глаза; для этого они просят человека двигать глазами вслед за пальцем врача, который перемещается вверх, вниз, вправо и влево. Затем врачи используют щелевую лампу (прибор, который позволяет врачу обследовать глаз при сильном увеличении) и проводят офтальмоскопию для обследования внутренних структур глаза.

Симптомы и результаты, полученные во время обследования глаза, могут помочь получить полезную информацию для установления наиболее вероятных причин. Например, если двоение зрения появляется и проходит, и при этом наблюдаются другие симптомы возможного расстройства нервной системы, наиболее вероятными причинами являются миастения гравис и рассеянный склероз. Если глаза не смотрят в одном направлении, направление взгляда глаза, где появляется двоение зрения, иногда может указывать, работа какого черепного нерва нарушена.

Проведение анализов

Больных с двоением зрения в одном глазу, как правило, направляют к офтальмологу (врачу, который специализируется на диагностике и лечении — хирургическими или нехирургическими методами — глазных болезней). До направления, необходимости в проведении анализов и исследований нет. Офтальмолог тщательно обследует глаза на наличие глазных болезней.

Больные с двоением зрения в обоих глазах часто нуждаются в проведении дальнейших исследований, потому что бинокулярное двоение зрения может быть вызвано многими заболеваниями. Потребность в анализах и исследованиях зависит от того, что обнаружит врач во время сбора анамнеза и физикального обследования.

Для обнаружения патологий глазницы (глазницы), черепа, головного или спинного мозга многим больным требуется визуализирующее обследование: магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ). Незамедлительное проведение визуализирующего обследования может потребоваться, если врач считает, что причиной двоения зрения является инфекция, аневризма или инсульт.

Больным с симптомами болезни Грейвса (такими, как пучеглазие, боль в глазах, слезотечение и увеличенная щитовидная железа) проводят исследования гормонов щитовидной железы (определяют уровни тироксина сыворотки [T4] и тиреотропного гормона [ТТГ]). Могут потребоваться анализы и исследования на наличие миастении гравис и рассеянного склероза, особенно если двоение зрения появляется и исчезает.

Анализы и исследования нужны не всем. В некоторых случаях двоение зрения исчезает без лечения. Если симптомы и результаты, полученные во время обследования, не дают оснований предполагать наличие серьезного заболевания, то прежде чем назначать анализы и исследования, врачи могут рекомендовать регулярно проверять зрение в течение нескольких недель, чтобы увидеть, восстанавливается ли зрение без лечения.

Лечение двоения зрения

Наилучшим способом лечить двоение зрения является лечение первопричины.

Ключевые моменты

  • Больным с двоением зрения, которое сопровождается внезапной или сильной болью, травмой или симптомами расстройства нервной системы, как правило, следует обратиться в отделение неотложной помощи.

  • Двоение зрения может исчезнуть само по себе, но все же лучше обратиться к врачу.

  • Наиболее важной частью физикального обследования является обследование глаз, но обычно требуется еще и проведение визуализирующих обследований.

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS

Вспышки в глазах и плавающие помутнения

Авторы:Christopher J. Brady, MD, Larner College of Medicine, University of Vermont
Проверено/пересмотрено дек. 2023
Просмотреть профессиональную версию
Ресурсы по теме

Вспышки в глазах — это восприятие ярких вспышек света, дрожащих огоньков или полосок света, которые не соответствуют внешним источникам. Плавающие помутнения — это мушки и нитевидные образования, которые перемещаются в поле зрения человека, но не имеют ничего общего с внешними объектами. Вспышки и плавающие помутнения встречаются часто.

Причины вспышек в глазах и плавающих помутнений

Вспышки в глазах — это результат стимуляции сетчатки (которая является светочувствительной структурой в задней части глаза) чем-то, что не имеет ничего общего со светом из окружающей среды. Такая стимуляция заставляет сетчатку посылать сигнал в мозг. Мозг может интерпретировать сигнал как обычную внезапную вспышку света, которая может выглядеть как молния, пятна или звездочки (фотопсия). Фотопсия может возникать при трении глаз.

Плавающие помутнения видны, когда объект в глазном яблоке отбрасывает тени на сетчатку, которая представляет собой светочувствительную структуру на задней поверхности глаза. Они часто воспринимаются как видимый объект или объекты, плавающие во внешнем поле зрения. Человек может думать, что он видит скопление мух, мошек или пятнышки, но затем осознает, что фактически их нет.

Внутреннее строение глаза

Наиболее частой причиной вспышек и плавающих помутнений является:

  • уменьшение объёма студенистого вещества, которым заполнено глазное яблоко (стекловидного тела).

В раннем взрослом возрасте люди иногда могут замечать плавающие нити в поле зрения одного или обоих глаз, связанные с сокращением стекловидного тела. Эти типы плавающих помутнений (так называемые плавающие помутнения вследствие сокращения или идиопатические плавающие помутнения стекловидного тела) редко указывают на какое-либо нарушение. Тем не менее, в возрасте от 50 до 75 лет объём стекловидного тела продолжает уменьшаться и время от времени тянет сетчатку. Это тянущее усилие может стимулировать сетчатку, создавая иллюзию света, которую человек видит как вспышки. Со временем, в рамках нормального процесса старения, стекловидное тело обычно полностью отходит от сетчатки (отслойка стекловидного тела).

Менее распространенные, но более серьезные причины включают:

  • Отслоение сетчатки

  • перфорацию сетчатки;

  • кровоизлияние в стекловидное тело;

  • воспаление стекловидного тела.

Иногда мигрень может стать причиной симптомов нарушения зрения. Такие симптомы нарушения зрения могут проявляться в виде белых мерцающих линий с неровными краями, которые сначала появляются в середине поля зрения, а затем распространяются по всему полю зрения (в отличие от плавающих помутнений, это не единичные объекты). Как правило, они исчезают в течение приблизительно 20 минут, сначала из периферических полей зрения, а затем из центра поля зрения. Они могут не сопровождаться головной болью. Такие симптомы называют глазной или визуальной мигренью. Больные могут испытывать подобные симптомы или терять зрение в какой-либо части глаза на 10–60 минут, часто пред началом мигренозной головной боли (мигренозная аура). В таких случаях причиной симптомов является процесс в головном мозге, а не в сетчатке.

Причиной вспышек света также может стать удар по голове сзади («видеть звезды»); вероятно, это происходит потому что стимулируется та часть головного мозга, где происходит интерпретация зрительных сигналов.

В редких случая причиной плавающих помутнений являются опухоли (например, лимфома) глаза и витреит (воспаление стекловидного тела). Наличие инородных тел в глазу может стать причиной плавающих помутнений, но обычно это вызывает и другие симптомы, например, потерю зрения, боль в глазу или покраснение, которые беспокоят куда больше, чем плавающие помутнения.

Таблица
Таблица

Обследование при вспышках и плавающих помутнениях в глазах

Не все случаи наличия вспышек в глазах или плавающих помутнений требуют незамедлительного обращения к врачу. Приведенная ниже информация поможет решить, в каких случаях следует обращаться к врачу, а также узнать, что будет происходить во время обследования.

Настораживающие признаки

При наличии вспышек или плавающих помутнений причинами для беспокойства могут быть определенные симптомы и признаки. Они включают:

  • внезапное увеличение плавающих помутнений;

  • повторяющиеся, часто молниеобразные вспышки света;

  • полная или частичная потеря зрения (часто возникает ощущение, что часть поля зрения закрыта тенью или занавесом);

  • недавнее хирургическое вмешательство или травма глаза;

  • боль в глазу;

Когда обращаться к врачу

Несмотря на то, что в большинстве случаев вспышки и плавающие помутнения не являются причиной для беспокойства, люди у которых есть настораживающие признаки, должны как можно скорее обратиться к врачу-офтальмологу. У них могут быть серьезные заболевания стекловидного тела или сетчатки, и задержка на нескольких дней, а иногда даже часов, может привести к постоянной потере зрения. Больным, которые начали замечать наличие вспышек и плавающих помутнений без настораживающих признаков, следует обращаться к врачу по мере возможности, хотя задержка на несколько или более дней, вероятнее всего, не причинит вреда. Больным, у которых в течение некоторого времени наблюдаются вспышки или плавающие помутнения и отсутствуют другие симптомы, следует пройти обследование глаз, но время здесь не является критическим фактором.

Что делает врач

Сначала врачи расспрашивают пациента о его симптомах и медицинском анамнезе. Затем проводят физикальное обследование. Данные, полученные врачами при сборе анамнеза и физикальном обследовании, часто указывают на причину вспышек или плавающих помутнений и на исследования, которые могут потребоваться (см. таблицу Некоторые причины и признаки вспышек в глазах и плавающих помутнений).

Врачи просят пациента описать вспышки и плавающие помутнения, а затем спрашивают:

  • Когда больной отметил появление симптомов

  • Каковы отличительные характеристики вспышек или плавающих помутнений (например, их форма, движение или когда они возникают повторно)

  • Появляются ли симптомы в одном или обоих глазах

  • Видит ли больной вспыхивающие огоньки, или не кажется ли, что часть поля зрения отсутствует или закрыта занавесом

  • Была ли у больного травма глаза или хирургическая операция на глазу

  • Есть ли другие симптомы (такие, как размытое зрение, покраснение глаз, боль в глазах или головные боли)

  • Страдает ли человек близорукостью

  • Страдает ли человек заболеваниями, которые могут влиять на зрение, такими как диабет или заболевания иммунной системы

Обследование глаз является наиболее важной частью физикального обследования. Врачи проверяют остроту зрения, движение глаз и реакцию зрачка на свет. Они также проверяют наличие покраснения в глазах и поле зрения на предмет выпадения участков зрения.

Офтальмоскопия — это наиболее важная часть обследования глаз. Врачи сначала используют капли для расширения зрачков. Затем они используют офтальмоскоп (лампа с увеличительными стеклами, которая освещает заднюю часть глаза) для обследования внутренних структур глаза, в том числе как можно большей части сетчатки. Если есть предположение, что вспышки или плавающие помутнения вызваны серьезной причиной, обследование у офтальмолога является обязательным. Офтальмолог — это врач, который специализируется на диагностике и лечении (хирургическими или нехирургическими методами) глазных болезней.

Давление в глазу (внутриглазное давление) измеряют после закапывания анестетика в глаз.

Врачи закапывают в глаз каплю красителя флуоресцеина, а затем использует щелевую лампу (прибор, который позволяет врачу обследовать глаз при сильном увеличении) для обследования всего глаза.

Проведение анализов

Врачи часто могут идентифицировать менее серьезные проблемы вспышек и плавающих помутнений во время обследования, но если есть предположения о серьезном заболевании, они направляют больных к офтальмологу для постановки диагноза. Офтальмолог делает более подробную офтальмоскопию и может назначить анализы и обследования. Например, при воспаления стекловидного тела инфекционного происхождения назначаются исследования, которые проводятся для идентификации микроорганизмов, предположительно послуживших причиной инфекции.

Лечение вспышек и плавающих помутнений в глазах

Плавающие помутнения, связанные с процессами в стекловидном теле — это плавающие помутнения, возникающие из-за стягивания студенистого вещества, которым заполнено глазное яблоко, которое называется стекловидным телом, и они не требуют лечения. Многие вспышки также связаны с уменьшением объема стекловидного тела и не требуют лечения.

Иногда, если плавающих помутнений настолько много, что они мешают зрению, врачи могут использовать полую иглу для удаления стекловидного тела из глаза и его замены соленой водой. Такую хирургическую процедуру называют витрэктомией. Однако многие врачи считают, что не следует делать витрэктомию из-за плавающих помутнений, так как процедура может привести к отслоению сетчатки или катаракте, и потому что плавающие помутнения иногда остаются и после процедуры.

Другие заболевания, ставшие причиной симптомов, лечатся. Например, для восстановления отслоившейся сетчатки проводится операция. При наличии инфекций, вызвавших воспаление стекловидного тела, применяются антимикробные препараты.

Ключевые моменты

  • Больные, у которых есть вспышки или плавающие помутнения без настораживающих признаков, редко страдают серьезными заболеваниями.

  • Больные, у которых есть вспышки или плавающие помутнения с настораживающими признаками, могут нуждаться в направлении к офтальмологу.

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS