При помощи гемостаза организм прекращает кровотечение из поврежденных кровеносных сосудов. Гемостаз включает свертывание крови.
Слишком низкое свертывание может вызвать чрезмерное кровотечение от незначительной травмы.
Слишком интенсивное свертывание также может приводить к закупорке кровеносных сосудов, которые не кровоточат.
Аномалия, возникающая в любой компоненте контролирующей свертывание системы, может привести к избыточному кровотечению или избыточному свертыванию. Каждое из этих явлений представляет угрозу для организма. Если свертывание происходит недостаточно интенсивно, то даже незначительное повреждение кровеносного сосуда может привести к серьезной кровопотере. Если свертывание происходит слишком интенсивно, то небольшие кровеносные сосуды, расположенные на жизненно важных участках организма, могут закупориваться сгустками крови. Закупорка сосудов в головном мозге может приводить к инсультам, а закупорка сосудов, ведущих к сердцу, может вызывать инфаркт миокарда. Фрагменты сгустков из вен на ногах, в области малого таза или брюшной полости могут перемещаться с током крови в легкие и закупоривать расположенные там крупные артерии (тромбоэмболия легочной артерии). В организме имеются механизмы контроля, ограничивающие свертывание и растворяющие ненужные сгустки.
Гемостаз состоит из трех главных процессов:
Сужение (сокращение) кровеносных сосудов
Активация клеткоподобных частиц крови, которые способствуют свертыванию (тромбоцитов)
Активация присутствующих в крови белков, которые вместе с тромбоцитами участвуют в свертывании (факторов свертывания крови)
Сгустки крови: закупоривание разрывов
Тромбоциты активируются в том случае, если травма приводит к разрыву стенок кровеносного сосуда. Они меняют форму с круглой на игольчатую, приклеиваются к стенкам пораженного сосуда и друг к другу и начинают закупоривать разрыв. Также они взаимодействуют с другими белками крови, что приводит к образованию фибрина. Нити фибринов образуют сеть, которая захватывает большее количество тромбоцитов и клеток крови, формируя сгусток, который закупоривает разрыв. |
Факторы кровеносного сосуда
Поврежденный кровеносный сосуд сокращается, поэтому кровь проходит по нему медленней, что позволяет запустить процесс свертывания. В то же время кровь, скопившаяся за пределами кровеносного сосуда (гематома), давит на сосуд, помогая предотвратить дальнейшее кровотечение.
Факторы тромбоцитов
При повреждении стенок кровеносного сосуда серия реакций активирует тромбоциты, которые начинают скапливаться на пораженном участке. Связующее вещество, которое «приклеивает» тромбоциты к стенкам кровеносных сосудов — это фактор фон Виллебранда (крупный белок, который вырабатывается клетками стенок сосудов). Белки коллаген и тромбин также действуют на участке поражения, способствуя склеиванию тромбоцитов друг с другом. Скапливаясь на травмированном участке, тромбоциты образуют сеть, которая перекрывает этот участок. Тромбоциты меняют форму с круглой на игольчатую и выделяют белки и другие вещества, способствующие захвату все большего количества тромбоцитов и факторов свертывания крови и формированию увеличивающейся пробки, которая становится сгустком крови.
Факторы свертывания крови
Образование тромба также включает активацию каскада факторов свертывания крови, которые представляют собой белки, вырабатываемые преимущественно в печени. Существует более десятка факторов свертывания крови. Они взаимодействуют в сложной цепи химических реакций, которые в конечном итоге приводят к образованию тромбина. Тромбин превращает фибриноген (фактор свертывания, в нормальных условиях растворенный в крови), в длинные цепи фибринов, которые отходят от слипшихся тромбоцитов и формируют сеть, захватывающую большее количество тромбоцитов и клеток крови. Нити фибринов делают формирование сгустка крови более интенсивным и помогают удерживать его на месте, оставляя стенки сосуда закупоренными.
При тяжелом заболевании печени (например, циррозе или печеночной недостаточности) выработка факторов свертывания крови может снижаться, что повышает риск обильного кровотечения. Поскольку печень нуждается в витамине К для синтеза некоторых факторов свертывания крови, недостаточность витамина К может вызвать чрезмерное кровотечение.
Прекращение свертывания
Реакции, приводящие к формированию сгустков крови, уравновешиваются другими реакциями, останавливающими процесс свертывания крови и растворяющими сгустки после заживления кровеносных сосудов. Если такая система контроля не функционирует, даже незначительные повреждения кровеносных сосудов могут запускать масштабное свертывание крови во всем организме, как это и происходит при некоторых заболеваниях (см. Кровоподтеки и кровотечение).
Лекарственные препараты и сгустки крови
Взаимосвязь между лекарственными препаратами и способностью организма контролировать кровотечения (гемостазом) является достаточно сложной. Способность организма формировать сгустки крови имеет критическое значение для гемостаза, но слишком интенсивное свертывание крови увеличивает риск инфаркта миокарда, инсульта или тромбоэмболии легочной артерии. Многие лекарственные препараты оказывают преднамеренное или непреднамеренное воздействие на способность организма формировать сгустки крови.
Некоторые люди находятся в зоне высокого риска формирования сгустков крови и целенаправленно принимают лекарственные препараты, позволяющие снизить такой риск. Также люди могут принимать лекарственные препараты, которые уменьшают адгезивность тромбоцитов, благодаря чему тромбоциты не связываются друг с другом, блокируя кровеносные сосуды. К числу лекарственных препаратов, которые снижают активность тромбоцитов, относятся аспирин, тиклопидин, клопидогрел, прасугрел, абциксимаб и тирофибан.
Другим людям с риском формирования сгустков крови могут назначаться антикоагулянты — лекарственные препараты, подавляющие активность белков крови, которые называют факторами свертывания крови. Антикоагулянты часто называют «препаратами, разжижающими кровь», но в действительности они не делают кровь более жидкой. К числу антикоагулянтов, используемых чаще всего, относятся варфарин, принимаемый внутрь, и гепарин, который вводится в виде инъекции. Прямые пероральные антикоагулянты (ППАК) ингибируют непосредственно тромбин или активированный фактор X — высокоактивные белки, необходимые для свертывания крови. Примеры ППАК включают дабигатран, апиксабан, эдоксабан и ривароксабан.
Людям, получающим варфарин или гепарин, необходимо тщательное медицинское наблюдение. Врачи контролируют воздействие этих лекарственных препаратов с помощью анализов крови, измеряющих время, которое необходимо для формирования сгустка, и регулируют дозу в соответствии с результатами анализов. Слишком низкие дозы могут оказаться неэффективными с точки зрения предотвращения формирования сгустков крови, а слишком высокие дозы могут приводить к серьезным кровотечениям. Другие типы антикоагулянтов, например, класс препаратов, называемых низкомолекулярными гепаринами (такие как дальтепарин, эноксапарин и тинзапарин), не требуют такого тщательного наблюдения. Пациентам, получающим ППАК, не требуются частые лабораторные исследования свертываемости.
Если у человека уже имеется сгусток крови, то для ускорения растворения такого сгустка могут использоваться тромболитики (фибринолитические лекарственные препараты). Тромболитики, в число которых входят стрептокиназа и тканевой активатор плазминогена, в некоторых случаях используются для лечения инфарктов миокарда и инсультов, вызванных сгустками крови. Эти лекарственные препараты могут спасти жизнь, но иногда повышают риск возникновения серьезных кровотечений. Гепарин, лекарственный препарат, который назначают для снижения риска формирования сгустков крови, в некоторых случаях оказывает непредсказуемое парадоксальное воздействие и активирует тромбоциты, что приводит к увеличению вероятности образования сгустков крови (гепарин-индуцированная тромботическая тромбоцитопения).
Эстроген, принимаемый отдельно или в составе пероральных контрацептивов, может оказывать непредусмотренное воздействие и повышать свертываемость крови. Определенные лекарственные препараты, которые используются для лечения злокачественных заболеваний (химиотерапевтические препараты), также могут увеличивать риск формирования сгустков крови.
