Процедурная седация и анальгезия

• Облегчение боли и/или беспокойства, возникающих при лечебных или диагностических процедурах*

• Облегчение выполнения процедуры, путем расслабления пациента и уменьшения его подвижности

• Временная потеря памяти на момент выполнения процедуры избавит пациента от возможных психологических травм, связанных с ней

* Процедуры включают (но не ограничиваются ими) кардиостимуляцию, вправление сустава или перелома, артроцентез, дренирование абсцесса, репарация рваной раны, удаление инородного тела, люмбальную пункцию, сосудистый доступ и катетеризацию.

Абсолютные противопоказания

• Потребность в безотлагательном лечении (например, гемодинамическая нестабильность), при которой нельзя ждать, пока наступит седация

• Гиперчувствительность к одному из препаратов или к носителю*

• В частности, для кетамина: возраст < 3 месяца (повышенный риск нарушения проходимости дыхательных путей)

• В частности, для оксида азота: пневмоторакс, пневмомедиастинум, кишечная непроходимость или внутриглазной газовый пузырь (последствия витреоретинальной хирургии), являющиеся местами скопления воздуха, в которые может проникнуть оксид азота

* Аллергия на яйца или сою больше не является противопоказанием к пропофолу (аллергены яйца/сои отличаются от яичного/соевого компонента в составе пропофола).

Относительные противопоказания

• Тяжелые кардиопульмональные заболевания (повышенный риск декомпенсации угнетения дыхания)†

• Синдром обструктивного апноэ сна†

• Ожирение или анатомические особенности (например, микрогнатия, макроглоссия, короткая шея, врожденные аномалии), которые предрасполагают к трудностям при интубации†

• Хроническая болезнь печени или почек: некоторые препараты будут метаболизироваться медленно, что приводит к длительной седации.

• Пациенты > 60 лет (повышенный риск появления декомпенсации): дозы препаратов ПСА часто должны быть уменьшены.

• Острая алкогольная/седативная интоксикация (повышенный риск респираторных осложнений): дозы препаратов ПСА должны быть уменьшены.

• Хроническое расстройство, связанное с употреблением алкоголя или психоактивных веществ: может потребоваться увеличение дозы препаратов ПСА.

• Еда или напитки в предоперационном периоде: изучите протоколы, имеющиеся в конкретном лечебном учреждении, относительно голодания перед ПСА‡

† При наличии одного из этих противопоказаний следует проконсультироваться с анестезиологом и/или рассмотреть возможность использования препарата, не подавляющего дыхание (например, кетамина).

‡ Хотя в некоторых рекомендациях советуется отложить процедурную седацию на несколько часов после приема жидкостей и на 8 часов после приема твердых веществ, нет данных, подтверждающих эффективность или необходимость этого (1).

• Угнетение дыхания

• Кислородная десатурация

• Гипотензия (редко значимая при отсутствии сопутствующего серьезного заболевания или сердечно-сосудистой недостаточности)

• Аспирация (редко)

• В частности, для этомидата: миоклонус (минимальный и кратковременный, редко клинически значимый); подавление функции надпочечников (обычно несущественное и преходящее)

• В частности, для фентанила: ригидность стенки грудной клетки (синдром "жесткой" грудной клетки) вследствие слишком быстрого внутривенного введения (нечасто – при низкой дозе, используемой для обезболивания)

• В частности, для кетамина: иногда ларингоспазм или апноэ (предупреждается путём медленного введения медикамента [> 30–60 секунд]); симпатомиметические эффекты (гипертензия, тахикардия, которые представляют собой риск для пациентов с ишемической болезнью сердца или фоновой гипертонией); в период выхода из наркоза – рвота или реакции выхода из наркоза (тревога/паника/галлюцинаторный эпизод), которые чаще бывают у взрослых, чем у детей

• Оборудование для мониторинга (пульсоксиметр, капнограф [анализатор концентрации окиси углерода в конце спокойного выдоха], тонометр, кардиомонитор)

• Внутривенные катетеры и жидкости (например, 0,9% физиологический раствор)

• Устройство для подачи дополнительного кислорода (с высокой пропускной способностью)

• Источник отсасывания и наконечники

• Оборудование для поддержания проходимости дыхательных путей, особенно мешок Амбу (BVM)

• Оборудование для сердечно-легочной реанимации

• ПСА-препараты и реверсивные агенты (см. примеры ниже)

• Кроме того, для введения оксида азота: оборудование для безотказной подачи газа (встроенный нижний предел подачи кислорода 30%); маска с клапаном вдоха (в режиме вентиляции по требованию) или маска с непрерывной подачей; датчик уровня оксида азота в окружающем воздухе и система выведения газов (для удаления выдыхаемого оксида азота из комнатного воздуха)

• Степени седации препаратами с седативным и гипнотическим эффектами определяются как:

  Анксиолиз (минимальная седация): сохраняются сознание и интерактивность; координация и когнитивные функции могут быть нарушены.

  Умеренная седация: сознание угнетено; ответ на устные просьбы или прикосновения сохраняется.

  Глубокая седация: сознание подавлено; пробуждение затруднено и может потребовать повторных словесных или болевых стимулов; проходимость дыхательных путей может уменьшаться; спонтанное дыхание может замедлиться.

  Общая анестезия: пациент без сознания и не реагирует на раздражители; часто развивается угнетение дыхания или нарушение проходимости дыхательных путей; возможны нарушения работы сердечно-сосудистой системы. При ПСА общая анестезия не ожидается; однако у персонала, выполняющего ПСА, должна быть возможность полностью реверсировать процесс общей анестезии и обеспечить сердечно-легочную поддержку по мере необходимости.

• Диссоциативная седация (специфичная для кетамина; отличается от седативно-гипнотической седации): анальгезия и амнезия, сохранение спонтанного дыхания, рефлексов дыхательных путей и сердечно-легочной функции

• Капнография является более чувствительным индикатором угнетения дыхания, чем оксиметрия, и, в отличие от оксиметрии, остается надежным индикатором при назначении дополнительного кислорода.

• Угнетение дыхания чаще всего возникает в начале седации и в период восстановления после седации. Вентиляции с помощью мешка Амбу, как правило, достаточно для временной вентиляции легких. Для поддержания проходимости дыхательных путей могут быть необходимы размещение пациентов в положение для открытия дыхательных путей и носоглоточные или ротоглоточные воздуховоды, особенно если у пациентов отсутствует рвотный рефлекс.

• Во время проведения ПСА следует предполагать развитие гипотензии. Внутривенное введение жидкости (например, 0,9% физиологического раствора) обычно может скорректировать процедурную гипотензию. У пациентов с низким артериальным давлением до начала ПСА следует рассмотреть возможность применения гемодинамически нейтральной или поддерживающей терапии (т.е., этомидат или кетамин).

• Персонал из числа беременных или потенциально беременных женщин должен быть исключен из среды, в которой используется закись азота, поскольку закись азота является тератогеном.

• Расположите пациента откинувшись назад, или лежа на спине. Голова и плечи пациента должны быть открыты (для наблюдения за дыханием) и легкодоступны (для немедленной вентиляционной поддержки, если необходимо).

ПСА должен проводиться, в соответствии с установленными внутренними инструкциями, врачом или службой, хорошо знакомыми с процедурой, а также при наличии оборудования и обученного персонала, которые способны будут экстренно восстановить проходимость дыхательных путей и обеспечить вентиляцию легких.

Подготовительные задачи

• Выбор стратегии проведения ПСА: решение о проведении ПСА и выбор препаратов ПСА для использования (включая альтернативные или дополнительные препараты) должны учитывать такие факторы, как клиническая потребность, факторы риска развития осложнений и затрудненная интубация, а также адекватность проведения обучения и знакомство врача с ПСА-препаратами.

• Обеспечьте доступность реверсивных агентов и препаратов ПСА.

• Обеспечьте наличие рядом расположенной реанимационной тележки, отсосов для дыхательных путей и оборудования для восстановления проходимости дыхательных путей.

• Подсоедините мешок Амбу с линией подачи кислорода, чтобы иметь возможность обеспечить немедленную кислородную поддержку при необходимости.

• Прикрепите датчик мониторинга к пациенту и убедитесь в правильности его работы.

• Установление внутривенного доступа. Если для седации будут использоваться пропофол или этомидат, следует рассмотреть возможность канюлирования большой вены (например, вены в области локтевого сгиба), чтобы уменьшить боль от инъекций этих препаратов.

• Рекомендовано: начать медленную внутривенную инфузию (например, 0,9% физиологический раствор со скоростью 30 мл/ч), чтобы обеспечить проходимость внутривенно и, таким образом, иметь возможность обеспечить немедленную поддержку артериального давления при необходимости.

• Перед назначением препаратов ПСА необходимо определить основные показатели жизнедеятельности пациента до седации, частоту сердечных сокращений и ритм, психическое состояние (уровень сознания) и качество дыхания и вентиляции.

Мониторинг состояния пациента

Мониторируйте состояние пациента во время ПСА, чтобы убедиться в безопасности (отсутствие угнетения дыхания или сердечно-сосудистых нарушений) и эффективности (облегчение боли и тревоги) ПСА:

• Дыхание: постоянно оценивайте состояние спонтанного дыхания. Изменения частоты, глубины или шума дыхания могут предшествовать другим признакам угнетения дыхания.

• Уровень СО2 в конце выдоха (капнография) и насыщение кислородом (пульсоксиметрия): поддерживать постоянную бдительность при гиповентиляции. Изменения уровня СО2 в конце выдоха происходят практически одновременно с медикаментозной гиповентиляцией и предшествуют гипоксии.

  Угнетение дыхания, вызванное приемом препаратов ПСА короткого действия, обычно проходит быстро (по мере окончания действия препаратов).

  В случае гиповентиляции или апноэ необходимо обеспечить дополнительный кислород, проведение манипуляций с изменением положения дыхательных путей, применение носоглоточного и ротоглоточного воздуховодов, а также вентиляцию с помощью мешка Амбу. При необходимости проводят словесную и тактильную стимуляцию пациента. При необходимости продолжают вентиляцию с помощью мешка Амбу и используют соответствующие реверсивные агенты. Более технологичная респираторная поддержка требуется редко.

• Артериальное давление, частота сердечных сокращений, сердечный ритм: часто проверяют гемодинамику. Возможна транзиторная гипотензия, однако другие сердечно-сосудистые нарушения развиваются редко.

  При возникновении процедурной гипотонии для поддержания артериального давления по мере необходимости внутривенно вводят жидкость.

• Реакция пациента на вербальные и тактильные раздражители: периодически проверяйте реакцию пациента, которая необходима в первую очередь для выявления недостаточной седации (недостаточное облегчение боли и тревоги), а не для определения чрезмерной седации (которая более эффективно распознается как угнетение дыхания).

  Не следует проверять реакцию пациента слишком часто или интенсивно, поскольку это может привести к нежелательному нарушению процесса седации и, возможно, к дополнительному титрованию препарата. Если пациент спокоен и не чувствует боли, чтобы обеспечить безопасность пациента во время ПСА, полагайтесь на мониторинг дыхания, вентиляции, оксигенации и гемодинамики.

Наблюдение за пациентом продолжают до тех пор, пока он полностью не восстановится после седации.

ПСА с использованием мидазолама

Чтобы избежать чрезмерной седации, следует подождать, как минимум, 2 минуты после введения мидазолама перед повторным применением данного или другого препарата для ПСА.

• Мидазолам внутривенно: титруйте в соответствии с реакцией пациента (седацией) следующим образом:

  Начальная доза: 0,5–2 мг внутривенно более ≥ 2 минут

  Последующие дозы (через 2–5 минут): 0,5–2 мг внутривенно более ≥ 2 минут

  Максимальная доза: 2,5 мг/доза и 5 мг кумулятивная внутривенная доза (1,5 мг и 3,5 мг для пациентов ≥ 60 лет)

• Мидазолам внутримышечно:

  5 мг внутримышечно (от 0,1 до 0,15 мг/кг у детей). Не следует быстро титровать.

• Интраназальный мидазолам:

  Для детей – 0,2–0,5 мг/кг интраназально. Не следует быстро титровать.

ПСА с использованием мидазолама и фентанила

При совместном применении следует использовать меньшие дозы каждого препарата, чем при их применении в качестве монотерапии, и тщательно титровать, чтобы избежать угнетения дыхания. Всегда следует подождать как минимум 2 минуты после введения мидазолама, прежде чем давать другой препарат ПСА. Вначале может быть назначен любой из этих препаратов; одна из стратегий состоит в том, чтобы назначать мидазолам в первую очередь для прежде всего провоцирующих тревогу процедур, а фентанил в первую очередь для более болезненных процедур.

• Мидазолам внутривенно: титруйте в соответствии с реакцией пациента (легкая седация) следующим образом:

  Начальная доза: 0,02–0,1 мг/кг внутривенно более ≥ 2 минут

  Последующие дозы (через 3–5 минут): от 0,005 до 0,025 мг/кг внутривенно в течение ≥ 2 минуты

  Максимальная доза: 2,5 мг/доза и 5 мг кумулятивная доза (1,5 мг и 3,5 мг для пациентов ≥ 60 лет).

• Фентанил внутривенно: титруйте в соответствии с реакцией пациента (анальгезия) следующим образом:

  Начальная доза: 50–100 мкг (или 1 мкг/кг) внутривенно

  Последующие дозы: при необходимости можно повторить внутривенную дозу 50 мкг каждые 3 минуты.

  Максимальная доза: следует соблюдать крайнюю осторожность, если она превышает 0,5 мкг/кг/доза при использовании с другими седативными средствами (например, мидазоламом, пропофолом), так как комбинация может вызвать угнетение дыхания.

ПСА с использованием пропофола

• Избегайте применения пропофола у пациентов с гипотензией.

• Дайте дополнительный кислород (например, с помощью назальной канюли для кислорода, со скоростью 2–4 литра в минуту).

• Пропофол внутривенно: титруйте дозы в соответствии с реакцией пациента (глубокая седация) следующим образом:

  Начальная доза: 0,5–1,0 мг/кг внутривенно (1,0–2,0 мг/кг для детей)

  Последующие дозы (через 1–3 минуты): 0,25–0,5 мг/кг внутривенно каждые 1–3 минуты

  У пациентов с ожирением и пожилых пациентов следует начинать с более низких доз. У взрослых, не имеющих других заболеваний, следует начинать с более высоких доз.

ПСА с использованием этомидата

• Этомидат внутривенно: титруйте дозы в соответствии с реакцией пациента (глубокая седация) следующим образом:

  Начальная доза: 0,1–0,15 мг/кг внутривенно

  Последующие дозы: 0,05 мг/кг внутривенно каждые 3–5 минут

ПСА с использованием кетамина

До и во время введения начальной дозы кетамина говорите с пациентом на приятные или радостные темы (например, о любимом человеке, месте или деятельности). Это поможет уменьшить неприятные симптомы (спутанность сознания, беспокойство, панику) после процедуры седации и анальгезии (ПСА) кетамином

• Кетамин внутривенно: вводите дозу в течение 30–60 секунд и титруйте в соответствии с реакцией пациента (седация) следующим образом:

  Начальная доза: 1–1,5 мг/кг внутривенно (1–2 мг/кг для детей) в течение 1–2 минут

  Последующие дозы (через 10 минут): 0,5–0,75 мг/кг внутривенно (0,5–1 мг/кг для детей)

  Используйте более низкие дозы (0,25–0,5 мг/кг) или другой тип седации, в зависимости от клинического состояния пациента (например, при пожилом возрасте); однако следует отметить, что при использовании доз от 0,5 до 1 мг/кг, пациенты могут испытывать частичную диссоциацию и тревогу, которая иногда бывает выраженной.

• Внутримышечный кетамин (для детей):

  Начальная доза: 4–5 мг/кг внутримышечно

  Последующие дозы 2–2,5 мг внутримышечно каждые 10 минут

• Кетамин интраназально (для детей):

  2–10 мг/кг интраназально. Не следует быстро титровать.

ПСА с использованием ингаляции закиси азота

Процесс ингаляции закиси азота должен проводить или контролировать обученный специалист.

• Сборка систем подачи и выведения газов: выберите маску с подачей в режиме вентиляции по требованию для кооперативного взрослого или ребенка > 5 лет или маску с непрерывной подачей для пациентов от 2 до 5 лет или некооперативных пациентов.

• Подавайте 100% кислород в течение 2 минут.

• Затем переходите на смесь закиси азота/кислорода (например, 40% N2O [N2O 4 л/м и O2 6 л/м]).

• Кооперативный пациент (вдыхание N2O самостоятельно): попросите пациента держать маску с клапаном вдоха (в режиме вентиляции по требованию) над лицом (не надевая ее) и дышать нормально. Когда пациент начнет засыпать, маска спадет с лица, он вдохнет комнатный воздух, и поток газа из маски с подачей по требованию прекратится. Когда пациент снова проснется или почувствует боль, попросите его или ее продолжить дышать через маску.

• Некооперативный пациент/ребенок (введение N2O под строгим контролем): наденьте маску с непрерывной подачей на нос и рот пациента и постоянно наблюдайте за дыханием пациента и уровнем седации.

• Подбирайте газовую смесь для обеспечения легкой седации при нормальном дыхании. Длительная подача N2O в концентрации > 50% обычно не требуется.

• После достижения легкой седации, при необходимости, дополнительно введите анальгетик, седативное средство или сделайте блокаду нерва для контроля боли.

• Когда процедура завершена, в течение 5 минут или более выполните подачу 100% O2, чтобы предотвратить диффузную гипоксию во время восстановления.

• Если не требуется реанимация, не следует назначать флумазенил или налоксон для ускорения восстановления после мидазолама или фентанила.

• Продолжайте специализированное наблюдение за пациентами до тех пор, пока к ним не вернется нормальное состояние бодрствования.

• Не выписывайте взрослых пациентов до тех пор, пока они не смогут ходить без посторонней помощи.

• Не выписывайте детей, пока они не смогут сидеть без посторонней помощи и говорить (в соответствии с их возрастом).

• Выписывайте пациента в сопровождении взрослого, который будет продолжать наблюдение за ним на наличие постседативных осложнений (например, тошнота и рвота, головокружение, вертиго).

• Не позволяйте пациентам уехать домой на машине самостоятельно.

• Попросите пациентов ограничить свою активность в течение 12 часов после ПСА (например, не водить автомобиль, не принимать алкоголь, не делать важных решений; только легкие блюда).

• Обязательно назначьте специального наблюдателя (например, надлежащим образом подготовленную медсестру, респираторного терапевта), чья основная ответственность будет заключаться в мониторинге пациента на протяжении всей ПСА. Оператор, проводящий пациенту процедуру, не должен в то же время быть и наблюдателем.

• Обеспечьте наличие дыхательного оборудования у кровати больного. Мешка Амбу (BVM) обычно достаточно для временной вентиляции легких.

• Следует рассмотреть возможность отказа от дополнительного кислорода, если капнография недоступна; дополнительный кислород снижает гипоксемию во время угнетения дыхания, что затрудняет его выявление с помощью пульсоксиметрии.

• Мониторинг пациента продолжают в период восстановления после ПСА, поскольку угнетение дыхания, если оно происходит, часто наблюдается вскоре после завершения процедуры и прекращения боли.

• Придерживаться установленных скоростей введения препаратов; широко распространено слишком медленное введение препаратов короткого действия, это может отсрочить начало эффективной седации и приводит к риску чрезмерного накопления препарата.

• При последующем дозировании препарата для поддержания стабильного состояния седации более частые меньшие дозы предпочтительнее более редких больших доз.

• Поскольку комбинированное использование кетамина и пропофола («кетофол») имеет такой же риск развития нежелательных респираторных событий, требующих вмешательства, как и пропофол (2) и более сложно в использовании, кетофол не имеет преимуществ перед пропофолом; таким образом, для рутинного использования кетофол больше не рекомендуется.

1. 1. Beach ML, Cohen DM, Gallagher SM, et al: Major adverse events and relationship to nil per os status in pediatric sedation/anesthesia outside the operating room: A report of the pediatric sedation research consortium. Anesthesiology 124(1):80-88, 2016. doi: 10.1097/ALN.0000000000000933

2. 2. Ferguson I, Bell A, Treston G, et al: Propofol or ketofol for procedural sedation and analgesia in emergency medicine—the POKER study: A randomized double-blind clinical trial. Ann Emerg Med 68(5): 574-582, 2016. doi: 10.1016/j.annemergmed.2016.05.024 

Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть полезным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

Green SM, Roack MG, Krauss BS, et al: Unscheduled procedural sedation: A multidisciplinary consensus practice guideline. Ann Emerg Med 73(5):e51-e65, 2019. doi: 10.1016/j.annemergmed.2019.02.022