Пол, гендер и индентификация
Пол и гендер – это не одно и то же, и клинически их следует рассматривать как разные признаки. Терминология, касающаяся пола и гендера, включает (1, 2):
Пол: определяется чертами, обычно используемыми для различения мужчин и женщин; пол относится, в частности, к физическим и биологическим признакам, которые физически очевидны при рождении и часто отражаются в фразах "мужской пол, определенный при рождении" (МПпР) и "женский пол, определенный при рождении" (ЖПпР).
Гендерную идентичность: внутреннее ощущение себя мужчиной, женщиной или кем-то другим, которое может соответствовать или не соответствовать полу, определенному человеку при рождении или в соответствии с его половыми признаками.
Гендерное самовыражение: одежда, внешность и другие внешние проявления и поведение, которые выражают аспекты гендерной идентичности или роли.
Гендерное несоответствие: выраженное и стойкое переживание человеком несоответствия между его гендерной идентичностью и ожидаемым от него полом на основании пола, определенного ему при рождении.
Гендерная дисфория: дискомфорт или дистресс, связанный с несоответствием между гендерной идентичностью человека и полом, записанным при рождении.
Цисгендер: используется для описания человека, чья гендерная идентичность и гендерное самовыражение соответствуют полу, определенному при рождении.
Трансгендер – общий термин, охватывающий тех, чья гендерная идентичность или гендерные роли отличаются от тех, которые обычно ассоциируются с полом, который был определен при рождении.
Гендерное несоответствие – описывает человека, чья гендерная идентичность или гендерное выражение отличается от гендерных норм, связанных с полом, который был определен при рождении.
Гендерквир: описывает человека, чья гендерная идентичность не совпадает с бинарным пониманием гендера, включая тех, кто считает себя одновременно мужчиной и женщиной, ни тем, ни другим, перемещающимся между полами, третьим полом или вообще вне пола. Некоторые называют себя небинарными по отношению к своей гендерной идентичности и/или роли.
Небинарный пол: включает лиц, чей пол состоит из более чем одной гендерной идентичности одновременно или в разное время (например, бигендеры); лиц, которые не имеют гендерной идентичности или имеют нейтральную гендерную идентичность (например, агендер или нейтруа); имеют гендерную идентичность, которая включает или смешивает элементы других полов (например, полигендер, наполовину-мальчик, наполовину-девочка); и/или у кого есть пол, который изменяется с течением времени (гендерная текучесть).
Пол бинарный: классификация гендера по 2 отдельным категориям – мужской и женской (парадигма прошлого, которая не учитывала тех, кто не идентифицирует себя как мужчина или женщина).
Трансгендерные женщины: лица, записанные мужчинами при рождении (AMAB) и которые приняли гендерную идентичность как женщина, независимо от того, проходили ли они какую-либо медицинскую гендерную трансформацию.
Трансгендерные мужчины: лица, которым при рождении был определен женский пол (ЖПпР) и которые приняли мужскую гендерную идентичность, независимо от того, проходили ли они какую-либо медицинскую гендерную трансформацию.
Евнух: индивидуум, который при рождении является мужчиной, чьи яички были удалены хирургическим путем или лишены функциональности, и который идентифицирует себя как евнух. Это отличается от стандартного медицинского определения, исключая тех, кто не идентифицирует себя как евнух.
Транс-положительный: осознание, уважение и поддержка потребностей трансгендерных и гендерно несоответствующих лиц.
Сексуальная ориентация: характер эмоциональных, романтических и/или сексуальных влечений, которые люди испытывают к другим людям. Это также относится к чувству личной и социальной идентичности человека, основанному на этих влечениях, соответствующем поведении и принадлежности к сообществу других людей со сходными влечениями и поведением. Половая идентичность отличается от гендерной.
Транссексуалы и гендерно разнообразные лица - это предпочтительные термины для обозначения лиц с гендерной идентичностью, которая отличается от пола, соответствующего тому, который был определен им при рождении. Транссексуализм - устаревший термин, который больше не используется специалистами по гендерной дисфории.
Гендерная идентичность включает традиционную мужественность или женственность, при этом в культуре все чаще признается, что некоторые люди не вписываются - и не обязательно хотят вписываться - в традиционную дихотомию "мужчина-женщина" (гендерная бинарность). Эти люди могут относить себя к "особому полу", считать себя небинарными, нонконформистскими или применять к себе один из многих других терминов, получивших широкое распространение. Кроме того, определение и классификация гендерной роли могут отличаться в разных обществах. Термин "цисгендерный", который применяется к большинству людей, используется для обозначения людей, чья гендерная идентичность соответствует их полу, определенному при рождении.
Во многих культурах более терпимо относятся к гендерно-несовместимому поведению девочек (например, к занятиям или ношению одежды, более характерным для мальчиков), чем женоподобное поведение у мальчиков. В рамках нормального развития многие мальчики играют в роли девочек или матерей, в том числе примеряют одежду сестры или матери, демонстрируют стереотипное поведение или выражают интересы, характерные для девочек в том или ином обществе. Гендерное несоответствие (поведение, значительно отличающееся от культурных норм, принятых в отношении пола человека при рождении) у детей, как правило, не считается расстройством и обычно не сохраняется во взрослом возрасте и не приводит к гендерной дисфории, хотя подростки с гендерным несоответствием могут с большей вероятностью идентифицировать себя как гомосексуалы или бисексуалы в зрелом возрасте (3).
Небинарная гендерная идентичность относится к лицам, которые воспринимают свой гендер как отличающийся от типичных западных взглядов на бинарную гендерную идентичность (мужскую или женскую). Термин "небинарный" описывает людей с различными типами гендерной идентичности, включая тех, которые не идентифицируют себя с каким-либо полом, тех, кто идентифицирует себя с несколькими полами, и тех, кто может ощущать себя принадлежащим разным полам в разный период времени или в разных контекстах (гендерная текучесть) (4). Хотя некоторые небинарные лица идентифицируют себя как транссексуалы, многие этого не делают.
Небинарные лица могут использовать, среди прочих, местоимения они/им/их или вновь созданные местоимения, такие как ze/zir/hir или e/er/ers. По данным исследований, небинарные лица могут составлять от 25 до 50% гендерно-разнообразного сообщества, причем более высокий процент наблюдается среди подростков и молодых людей (5). В настоящее время большинство небинарных лиц были записаны женщинами при рождении.
До 2010-х годов большинство пациентов с гендерной дисфорией, которые обращались за лечением, были зарегистрированы как мужчины при рождении. В настоящее время ситуация изменилась: в клиники по всему миру для обследования и лечения поступает значительное количество пациентов подросткового возраста, пол которых при рождении был определен как женский (6, 7).
Гендерная дисфория и гендерное несоответствие
Для большинства людей существует соответствие между полом, определенным при рождении, гендерной идентичностью и гендерной ролью. Однако люди с гендерной дисфорией испытывают дистресс, связанный с определенной степенью несоответствия между их врожденным полом и гендерной идентичностью. Гендерная дисфория внесена в качестве диагноза в диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, пересмотр текста (DSM-5-TR), и подразделяется на 2 набора диагностических критериев: один для детей, другой для подростков и взрослых (8).
Если человек испытывает или проявляет гендерное несоответствие или гендерную несовместимость, то это само по себе не рассматривается как расстройство. Это считается нормальным вариантом гендерной идентичности и самовыражения человека. Однако, когда воспринимаемое несоответствие между полом при рождении и внутренним ощущением гендерной идентичности вызывает у человека значительный дистресс или функциональные нарушения, клинический диагноз гендерной дисфории может быть уместен. Диагноз определяется скорее наличием страданий человека, а не наличием гендерного несоответствия или идентичности.
Дистресс, связанный с гендерной дисфорией, обычно описывается как сочетание тревоги, депрессии, раздражительности и всепроникающего ощущения дискомфорта в своем теле. Люди с тяжелой формой гендерной дисфории могут испытывать тяжелые, тревожные и длительно сохраняющиеся симптомы. Обычно они испытывают сильное желание изменить свое тело медицинским и/или хирургическим путем, чтобы оно в большей степени соответствовало их гендерной идентичности.
Существует недостаточно данных для точного определения распространенности гендерного несоответствия или дисфории, но исследования, проведенные в крупных системах здравоохранения, показали, что от 0,02 до 0,1% пациентов соответствуют критериям DSM-5-TR для диагностики гендерной дисфории. Опросные исследования людей в неклинических условиях показали еще большую долю респондентов, которые идентифицируют себя как трансгендеров:
У взрослых распространенность фиксировалась в двух различных группах:
У тех, кто считает себя трансгендерами (0,5–0,6%)
У тех, кто считает себя гендерно-несоответствуемым/разнообразным (0,6–1,1%)
У детей и подростков отмечены те же закономерности в распространенности:
Те, кто считает себя трансгендерами (1,2-2,7%)
Те, кто считает себя гендерно-несоответствующими/-многообразными (2,5–8,4%)
По мнению некоторых экспертов, диагноз "гендерная дисфория" - это прежде всего общемедицинское состояние с сопутствующей психиатрической симптоматикой, сходное с нарушениями полового развития, а не в первую очередь психическое расстройство. В результате гендерное несоответствие и гендерная дисфория больше не включены в список психических заболеваний Международной классификации болезней в 11-й редакции, а рассматриваются в новой главе, посвященной сексуальному здоровью (9). Всемирная организация здравоохранения внесла это изменение, в частности, для уменьшения стигмы при уже стигматизированном состоянии (10, 11). Другие, напротив, считают, что даже крайние формы гендерного несоответствия не являются ни медицинским, ни психиатрическим заболеванием, а представляют собой скорее редкие нормальные варианты в спектре гендерной идентичности и самовыражения человека.
Независимо от точки зрения на клиническую природу гендерного несоответствия и дисфории, имеются убедительные доказательства того, что транссексуалы как группа населения страдают от повышенного бремени медицинских, психических и сексуальных заболеваний, часто связанных с затрудненным доступом к медицинской помощи. Не все психические расстройства в этой группе населения являются гендерной дисфорией (например, сопутствующая депрессия, тревожные расстройства, расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ), при этом гендерная дисфория не испытывается всеми людьми с гендерным несоответствием. Диагноз гендерной дисфории может быть установлен, когда определенные симптомы присутствуют и достигают порога клинической значимости.
Общие справочные материалы
1. American Psychological Association: A glossary: Defining transgender terms. See also Sexual orientation and gender diversity.
2. World Professional Association for Transgender Health: Standards of Care Version 8.
3. Wallien MSC, Cohen-Kettenis PT: Psychosexual outcome of gender-dysphoric children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 47(12)1413-1423, 2008. doi: 10.1097/CHI.0b013e31818956b9
4. Richards C, Bouman WP, Seal, et al: Non-binary or genderqueer genders. Int Rev Psychiatry 28(1):95-102, 2016. https://doi.org/10.3109/09540261.2015.1106446
5. Watson RJ, Wheldon CW, Puhl RM: Evidence of diverse identities in a large national sample of sexual and gender minority adolescents. J Res Adolesc 30(S2):431-442, 2020. https://doi.org/10.1111/jora.12488
6. Okabe N, Toshiki S, Matsumoto Y, et al: Clinical characteristics of patients with gender identity disorder at a Japanese gender identity disorder clinic. Psychiatry Res 157(1-3):315-318, 2008. doi: 10.1016/j.psychres.2007.07.022
7. de Graaf N, Carmichael P, Steensma T, et al: Evidence for a change in the sex ratio of children referred for gender dysphoria: Data from the Gender Identity Development Service in London (2000-2017). J Sex Med 15(10):1381-1383, 2018. doi: 10.1016/j.jsxm.2018.08.002
8. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022.
9. World Health Organization: Eleventh revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-11). По состоянию на 21 апреля 2023 года.
10. World Health Organization: Gender incongruence and transgender health in the ICD. По состоянию на 19 мая 2023 года.
11. Reed GM, Drescher J, Krueger RB, et al: Disorders related to sexuality and gender identity in the ICD-11: Revising the ICD-10 classification based on current scientific evidence, best clinical practices, and human rights considerations. World Psychiatry 15(3): 205-221, 2016. doi: 10.1002/wps.20354
Этиология гендерного несоответствия и гендерной дисфории
Специфическая этиология гендерной несовместимости изучена не до конца. Считается, что биологические факторы (например, генетика, пренатальное гормональное окружение в критический период развития плода) играют основную роль в определении гендерной идентичности. Некоторые исследования выявили более высокий уровень конкордантности по гендерной дисфории у монозиготных близнецов, чем у дизиготных, что свидетельствует о наличии наследственного компонента гендерного несоответствия (1), в то время как другие не обнаружили такой связи (2). Некоторые визуализационные исследования головного мозга показывают функциональные и анатомические различия у лиц с гендерной дисфорией, которые более согласуются с их гендерной идентичностью, чем с их полом, определенным при рождении (3).
На формирование безопасной, бесконфликтной гендерной идентичности и гендерной роли влияют и психосоциальные факторы (например, характер эмоциональной связи родителей, отношения каждого родителя с ребенком).
В редких случаях гендерная дисфория ассоциирована с расстройствами полового развития (например, атипичными гениталиями) или генетической аномалией (например, синдром Тернера, синдром Клайнфельтера). При путанице в определении пола и воспитании (например, в случаях атипичного строения гениталий или наличия генетических синдромов, изменяющих внешний вид половых органов [например, синдромы нечувствительности к андрогенам]) у детей может возникнуть неуверенность в своей гендерной идентичности или роли, хотя дополнительный вклад факторов окружающей среды остается спорным. Однако при однозначном определении пола и соответственном воспитании наличие атипично развитых гениталий может не повлиять на формирование гендерной идентичности ребенка.
Справочные материалы по этиологии
1. Coolidge FL, Thede LL, Young SE: The heritability of gender identity disorder in a child and adolescent twin sample. Behav Genet 32(4):251-257, 2002. doi: 10.1023/a:1019724712983
2. Karamanis G, Karalexi M, White R, et al: Gender dysphoria in twins: A register-based population study. Sci Rep 12, 13439, 2022. https://doi.org/10.1038/s41598-022-17749-0
3. Kreukels BPC, Guillamon A: Neuroimaging studies in people with gender incongruence. Int Rev Psych 28(1):120-128, 2016. doi: 10.3109/09540261.2015.1113163
Симптомы и признаки гендерного несоответствия и гендерной дисфории
Хотя этот раздел называется симптомами и признаками, он также обсуждает опыт и характеристики разнополых людей, которые не имеют гендерной дисфории.
Симптомы, проявляющиеся у детей
Гендерное разнообразие в детском возрасте - частое явление в общем развитии человека (1) и само по себе не является психическим расстройством и не обязательно указывает на наличие у ребенка трансгендерной идентичности (2).
Детская гендерная дисфория – клинический диагноз, который часто проявляется в возрасте 2–3 лет, но может проявиться в любом возрасте. У большинства детей гендерная дисфория не обнаруживается до 6–9 лет. У детей с гендерной дисфорией в течение как минимум 6 месяцев обычно наблюдается следующее (3):
Предпочитают одежду противоположного пола
Настаивают, что они другого пола
Желают проснуться человеком другого пола
Предпочитают участвовать в играх и занятиях, типичных для другого пола
Предпочитают приятелей другого пола
Испытывают сильную неприязнь к строению своих половых органов
Например, девочка может настаивать на том, что у нее вырастет пенис и она станет мальчиком, и при этом она может мочиться стоя. Мальчик может фантазировать о том, как он станет девочкой и ему не нужно будет играть в грубые, мальчишеские игры. Он также может пожелать избавиться от своего пениса и яичек. У мальчиков, если наблюдается дистресс по поводу физических изменений во время полового созревания, часто приводит к желанию подвергнуться феминизирующим соматическим процедурам.
Гендерная динамика для гендерно несоответствующих детей пубертатного возраста не может быть надежно предсказана заранее. Некоторые исследования показали, что большинство участников исследования с гендерным несоответствием в детстве оставались стабильными в этой гендерной идентичности и в подростковом возрасте (4). В других исследованиях среди участников исследования, у которых диагностировали гендерную дисфорию в детстве, меньшинство продолжало соответствовать диагностическим критериям гендерной дисфории во взрослом возрасте (5, 6), а также меньшинство из тех, кто выразил неклинически значимые уровни гендерного несоответствия (не отвечающие диагностическим критериям гендерной дисфории), продолжали проявлять гендерное несоответствие в зрелом возрасте.
Существуют значительные разногласия по поводу того, следует ли и в каком возрасте поддерживать социальную и/или медицинскую гендерную трансформацию для детей с гендерной дисфорией, находящихся на раннем этапе препубертатного периода. Не существует убедительных исследований, которые бы помогли принять это решение (7, 8); однако продолжаются долгосрочные проспективные исследования (4).
Действующие стандарты помощи от Всемирной профессиональной ассоциации по трансгендерному здоровью (ВПОТЗ), версия 8 (9) предоставила рекомендации для экспертов, работающих в этой чувствительной области. Данные рекомендации предлагают родителям/воспитателям и медицинским работникам положительно реагировать на детей, желающих, чтобы их признавали полом, соответствующим их внутреннему ощущению гендерной идентичности. Они также рекомендуют родителям/воспитателям и медицинским работникам поддерживать детей в дальнейшем изучении их пола в течение всего препубертатного периода, независимо от социального перехода (9).
Дети и подростки с разнообразной гендерной идентичностью, как группа, более склонны испытывать травму, запугивание, изоляцию и психические проблемы, чем их сверстники (10, 11). Увеличение суицидальности и депрессии у подростков, которые идентифицируют себя как трансгендеров или людей с разнообразной гендерной идентификацией, привлекло значительное внимание и стало объектом исследований (12, 13).
Некоторые трансгендерные дети или подростки совершают социальный переход. Он может включать в себя одно или более из следующих изменений в детстве: изменение имени, изменение местоимения, изменение обозначения пола на документах и в школьных записях; участие в видах спорта, клубах отдыха, лагерях "другого" гендера; смена туалета и раздевалки в соответствии с ощущаемым гендером; публичная коммуникация с людьми с другим ощущаемым/утвержденным гендером; изменения в самовыражении (например, прически, одежда, выбор украшений) (2).
Симптомы, проявляющиеся у взрослых
Многие взрослые с диагнозом гендерной дисфории имеют ранние симптомы гендерной дисфории или испытывают чувство "непохожести" в раннем детстве, но некоторые не проявляют себя до зрелого возраста и не имеют признаков детского гендерного несоответствия. Трансгендерные женщины могут сначала идентифицировать себя как трансвеститы и только позже в жизни принять свою трансгендерную идентичность.
Некоторые лица с гендерной дисфорией изначально делают выбор в соответствии со своим полом, записанным при рождении (например, брак, военная служба), и часто ретроспективно признают, что они не чувствовали себя комфортно в связи с возникающими у них ощущениями трансгендерности/гендерного разнообразия и принимали жизненные решения, стараясь избегать контакта с ними. Для записанных при рождении мужчинами это было описано как «бегство в гипермаскулинность» (14, 15). После принятия своей трансгендерной идентичности и публичной гендерной трансформации многие трансгендеры плавно вписываются в структуру общества предпочитаемой ими гендерной идентичности – как с помощью заместительного гормонального или хирургического лечения с целью изменения половых признаков, так и без них.
Трансгендеры могут чувствовать себя комфортно, используя различные методы выражения своей гендерной идентичности. Некоторые трансгендерные женщины довольствуются приобретением более женственной внешности и получением женских идентификационных документов (например, водительских прав, паспорта), которые помогают им работать и жить в обществе как женщины. Аналогичным образом, многие пациенты, записанные женщинами при рождении, предпочитают действовать посредством социального перехода и с помощью гендерно-подтверждающей терапии тестостероном (независимо от того, выполняются ли мастэктомии и/или реконфигурация груди), имеют довольно маскулинную внешность и голос.
Другие гендерно-разнообразные люди испытывают проблемы, которые могут включать тревогу, депрессию, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ и суицидальное поведение в значительно большей степени, чем их цисгендерные сверстники (16). Эти проблемы могут быть связаны с общественными и семейными стресс-факторами, связанными с непринятием гендерно несовместимым поведением и маргинализацией, которые часто называют стрессом меньшинства. Различия в состоянии здоровья и доступе к психиатрическим и общим медицинским услугам у лиц с гендерной дисфорией подтверждено документально и может быть связано с бедностью, препятствиями в доступе к медицинской помощи, дискриминацией и дискомфортом врачей при оказании им соответствующей помощи.
Справочные материалы по симптоматике
1. Endocrine Society, Pediatric Endocrine Society: Position statement: Transgender health. Endocrine Society. По состоянию на 19 мая 2023 года.
2. Ehrensaft D: Exploring gender expansive expressions. In The gender affirmative model: An interdisciplinary approach to supporting transgender and gender expansive children, edited by Keo-Meier C, Ehrensaft D, American Psychological Association, Washington, DC.
3. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022.
4. Olson KR, Durwood L, Horton R, et al: Gender identity 5 years after social transition. Pediatrics 150 (2): e2021056082, 2022. https://doi.org/10.1542/peds.2021-056082
5. Singh D, Bradley S, Zucker K: A follow-up study of boys with gender identity disorder. Front Psychiatry Volume 12, 2021. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2021.632784
6. Wallien MSC, Cohen-Kettenis PT: Psychosexual outcome of gender-dysphoric children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 47(12)1413-1423, 2008. doi: 10.1097/CHI.0b013e31818956b9
7. Chen D, Edwards-Leeper L, Stancin T, et al: Advancing the practice of pediatric psychology with transgender youth: State of the science, ongoing controversies, and future directions. Clin Pract Pediatr Psychol 6(1):73-83, 2018. doi: 10.1037/cpp0000229 2
8. Travers A:The Trans Generation: How Trans Kids (and Their Parents) Are Creating a Gender Revolution. New York, New York University Press, 2018.
9. World Professional Association for Transgender Health: Standards of Care Version 8.
10. Barrow K, Apostle D: Addressing mental health conditions often experienced by transgender and gender expansive children. In The gender affirmative model: An interdisciplinary approach to supporting transgender and gender expansive children, edited by Keo-Meier CE, Ehrensaft DE. American Psychological Association. 2018.
11. Ristori J, Steensma TD: Gender dysphoria in childhood. Int Rev Psychiatry 28(1),13-20, 2016. https://doi.org/10.3109/09540261.2015.1115754
12. Turban JL, King D, Carswel JM, et al: Pubertal suppression for transgender youth and risk of suicidal ideation. Pediatrics e20191725, 2020. https://doi.org/10.1542/peds.2019-1725
13. Turban JL, King D, Kobe J, et al: Access to gender-affirming hormones during adolescence and mental health outcomes among transgender adults. PLoS One 17(1): e0261039, 2022. https://doi. org/10.1371/journal.pone.0261039
14. Brown GR: Transsexuals in the military: flight into hypermasculinity. Arch Sex Behav 17(6):527-537, 1988. doi: 10.1007/BF01542340
15. McDuffie E, Grown GR: 70 U.S. veterans with gender identity disturbances: A descriptive study. J Transgenderism 12(1):21-30, 2010. https://doi.org/10.1080/15532731003688962
16. Brown GR, Jones KT: Mental health and medical outcome disparities in 5135 transgender veterans receiving health care in the Veterans Health Administration: A case-control study. LGBT Health 3(2):122-131, 2016. doi: 10.1089/lgbt.2015.0058
Диагностика гендерного несоответствия и гендерной дисфории
Критерии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам 5-го переработанного издания (DSM-5-TR)
Критерии МКБ-11 (пока не используется во всех странах)
Проведение обследования и диагностики во всех возрастных группах
Оценка индивидуума на предмет гендерного несоответствия или гендерной дисфории часто включает в себя следующие приемы:
Беседу с человеком (в случае с детьми – беседа с родителями/опекунами) о заявленной гендерной идентичности и гендерном самовыражении, в настоящее время и в прошлом
Оценку наличия признаков дисфории, гендерного несоответствия или того и другого
Обзор соответствующего анамнеза болезни и психического здоровья (а для детей - анамнеза развития)
Необходимо оценить наличие значительных личных или семейных стрессовых факторов или рисков (например, употребление психоактивных веществ, подверженность насилию, бедность)
Оценка других психических состояний, которые часто связаны с гендерной дисфорией, включая депрессию, тревожность, расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, употребление табачных продуктов, суицидальность.
Кроме того, важны семейный и психосоциальный контексты личности, в том числе отношения, поддержка и проблемы, связанные с гендерным разнообразием в человеке и среди его семьи, друзей и других значимых лиц (например, сверстников, учителей, коллег, членов сообщества). Необходимо оценить наличие значительных личных или семейных стрессовых факторов или рисков (например, употребление психоактивных веществ, подверженность насилию, бедность). Стандарты оказания медицинской помощи WPATH, версия 8, предоставляют подробный раздел об обследовании гендерно-разнообразных пациентов на всех этапах жизненного цикла (1).
Гендерное несоответствие определяется в МКБ-11 как выраженное и постоянное несоответствие между тем полом, который ощущает индивидуум, и полом, определенным ему при рождении, (2). Поскольку МКБ-11 используется в Европе и некоторых других регионах мира, но не в Соединенных Штатах, гендерное несоответствие не имеет диагностического кода в США, а в клинической практике этот термин обычно используется только в отношении детей.
Гендерная дисфория проявляется по-разному в разных возрастных группах (1). Проведение диагностики гендерной дисфории во всех возрастных группах, согласно критериям DSM-5-TR (5-го переработанного издания Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам), требует наличия обоих из следующих признаков (3):
Заметное несоответствие между полом, установленным при рождении, и переживаемой/выражаемой гендерной идентичностью сохраняющееся в течение ≥ 6 месяцев
Клинически существенный дискомфорт или функциональные нарушения в результате этого несоответствия
Диагностика гендерной дисфории у детей
Диагностические критерии гендерной дисфории у детей требуют ≥ 6 признаков из перечисленного (3):
Сильное желание быть или настаивать на том, что они являются представителями другого пола (или какого-либо альтернативного пола, отличного от того, который им установлен)
Устойчивое предпочтение носить одежду другого пола, девочки также изъявляют нежелание носить типично женскую одежду
Устойчивое предпочтение кросс-гендерных ролей в воображаемой или фантазийной игре
Устойчивое предпочтение игрушек, игр и занятий, типичных для другого пола
Ярко выраженное стремление выбирать в качестве товарищей по играм лиц другого пола
Категорический отказ от игрушек, игр и занятий, характерных для их пола от рождения
Устойчивая неприязнь к строению их половых органов
Устойчивое желание иметь первичные и/или вторичные половые признаки, соответствующие их переживаемой половой идентичности
Состояние должно быть связано с клинически значимым дистрессом или нарушениями в социальной среде, школе или других важных сферах жизнедеятельности.
Самоидентификация в качестве пола, отличного от того, который был определен при рождении, не должна быть просто желанием получить мнимые культурные преимущества принадлежности к другому полу. Например, мальчик, который говорит, что хочет быть девочкой преимущественно потому, что будет получать такое же особое отношение к себе, как и его младшая сестра, скорее всего, не будет иметь диагноза гендерной дисфории.
Диагностика гендерной дисфории у подростков и взрослых
Диагностические критерии гендерной дисфории у подростков и взрослых требуют ≥ 2 из следующих (3):
Заметная неконгруэнтность между своей ощущаемой/выражаемой половой принадлежностью и первичными и/или вторичными половыми признаками (или у молодых подростков предполагаемыми вторичными половыми признаками)
Сильное желание избавиться от (или у подростков - предотвратить развитие) их первичных и/или вторичных половых признаков
Сильное желание иметь первичные и/или вторичные половые признаки, соответствующие их гендерной идентичности
Устойчивое желание быть представителем другого пола (или какого-либо альтернативного пола, отличного от ранее определенного)
Сильное желание, чтобы с ними обращались, как с человеком другого пола
Твердое убеждение в том, что они обладают чувствами и реакциями, характерными для другого пола
Состояние должно быть связано с клинически значимым дистрессом или нарушениями в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.
Справочные материалы по диагностике
1. World Professional Association for Transgender Health: Standards of Care Version 8, pp. S31-S68.
2. Jakob R: ICD Update Platform: Gender identity alignment with ICD-11.
3. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022.
Лечение гендерной дисфории
Для многих взрослых или подростков поддерживающая гендерная гормональная терапия и иногда подтверждающие гендерную специфику хирургические операции (операции на молочной железе, гениталиях или лицевые операции)
Иногда применяются другие методы лечения (например, голосовая терапия, электролиз)
Проведение психотерапии с подростками и взрослыми часто помогает решить сопутствующие проблемы психического здоровья, вопросы, связанные с переходным возрастом, и другие проблемы, но не является обязательным условием для доступа к медицинскому и/или хирургическому лечению гендерной дисфории.
Целью лечения трансгендерных лиц, согласно WPATH, является достижение "долгосрочной личностной гармонизации с их гендерным самоосознаванием с целью оптимизации их общего физического здоровья, психологического благополучия и самореализации" (1).
Гендерно-несовместимое или гендерно-несоответствующее поведение, например, переодевание, не считается расстройством и не требует лечения, если оно протекает без сопутствующей гендерной дисфории (клинически значимого психологического дистресса или функционального нарушения). Если требуется лечение, оно должно быть направлено на то, чтобы помочь пациентам снять напряжение и принять свою идентичность, а не изменить свой взгляд на нее. Использование психотерапии, чтобы попытаться «преобразовать» установленную трансгендерную идентичность человека (так называемая репаративная или конверсионная терапия), не только неэффективно, но может быть вредно для пациентов, считается неэтичным и незаконно в некоторых юрисдикциях.
Для большинства лиц с гендерной дисфорией основной целью обращения за медицинской помощью является не психиатрическое лечение, а получение гендерно-подтверждающего лечения в виде гормональной терапии и/или гендерно-подтверждающей хирургии (ранее известной как смена пола или генитальная хирургия) для приведения своего внешнего вида в соответствие с их гендерной идентичностью. При правильной диагностике и лечении гендерной дисфории психологический дистресс может разрешиться при сочетании психотерапии, гендерно-утверждающей гормональной терапии и гендерно-утверждающих операций (1, 2).
Хирургия может помочь некоторым больным лучше адаптироваться к новой жизни. Большинство экспертов рекомендуют хирургическое вмешательство только тем пациентам, которые были обследованы соответствующим образом подготовленным и опытным врачом и получали лечение в соответствии с действующими стандартами лечения ВПОТЗ. Клиницисты часто советуют пациентам пожить в предпочитаемой гендерной роли в течение года, прежде чем делать необратимую операцию на половых органах.
Методы сохранения фертильности, такие как криоконсервация эмбрионов, яйцеклеток или сперматозоидов или отсрочка начала гендерно-утверждающей гормональной терапии, должны быть обсуждаемыми до начала лечения (1, 3 ).
Исследования показали, что генитальная хирургия помогла многим людям с гендерной дисфорией жить более счастливой и продуктивной жизнью. Основываясь на этих результатах, данная операция считается необходимой с медицинской точки зрения у пациентов с гендерной дисфорией, которые высоко мотивированы и были оценены соответствующими экспертами и которые соответствуют критериям, изложенным в Стандартах медицинской помощи WPATH, версия 8 (2). Следует отметить, что гендерно-утверждающие операции не ограничиваются вмешательствами на половых органах, а могут также включать изменение лица, пластику голосовых связок, увеличение груди, пластику гортани и другие негенитальные операции.
Хотя пациенты с гендерной дисфорией больше не должны проходить курс психотерапии перед гендерно-подтверждающей гормональной терапией и хирургическими процедурами, врачи, оказывающие психиатрическую помощь, могут сделать следующее, чтобы помочь пациентам принять осознанное решение:
Диагностировать и начать лечение сопутствующих заболеваний (например, депрессию или расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ)
Помочь пациентам справиться с негативными последствиями стигматизации (например, неодобрение, дискриминация)
Помочь пациентам найти комфортное гендерное выражение
Если это применимо, содействовать изменению гендерной роли, "выходу в свет" (информированию других людей о своей трансгендерной идентичности) и переходному процессу
Решение человека поделиться информацией о своей гендерной идентичности с семьей и общественностью, независимо от желаемого лечения, часто чревато потенциальными социальными проблемами для пациентов (4, 5). Такие вопросы включают потенциальную потерю семьи, супруга/партнера, друзей и потерю работы или жилья из-за продолжающейся дискриминации в отношении лиц с разнообразной гендерной идентификацией. В некоторых странах мира публичное гендерное разнообразие также является незаконным и грозит трансгендерам серьезными правовыми последствиями, вплоть до тюремного заключения или казни.
Участие в группах гендерной поддержки, доступных в большинстве крупных городов или через интернет, часто оказывается полезным, особенно во время переходного процесса.
Лица, которым при рождении был определен мужской пол (МПпР)
Для транс-женщин гендерно-подтверждающая медицинская терапия состоит из феминизирующих гормонов в умеренных дозах (например, трансдермальный пластырь с эстрадиолом 0,1–0,2 мг/день или эстрадиол перорально 2–8 мг/день) с антиандрогенами (например, спиронолактон 100–400 мг/день). Обычно это сочетается с электролизом, голосовой терапией и другими феминизирующими процедурами.
Феминизирующее гормоны благотворно воздействуют на симптомы гендерной дисфории, часто до появления каких-либо видимых изменений во вторичных половых признаках (например, рост груди, снижение интенсивности роста волос на теле и лице, перераспределение жира в область бедер). Феминизирующие гормоны, даже без психологической поддержки или хирургического вмешательства, достаточны для того, чтобы некоторые пациентки чувствовали себя достаточно комфортно в качестве женщины.
Гендерно-утверждающая хирургия запрашивается все большим числом трансгендерных женщин. Хотя существует несколько подходов к хирургическому вмешательству, но самое распространненное хирургическое вмешательство заключается в удалении полового члена и семенников и создании нового влагалища. Часть головки полового члена сохраняется в виде клитора, который, как правило, обладает сексуальной чувствительностью и в большинстве случаев сохраняет способность к возбуждению и оргазму.
Некоторые пациенты также подвергаются негенитальным хирургическим процедурам, меняющим пол, таким как увеличение груди, лицевые операции по феминизации лица (например, ринопластика, подтяжка бровей, изменения волосяного покрова, реконфигурация челюсти, пластика хряща трахеи [уменьшение хряща гортани]) или операции на голосовых связках для изменения качества голоса.
Лица, которым при рождении был определен женский пол (ЖПпР)
Начиная с 2010-х годов, растет число гендерно-подтверждающих операций у трансгендеров (6). Эти индивидуумы часто обращаются за мастэктомией на ранних этапах лечения, в том числе в позднем подростковом возрасте, поскольку с большим количеством ткани молочной железы трудно жить в мужской гендерной роли. Трансгендеры нередко практикуют перевязывание груди, однако это часто затрудняет дыхание, а большая грудь ассоциируется с большей выраженностью симптомов гендерной дисфории.
Гистерэктомия и овариэктомия могут быть проведены после курса лечения мужскими половыми гормонами, включая андрогенные гормоны (например, препараты эфира тестостерона 50–100 мг внутримышечно или подкожно каждую неделю или эквивалентные дозы трансдермальных пластырей или гелей с тестостероном), если они нормально переносятся. Препараты тестостерона надолго огрубляют голос, делают более характерным для мужского организма распределение мышц и жира, стимулируют постоянную клиторомегалию и способствуют росту волос на лице и теле. Некоторые из этих физических изменений остаются навсегда, даже после прекращения лечения.
Некоторые транс-мужчины могут пожелать сохранить фертильность и использовать ооциты для будущей беременности. Вопросы фертильности важно обсуждать с пациентами, получающими заместительную гормональную терапию подтверждающую гендерную идентичность, поскольку, по-видимому, фертильность может быть, по крайней мере, временно нарушена. Следует проконсультировать пациентов по поводу вариантов сохранения фертильности перед гормональной терапией или хирургическим вмешательством (например, криоконсервация ооцитов или эмбрионов). Нет достаточных данных о долгосрочном влиянии маскулинизирующей гормональной терапии на фертильность. Сообщалось об успешных беременностях после прекращения лечения тестостероном у трансгендеров. Несмотря на потенциальное негативное влияние на фертильность, пациентки, пол которых при рождении определен как женский, должны быть проинформированы о том, что гормональная терапия часто не вызывает бесплодия и что необходимо использовать соответствующие средства контрацепции (7).
Пациенты могут выбрать одну из следующих дополнительных операций по смене пола:
Создание искусственного фаллоса (неофаллоса) из кожи, пересаженной с внутренней поверхности предплечья, ноги или живота (фаллопластика)
Создание микропениса из жировой ткани, удаленной с лобка и расположенной вокруг клитора, который гипертрофирован под действием тестостерона (метоидиопластика)
При любой процедуре обычно выполняется скротопластика; большие половые губы рассекаются, образуя полости, имитирующие мошонку, а для заполнения новообразованной мошонки вживляются импланты яичек.
Анатомические результаты хирургической операции по формированию неофаллоса часто менее удовлетворительны с точки зрения функции и внешнего вида, чем формирование неовлагалища у трансгендерных женщин. Возможно, именно этим объясняется меньшее количество запросов на генитальную гендерно-подтверждающую операцию со стороны трансгендеров, однако по мере совершенствования методик фаллопластики количество запросов на нее увеличивается.
Осложнения после хирургических вмешательств встречаются довольно часто, особенно при операциях формирования уретры в неофаллосе. Эти осложнения могут проявляться инфекциями мочевыводящих путей, свищами, стриктурами уретры и отклонением струи мочи.
Небинарные и другие гендерно различные индивидуумы
В медицинских учреждениях небинарные личности менее склонны добровольно предоставлять информацию о своей гендерной идентичности, чем трансгендерные пациенты; многие из них имели негативный опыт взаимодействия с медицинскими работниками, которые пытались лечить их, как если бы они находились на линейном спектре гендерной идентичности (бинарная модель), которая, как правило, противоречит самовосприятию этих пациентов (8).
Некоторые небинарные личности обращаются за медицинской помощью и/или по поводу хирургического лечения, чтобы подтвердить гендерную дисфорию или симптомы несоответствия, связанные со стрессом или функциональными нарушениями. Цели лечения должны быть полностью понятны, а ограничения лечения должны быть четко определены. Например, небинарный пациент, записанный мужчиной при рождении, может пожелать достичь большей удовлетворенности своим телом (например, желаемых изменений кожи, роста волос, распределения жира) с помощью терапии эстрогенами, но не хочет развития молочных желез. Эти цели могут быть несовместимы с механизмами действия гендерно-утверждающих гормональных препаратов. Отсутствуют данные о долгосрочных результатах медикаментозного и хирургического лечения небинарной популяции.
Наконец, есть некоторые индивидуумы, записанные мужчиной при рождении, которые идентифицируют себя как евнухов и хотят прожить свою жизнь без маскулинного влияния тестостерона и без наличия полового члена и/или яичек (9). Многие люди, которые идентифицируют себя как евнухи, не описывают себя как трансгендеров и рассматривают себя как имеющих отдельную гендерную идентичность евнухов. Евнухи могут искать как консервативные, так и хирургические вмешательства для устранения маскулинизирующего эффекта тестостерона, включая орхиэктомию (1, 10)
Гендерная дисфория у детей и подростков
Лечение детей препубертатного возраста с диагностированной половой дисфорией остается спорным. Существующая информация и рекомендации по психосоциальному лечению, включая социальную трансформацию, рассматриваются в Стандартах оказания медицинской помощи от Всемирной профессиональной ассоциациипо трансгендерному здоровью (ВПОТЗ), версия 8 (1). Ни одно руководство или стандарты не одобряют и не рекомендуют использование гормональных вмешательств (блокаторы полового созревания или гендерно-подтверждающие гормоны) или гендерно-подтвержденных операций у детей в предпубертатном возрасте с диагнозом гендерного несоответствия или гендерной дисфории (1, 11). Медицинская помощь трансгендерным детям и подросткам часто оказывается в академическом медицинском центре в специализированных клиниках многопрофильной командой.
Большинство детей, проявляющих в своем поведении гендерное несоответствие, не имеют диагноза гендерной дисфории или несоответствия и не сохраняют в подростковом или взрослом возрасте такую трансгендерную идентичность. Среди детей младшего возраста с диагнозом "гендерная дисфория" на данный момент невозможно достоверно предсказать, сохранятся ли эти симптомы во взрослом возрасте (12, 13).
Хотя клинического консенсуса по лечению детей препубертатного возраста с гендерной дисфорией не существует, следует осознавать тот факт, что попытки заставить ребенка принять роль, назначенную ему при рождении, как правило, травматичны и безуспешны. Таким образом, преобладающим методом лечения является психологическая поддержка и психообразование детей и их родителей, с использованием гендерно-позитивной модели в противоположность гендерно-патологизирующей модели (1). Этот позитивный подход поддерживает ребенка в его выражаемой половой принадлежности, иногда включая один или несколько аспектов социального перехода до начала полового созревания.
За последнее десятилетие произошло значительное увеличение числа подростков, записанных женщинами при рождении, которым необходимо обследование и оказание медицинской помощи, в настоящее время их число превышает число записанных мужчинами при рождении, которые обращаются за помощью в большинство клиник (14).
На основании исследований, проведенных с 2000-х годов, видно, что в раннем подростковом возрасте блокирующие половое созревание вещества стали более широко использоваться. Такие препараты, как лейпролид (агонист гонадотропин-рилизинг-гормона), предотвращают выработку тестостерона и эстрогена, тем самым "блокируя" прогрессирование полового созревания. Эти препараты могут быть назначены на II стадии развития по Таннеру, что дает дополнительное время для обследования гендерно-дисфорического юноши до наступления стойких пубертатных изменений (15). (See Endocrine Society Guidelines, 2017.)
Если гендерно-дисфоричная молодежь желает продолжить полный переход на другой пол и оценивается как соответствующая критериям для дополнительной помощи, можно прекратить прием препаратов, блокирующих половое созревание, и назначить гендер-подтверждающую гормональную терапию, позволяющую начать соответствующее выбранному гендеру созревание. Это лечение предлагается только после оценки специалистами в области диагностики и лечения гендерной дисфории у подростков; оно обычно назначается с согласия родителя (родителей)/опекунов и согласия подростков (если они не достигли совершеннолетия в данной юрисдикции). Как отмечалось выше, методы сохранения фертильности должны быть обсуждены до начала любого гормонального или хирургического вмешательства.
Справочные материалы по лечению
1. Coleman E, Radix A E, Bouman WP, et al: Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8, Int J Transgend Health, 23:sup1, S1-S259, 2022. doi: 10.1080/26895269.2022.2100644
2. World Professional Association for Transgender Health: Standards of Care Version 8, pp. S31-S68.
3. Nahata L, Chen D, Moravek MB, et al: Understudied and under-reported: Fertility issues in transgender youth—A narrative review. J Paediatrics, 205, 265-271, 2019. https://doi.org/10.1016/j. jpeds.2018.09.009
4. Lev A: Transgender Emergence. Haworth Clinical Practice Press, Binghamton, NY, 2004.
5. Bockting W, Coleman E: Developmental stages of the transgender coming-out process. Toward an integrated identity. In: R Ettner, S Monstrey, E Coleman (Eds). Principles of Transgender Medicine and Surgery, Second Edition. Routledge, NY, 2016; pp 137-148.
6. Chaya B, Berman Z, Boczar D, et al: Gender affirmation surgery on the rise: Analysis of trends and outcomes. LGBT Health 9(8): 582-588, 2022 doi: 10.1089/lgbt.2021.0224
7. Bonnington A, Dianat S, Kerns J, et al: Society of Family Planning clinical recommendations: Contraceptive counseling for transgender and gender diverse people who were female sex assigned at birth. Contraception 102(2):70-82, 2020. doi:10.1016/j.contraception.2020.04.001
8. Vincent B: Non-binary genders: Navigating communities, identities, and healthcare. Policy Press, Bristol, UK. 2020.
9. Johnson RB, Onwuegbuzie AJ, Turner LA: Toward a definition of mixed methods research. 9(2):112-133, 2007. doi 10.1177 1558689806298224
10. Wong STS, Wassersug RJ, Johnson TW, et al: Differences in the psychological, sexual, and childhood experiences among men with extreme interests in voluntary castration. Arch Sex Behav 50(3):1167-1182, 2021. https://doi.org/10.1007/s10508-020-01808-6
11. Chen D, Edwards-Leeper L, Stancin T, et al: Advancing the practice of pediatric psychology with transgender youth: State of the science, ongoing controversies, and future directions. Clin Pract Pediatr Psychol 6(1):73-83, 2018. doi: 10.1037/cpp0000229
12. Bloom TM, Nguyen TP, Lami F, et al: Measurement tools for gender identity, gender expression, and gender dysphoria in transgender and gender-diverse children and adolescents: A systematic review. The Lancet Child & Adolescent Health 5(8):582-588, 2021. https://doi.org/10.1016/s2352-4642(21)00098-5
13. Edwards-Leeper L, Leibowitz, Sangganjanavanich VF: Affirmative practice with transgender and gender nonconforming youth: Expanding the model. Psychology of Sexual Orientation and Gender Diversity 3(2):165-172, 2016. https://doi.org/10.1037/sgd0000167
14. Bauer G, Pacaud D, Couch R, et al; Trans Youth CAN! Research Team. Transgender youth referred to clinics for gender-affirming medical care in Canada. Pediatrics 148(5): e2020047266. https://doi.org/10.1542/ peds.2020-047266
15. Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, et al: Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 102(11):3869-3903, 2017. doi: 10.1210/jc.2017-01658
Основные положения
Трансгендерность и гендерное разнообразие – это термины, которые относятся к людям с гендерной идентичностью, которые отличаются от пола, записанного им при рождении; некоторые люди идентифицируют себя как небинарные, категория гендерной идентичности, которая воспринимается как выходящая за пределы концепции мужской-женской бинарной системы.
Лишь меньшинство людей, идентифицирующих себя как трансгендерные, гендерно разнообразные или небинарные, соответствуют критериям диагноза "гендерная дисфория".
Гендерную дисфорию следует диагностировать только тогда, когда расстройство и/или функциональные нарушения, связанные с гендерным несоответствием, являются значительными и сохраняются ≥ 6 месяцев.
Если необходимо лечение, то оно направлено на облегчение дистресса пациента и помощь в адаптации, а не на попытку отучить его от гендерной идентичности.
Лечение детей препубертатного возраста с диагностированной половой дисфорией остается спорным, но не включает в себя использование гормональных препаратов или хирургических вмешательств.
