Дисморфофобия

Симптомы дисморфофобии могут развиваться как постепенно, так и стремительно. Несмотря на то, что интенсивность проявлений может варьироваться, данное расстройство, как правило, становится хроническим, пока пациенты не будут соответствующим образом пролечены.

Обычно озабоченность больного связана с внешним видом его лица или головы, но может затрагивать и другую часть или части тела, а также менять со временем свой фокус с одной части тела на другую. К примеру, пациенты могут быть озабочены предполагаемым поредением волос, появлением прыщей, морщин, шрамов, сосудистых звездочек, изменением цвета лица или чрезмерным ростом волос на лице или теле. Либо больного может беспокоить форма или размер носа, глаз, ушей, рта, груди, ягодиц, ног или других частей тела. У мужчин (и редко женщин) может развиваться разновидность этого расстройства, называемая "дисморфией мышц", при которой больного беспокоит мысль о том, что его тело недостаточно стройное и мускулистое. Пациенты могут описывать не нравящиеся им части тела, как уродливые, непривлекательные, безобразные, отвратительные или чудовищные.

Пациенты обычно по многу часов в день переживают по поводу воображаемых дефектов и часто ошибочно полагают, что другие люди обращают на них особое внимание или дразнят их из-за этих очевидных дефектов. Большинство постоянно проверяют свой внешний вид в зеркале, другие, наоборот, избегают зеркал, а третьи по очереди впадают в эти 2 состояния.

К другим распространенным видам компульсивного поведения относят постоянное сравнение своей внешности с внешностью других людей, чрезмерный гигиенический уход за телом, дерматилломанию (удаление или исправление воображаемых дефектов кожи), выдергивание волос или вырывание волос, поиск подтверждения (по поводу своих мнимых дефектов) и частая смена одежды. Большинство пациентов пытается замаскировать свои воображаемые дефекты: например, отращивают бороду, чтобы скрыть только им заметные шрамы, или начинают носить шляпу, чтобы скрыть слегка редеющие волосы. Многие больные идут на дерматологические, стоматологические, хирургические или другие косметические операции, чтобы исправить воображаемые дефекты, но такое лечение, как правило, малоэффективно и может усугубить озабоченность больного. Мужчины с мышечной дисморфией могут использовать анаболические андрогенные стероиды и различные добавки для наращивания мышечной массы и/или потери жира, что может быть опасно.

Так как больные дисморфическим расстройством крайне озабочены своим внешним видом, они могут избегать появляться на улице. Из-за озабоченности по поводу внешнего вида у большинства больных нарушается (часто значительно) социальная, профессиональная, учебная и другие виды деятельности. Некоторые больные выходят из дома только по ночам. В редких случаях больные вообще не выходят на улицу. Часто встречаются социальная изоляция, депрессия, госпитализация по поводу психического заболевания и суицидальное поведение. В очень тяжелых случаях дисморфофобия ведет к потере трудоспособности.

Степень понимания пациентами своей проблемы разная, но обычно она низкая или отсутствует. Это значит, что большинство пациентов искренне верит, что не нравящаяся им часть тела "возможно" (слабое понимание) или "явно" (понимание отсутствует или присутствуют обманчивые представления) выглядит ненормально, уродливо или непривлекательно.

Около 80% людей с дисморфофобией в течение своей жизни страдают от суицидальных мыслей, и от четверти до почти 30% совершают попытки самоубийства (см. Суицидальное поведение). Дисморфофобия тела характеризуется значительно более высоким уровнем суицидальности по сравнению с другими психическими расстройствами (1, 2).

• Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) criteria

Так как многие пациенты стесняются и стыдятся говорить о своих проблемах, на поиск правильного диагноза для дисморфофобии может уйти много лет. Это состояние отличается от обычного желания человека выглядеть красиво тем, что озабоченность отнимает массу времени и приводит к существенным расстройствам, нарушению работоспособности или, и к тому, и другому.

Диагноз дисморфофобии ставят на основании анамнеза. Если больной постоянно переживает за фигуру и вес и демонстрирует аномальное пищевое поведение, возможно, наиболее точным диагнозом будет расстройство пищевого поведения. Если же его волнует только внешний вид половых признаков, можно рассмотреть возможность диагноза гендерной дисфории.

Диагностические критерии дисморфофобии включают в себя следующее:

• Обеспокоенность одним или несколькими воображаемыми дефектами внешности, незаметными или кажущимися лишь незначительными другим людям

• Должны присутствовать периоды во время течения заболевания, когда циклично повторяющееся выполнение определенных действий (например, постоянное поглядывание в зеркало, чрезмерно тщательный уход за собой) в качестве реакции на обеспокоенность внешним видом

• Озабоченность причиняет значительный дискомфорт или создает проблемы в социальной, профессиональной или других сферах деятельности

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или кломипрамин плюс, в некоторых случаях, усиливающие препараты

• Когнитивно-поведенческая терапия

СИОЗС или препарат кломипрамин (трициклический антидепрессант с мощным серотонинергическим эффектом) часто очень эффективны в случае пациентов с дисморфофобией. В качестве начальной фармакологической терапии обычно предпочтительнее использовать СИОЗС, а не кломипрамин. Пациентам часто требуются более высокие дозы, чем обычно применяются при депрессии и большинстве тревожных расстройств. Хотя данные ограниченны, у некоторых пациентов, не показавших значительного улучшения при адекватных испытаниях этих препаратов, может быть эффективным добавление дополнительных препаратов, таких как атипичные нейролептики (например, арипипразол), буспирон или модулятор глутамата (например, N-ацетилцистеин или мемантин).

Предпочтительной считается когнитивно-поведенческая терапия, специально разработанная для конкретных симптомов дисморфофобии. Когнитивный подход (например, когнитивная реструктуризация), метод экспозиции и предотвращения ритуалов являются важнейшими элементами терапии. Клиницисты рекомендуют пациентам постепенно подвергать себя ситуациям, которых они боятся или избегают (которые, как правило, являются социальными ситуациями), воздерживаясь при этом от выполнения своих ритуалов, таких как смотрение на себя в зеркало, чрезмерный уход и сравнение своего внешнего вида с внешним видом других людей.

Когнитивно-поведенческая терапия также включает в себя другие элементы, такие как перцептивная переподготовка и перестройка поведенческих нарушений в случае навязчивого травмирования кожи (экскориация) либо выдергивания или выщипывания волос. Обучение отказу от привычек включает в себя следующее:

• Обучение психической ориентированности (например, социальный самомониторинг, выявление инициирующих факторов при поведенческой реакции)

• Стимульный контроль (изменение ситуаций, например, избегание триггеров – для уменьшения вероятности инициирования поведения)

• Тренировка альтернативному реагированию (обучение пациентов замене другим формам поведения, таким как сжатие кулаков, вязание или сидение на руках – при навязчивом поведении)

Поскольку большинство пациентов плохо осознают или вообще не осознают, что страдают данным расстройством, часто необходимы мотивационные методы для стимуляции их готовности подвергнуться лечению и продолжать его.

Многие эксперты считают, что в серьезных случаях лучшим лечением является сочетание когнитивно-поведенческой терапии с медикаментозной терапией.

Косметическое лечение не рекомендуется. Это почти всегда неэффективно, и врачи, осуществляющие такое лечение, могут подвергаться риску юридических и физических угроз или недовольного поведения пациентов.