Лоаоз является филярийной нематодной инфекцией, вызванной Loa loa. Симптомы включают отек Квинке (Калабарская опухоль) кожи и подконъюнктивальное перемещение взрослых червей. Диагноз ставится по обнаружению микрофилярий в периферической крови или наблюдению червей, локализующихся в тканях глаза. Лечение – диэтилкарбамазин.
(См. также Подход к лечению паразитарных инфекций и Обзор инфекций, вызываемых филяриями нематод.)
Лоаоз ограничен поясом тропических лесов в западной и центральной Африке. Человек – единственный окончательный хозяин этого паразита.
Микрофилярии Loa loa передаются при кровососании слепней (Chrysops [муха оленя или слепень]). Микрофилярии развиваются во взрослых червей в подкожных тканях человека; самки достигают длины 40–70 мм, самцы – 30–34 мм. Взрослые особи продуцируют микрофилярии. Взрослые черви мигрируют в подкожные ткани и под конъюнктиву глаза, а микрофилярии циркулируют в крови. Слепни заражаются, когда они питаются кровью больного человека в течение дня (когда наиболее высокая микрофиляриемия).
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Иногда развивается кардиомиопатия, нефропатия или энцефалит. Эозинофилия встречается часто, но она неспецифична.
Симптомы и признаки лоаоза
Большинство зараженных людей асимптоматичны. Инфекция может вызывать ангионевротический отек (калабарская опухоль), который может развиться в любом месте тела, преимущественно на конечностях; предполагается, что такие отеки отражают реакции гиперчувствительности на аллергены, выделяемые мигрирующими взрослыми особями. У местных жителей отеки обычно длятся от 1 до 3 дней, но чаще встречаются и более тяжело протекают у приезжих. Черви могут также мигрировать субконъюнктивально. Это перемещение может быть неприятным, но без негативных последствий.
Нефропaтия обычно проявляется в виде протеинурии, возможна умеренная гематурия которая связана с отложением иммунных комплексов на базальной мембране клубочков.
Иногда развивается умеренная энцефалопатия, с неясными симптомами центральной нервной системы (ЦНС).
Диагностика лоаоза
Визуализация взрослого червя, пересекающего глаз в субконъюнктивальном пространстве
Идентификация взрослого червя, изъятого из глаза или кожного покрова
Идентификация и количественное определение микрофилярий в крови с помощью микроскопического исследования или количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР)
Лоаоз следует заподозрить у иммигрантов или туристов, которые подвергались воздействию в эндемичных районах и имеют глазных червей, калабарский оттек или необъяснимую периферическую эозинофилию.
Иногда диагноз лоаоза подтверждается путем наблюдения взрослого червя, перемещающегося под конъюнктивой, или его идентификации после удаления из глаз или кожи.
Микроскопическое обнаружение микрофилярий в периферической крови подтверждает диагноз; количество микрофилярий на миллилитр крови должно быть определено количественно. Образцы крови должны быть взяты между 10 и 12 часами утра, когда уровень микрофиляриемии самый высокий.
Многие серологические анализы на антитела не отличают Loa loa от других инфекций, вызываемых филяриями нематод. Были разработаны Loa-специфические тесты на антитела, но они не являются широко доступными в Соединенных Штатах. Кроме того, положительный серологический тест не различает предшествующую и текущую инфекцию. Количественный тест ПЦР в реальном времени (КПЦР), чтобы подтвердить диагноз и определить нагрузку микрофиляриями, доступен в Лаборатории паразитарных заболеваний, Национальных институтах здравоохранения.
Люди из эндемичных районов Африки должны быть проверены на лоаоз прежде, чем начинать лечение диэтилкарбамазином или ивермектином от других расстройств, поскольку эти препараты могут иметь существенные побочные эффекты при использовании их у людей с лоаозом. Если лечение диэтилкарбамазином или ивермектином проводится пациентам с концентрацией микрофилярий Loa loa ≥ 8000 на мл крови, то они подвергаются риску потенциально смертельной энцефалопатии, вызванной высвобождением антигенов из погибающих микрофилярий.
Лечение лоаоза
Диэтилкарбамазин
При тяжелых инфекциях для начального лечения используется альбендазол и/или проводится аферез
Лоаоз сложно поддается лечению. Диэтилкарбамазин является единственным препаратом, который убивает микрофилярий и взрослых червей. В Соединенных Штатах Америки, он доступен только из Центров по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) после лабораторного подтверждения лоаоза; клиницисты перед началом лечения должны получить экспертную консультацию; прежде чем начать лечение диэтилкармабазином, необходимо сделать следующее:
Необходимо измерение количества микрофилярий в крови, так как использование диэтилкарбамазина для лечения тяжёлой инфекции (≥ 8000 микрофилярий/мл крови) сопряжено с риском развития смертельной энцефалопатии
Необходимо исключить коинфекцию с онхоцеркозом, поскольку диэтилкарбамазин может вызывать тяжелую реакцию гиперчувствительности (реакцию Маццотти) и ухудшить течение заболеваний глаз и кожи у пациентов с данной инфекцией
Клиницисты должны получить экспертную помощь при измерении количества микрофилярий и определении таким способом тяжести инфекции.
Лечение легкой инфекции
Пациентам, имеющим симптомы лоаоза и < 8000 микрофилярий на мл крови, дается диэтилкарбамазин в дозе от 2,7 до 3,3 мг/кг 3 раза в день на протяжении 21 дня.
Лечение тяжелой инфекции
У пациентов с тяжелой инфекцией филярийные антигены (выделяемые филяриями при гибели их от диэтилкарбамазина) могут вызвать энцефалопатию, приводящую к коме и смерти. У пациентов с концентрацией микрофилярий ≥ 8000 на мл крови есть риск возникновения этого эффекта, им может принести пользу аферез или начальное лечение альбендазолом в дозе 200 мг перорально два раза в день в течение 21 дня; целью является снизить концентрацию микрофилярий до < 8000/мл на мл до начала лечения диэтилкарбамазином. Несколько курсов диэтилкарбамазина могут быть необходимыми.
Пациентам, которым не помогли ≥ 2 курса лечения диэтилкарбамазином, можно назначить альбендазол в дозировке 200 мг перорально два раза в день в течение 21 дня.
Ивермектин также используется для уменьшения микрофиляриемии, но предпочтителен албендазол, потому что начало его воздействия медленное и риск развития энцефалопатии ниже.
Профилактика лоаоза
Диэтилкарбамазин (ДЭК) 300 мг перорально 1 раз в неделю может быть использован для предотвращения лоаоза у длительно путешествующих людей в эндемичные регионы.
Используя средства от насекомых (включая перметрин – для пропитывания одежды) и ношение длинной, скрывающей ноги одежды с длинными рукавами, может сократить количество укусов зараженными слепнями. Поскольку слепни кусаются днем, москитные сетки (для кровати) не актуальны.
Основные положения
Люди являются единственным известным окончательным хозяином для Loa loa, который передается во время укусов слепней, активных в дневной период.
Большинство инфицированных людей не имеет симптомов, но у некоторых появляется острый ограниченный отёк (калабарская опухоль), возникающий в основном на конечностях, или же эти черви мигрируют в глаза.
Диагностика путем микроскопического исследования периферической крови производится между 10 и 14 часами дня, когда уровень микрофиляриемии самый высокий, затем диагноз подтверждают измерением концентрации микрофилярий количественной полимеразной цепной реакцией (кПЦР).
Иногда диагноз лоаоза подтверждается путем наблюдения взрослого червя, перемещающегося под конъюнктивой, или его идентификации после хирургического удаления из глаз или кожи.
Диэтилкарбамазин, который не следует назначать пациентам, одновременно инфицированным Onchocerca volvulus, является единственным препаратом, который убивает микрофилярии и взрослых особей; в Соединенных Штатах он доступен только в Центрах по контролю и профилактике заболеваний.
Необходимо найти экспертную помощь в определении количества микрофилярий и степени тяжести инфекции, а также получить экспертную консультацию до начала лечения.
Для пациентов с тяжелой инфекцией рекомендуется предварительный аферез или прием альбендазола, так как у этих пациентов антигены филярий, высвобождаемые при гибели паразитов под воздействием диэтилкарбамазина, могут вызвать энцефалопатию, что приводит к коме и смерти.
