Нистагм

Нистагм может быть следствием поражения вестибулярного аппарата и ядер глазодвигательного нерва. Наличие нистагма позволяет определить расстройства вестибулярного аппарата, а иногда - произвести дифференциальную диагностику между головкружнием периферического и центрального генеза.

В состав нистагма входят медленный (вызванный влияним вестибулярного аппарата) и быстрый (быстрое движение глазного яблока в обратном направлении) компоненты. Нарпавление нистагма определяется по быстрому компоненту, так как его легче визуализировать. Нистагм может быть вращательным, вертикальным или горизонтальным, может возникать спонтанно или во время пристального взгляда или движении головы.

Первичная проверка на наличие нистагма проводится в положении пациента лежа на спине с расфокусированным взглядом (для предотвращения фиксации взгляда можно использовать линзы +30 диоптрий или линзы Френзеля). Затем пациента медленно поворачивают налево и направо. Определяют направление и длительность нистагма.

Если нистагм не определяется, то выполняется проба Дикса-Халлпайка (Барани).

Маневр Дикса-Холлпайка проводится следующим образом:

• Пациент садится с прямой спиной на смотровом столе так, чтобы в положении лежа на спине его голова выходила за край смотрового стола.

• Пациенту помогают быстро занять такое горизонтальное положение, чтобы голова была запрокинута назад на 45° ниже горизонтали и повернута на 45° влево.

• Пациенту рекомендуют зафиксировать глаза в одном положении; зрительная фиксация может укорачивать или даже устранять нистагм, таким образом, поэтому в идеале этот маневр выполняется в линзах Френцеля, чтобы сделать зрительную фиксацию на чем-либо невозможной.

• Затем пациента возвращают в исходное положение и повторояют данную пробу с поворотом головы направо.

• Затем пациент ложится лицом вниз, чтобы его голова оставалась повернутой на 45° и свисала над диагностическим столом примерно на 20°.

• Головокружение и нистагм могут проявляться в течение 5–10 секунд (иногда до 30 секунд) (латентность). Симптомы длятся 10-30 секунд, затем уменьшаются и исчезают (например, из-за усталости).

Следует обратить внимание на направление и длительность нистагма и появление головокружения. При доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении (ДППГ) нистагм возникает при повороте головы в сторону пораженного уха. Любое положение или маневр, вызывающий нистагм, следует повторить, чтобы убедиться, что нистагм истощился.

Нистагм, обусловленный ДППГ, имеет латентный период от 3 до 30 секунд и является истощающимся и торзионным, направлен в сторону пораженного уха. В отличие от этого, нистагм, вторичный, возникающий вследствие поражения центральной нервной системы, не имеет латентного периода и не является истощающимся. Во время вызванного нистагма пациента просят сфокусировать взгляд на каком-либо объекте. Нистагм, вызванный поражением периферического отдела угнетается при фиксации взгляда. Поскольку линзы Френзеля препятствуют фиксации взгляда их необходимо снять для проведения этого исследования.

При проведении калорической пробы нистагм может возникать и у здоровых людей. Эта процедура выполняется при положении пациента лежа на спине и приподнятой на 30° голове; каждое ухо промывают последовательно холодной водой (30° С). В качестве альтернативы можно использовать теплую воду (40-44° С), с осторожностью, чтобы не обжечь пациента действительно горячей водой. Холодная вода вызывает нистагм в сторону, противоположную пораженному уху; теплая вода, попадающая в пораженное ухо, вызывает нистагм с той же стороны, что и пораженное ухо. Мнемонический прием COWS (Cold to theOpposite andWarm to theSame). В случае пациентов с перфорацией барабанной перепонки теплый и холодный воздух может быть заменен водой. Количественную оценку калорической реакции лучше всего проводить с помощью формальной (компьютерной) электронистагмографии или видеонистагмографии. Отсутствие нистагма или разница в длительности нистагма с обеих сторон >20-25% свидетельствуют о поражении со стороны с более поздним ответом.