Целиакия - иммунологически опосредованное заболевание, развивающееся у генетически предрасположенных лиц и обусловленное непереносимостью глютена, что приводит к воспалению слизистой оболочки, атрофии ворсинок, что, в свою очередь, вызывает мальабсорбцию. К типичным проявлениям относятся диарея и дискомфорт в животе. Диагностика основывается на биопсии тонкой кишки, при которой определяются характерные, хотя и недостаточно специфичные признаки атрофии ворсин, которые претерпевают обратное развитие на фоне аглютеновой диеты.
Целиакия является нарушением мальабсорбции.
Этиология целиакии
Целиакия – наследственное заболевание, развивающееся вследствие сенсибилизации к глиадиновой фракции глютена – белка пшеницы; сходные белки входят в состав ржи и ячменя. При наличии наследственной предрасположенности в ответ на представление пептидных антигенов в составе глютена происходит активация Т-клеточного звена. В ходе воспалительного процесса развивается характерная атрофия ворсин тонкой кишки.
Эпидемиология целиакии
Целиакия в основном поражает лиц североевропейского происхождения. Оценка распространенности на основе серологического скрининга среди доноров крови (иногда подтвержденная биопсией) указывает на то, что патология может встречаться примерно у 1/150 в Европе, особенно в Ирландии и Италии, и, возможно, у 1/250 в некоторых частях США. Текущие оценки распространенности в некоторых регионах достигают 1/100.
Заболевание развивается у родственников 1-й степени родства с частотой 10–20%. Соотношение женщины:мужчины составляет 2: 1. В большинстве случаев заболевание начинается в детстве.
Пациенты, у которых есть другие заболевания, такие как лимфоцитарный колит, синдром Дауна, сахарный диабет 1-го типа, а также аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото), подвергаются риску развития целиакии.
Симптомы и признаки целиакии
Клинические проявления вариабельны; заболевание протекает неоднотипно. У части пациентов симптомы отсутствуют или отмечаются только признаки дефицита нутриентов. У других наблюдаются выраженные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта.
Целиакия может проявляться в младенческом возрасте или раннем детстве после введения злаков в рацион питания. Дети отстают в развитии, апатичны, имеют пониженный аппетит; характерна бледность, гипотония, вздутие живота, гипотрофия мышц. Стул мягкий, объемный, глинистого цвета, со зловонным запахом. У детей более старшего возраста может отмечаться анемия и отставание в росте.
У взрослых наиболее часто отмечается повышенная утомляемость, общая слабость, анорексия. Может отмечаться мягковыраженная преходящая диарея. Стеаторея (дурно пахнущий, бледный, обильный, жирный стул) может варьировать от слабовыраженной до тяжелой (выделение жира с калом составляет от 7 до 50 г/день). У некоторых пациентов отмечается похудание, однако индекс массы тела, как правило, сохраняется в пределах нормы. У таких больных часто отмечается анемия, глоссит, ангулярный стоматит, афтозные язвы. Типичными являются проявления дефицита витамина D и кальция (например, остеомаляция, остеопения, остеопороз). Как у мужчин, так и у женщин может развиваться бесплодие; у женщин может отмечаться нарушение менструального цикла.
В 10% случаев отмечается герпетиформный дерматит – интенсивно зудящая папулезно-везикулярная сыпь с симметричным распределением на разгибательных поверхностях – локтях, коленях, ягодицах, плечах, коже головы. Появление сыпи отмечается на фоне питания с высоким содержанием глютена.
Диагностика целиакии
Серологические маркеры
Биопсия тонкой кишки
(См. также the American College of Gastroenterology's 2023 Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease.)
Диагноз целиакии следует заподозрить при наличии клинических проявлений и отклонений в данных лабораторных исследований, отражающих мальабсорбцию. Ценную информацию дает семейный анамнез. У пациентов с дефицитом железа без очевидных признаков кровотечения из желудочно-кишечного тракта, высокая вероятность наличия целиакии.
Для подтверждения диагноза необходимо проведение биопсии из нисходящей части двенадцатиперстной кишки. К характерным изменениям относят исчезновение или укорочение (атрофию) ворсин, повышение содержания интраэпителиальных лимфоцитов, гиперплазию крипт. Однако такие изменения могут возникать и при тропической спру, выраженном избыточном бактериальном росте в тонком кишечнике, эозинофильном энтерите, инфекционном энтерите (например, при лямблиозе), а также лимфоме.
Так как специфичность биопсии недостаточна, следует дополнительно исследовать серологические маркеры. Анализы на антитела к тканевой трансглутаминазе (тТГ) и на антитела к эндомизию (ЕМА – антитела к белку соединительной ткани кишечника) обладают чувствительностью и специфичностью > 90%. Данные маркеры также могут применяться для скрининга популяций с высокой распространенностью целиакии, в т.ч. родственников 1-й степени родства больных целиакией и пациентов, страдающих другими заболеваниями, которые чаще встречаются при целиакии. Если один из тестов дал положительный результат, следует провести диагностическую биопсию тонкой кишки. Если оба теста отрицательные, наличие целиакии крайне маловероятно. Титр антител снижается при соблюдении аглютеновой диеты, поэтому наблюдение за титром применяется для контроля соблюдения диеты. Все диагностические серологические тесты должны проводится пациентам после глютен-содержащей диеты.
Проба на гистосовместимость может быть полезна в отдельных клинических ситуациях. Более 95% пациентов с целиакией имеют человеческие лейкоцитарные антигены (HLA)-DQ2 или HLA-DQ8 (1), хотя они не особенно специфичны для целиакии. Однако, учитывая высокую чувствительность, отрицательные результаты тестирования на HLA-DQ2 или HLA-DQ8 могут эффективно исключить целиакию, когда результаты биопсии и серологические маркеры не согласуются.
Необходимо обращать внимание на другие лабораторные отклонения. К ним относятся анемия (железодефицитная анемия у детей и фолиеводефицитная анемия у взрослых); снижение уровня альбумина, кальция, калия, натрия; повышение уровня щелочной фосфатазы и увеличение протромбинового времени.
Тесты на мальабсорбцию неспецифичны для диагностики целиакии. При проведении этих тестов часто регистрируют стеаторею в количестве 10–40 г/день и отклонения в результатах теста с D-ксилозой, а также (при тяжелом поражении подвздошной кишки) положительную пробу Шиллинга.
Здравый смысл и предостережения
|
Справочные материалы по диагностике
1. Kaukinen K, Partanen J, Mäki M, Collin P: HLA-DQ typing in the diagnosis of celiac disease. Am J Gastroenterol 97(3):695–699, 2002. doi: 10.1111/j.1572-0241.2002.05471.x
Лечение целиакии
Безглютеновая диета
Пищевые компоненты для возмещения соответствующего дефицита
(См. также the American College of Gastroenterology's 2023 Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease.)
Лечение целиакии подразумевает назначение аглютеновой диеты (необходимо избегать продуктов из пшеницы, ржи и ячменя). Глютен настолько широко применяется в продуктах питания (например, входит в состав готовых супов, соусов, мороженого и хот-догов), что пациент нуждается в детальном перечне продуктов, которые нельзя употреблять. Пациента нужно настроить на консультацию с диетологом и вступление в группу поддержки больных целиакией, такую как Beyond Celiac или The Celiac Disease Foundation. Ответ на аглютеновую диету обычно наступает быстро с разрешением симптомов в течение 1–2 недель. Употребление даже небольших количеств пищи, содержащих глютен, может препятствовать наступлению ремиссии или вызывать рецидив.
Биопсию тонкой кишки следует повторить через 3–6 месяцев соблюдения аглютеновой диеты. При сохранении патологических изменений необходимо рассмотреть другие причины атрофии ворсин (в частности, лимфому). Уменьшение выраженности симптомов и улучшение морфологической картины в тонкой кишке сопровождаются снижением титров антител к тканевой трансглутаминазе и эндомизию.
В зависимости от дефицита тех или иных компонентов дополнительно назначают витамины, минералы и необходимые для кроветворения вещества. При нетяжелых формах дополнительное назначение этих веществ может не потребоваться, но при тяжелом течении необходимо комплексное замещение дефицита. Взрослым в качестве замещения назначают сульфат железа 300 мг перорально 1 раз в день через день, а в последующие дни – 3 раза в день, фолаты 5–10 мг перорально 1 раз в день, препараты кальция и любой стандартный мультивитаминный препарат. У детей (редко у взрослых) при тяжелом течении болезни в ряде случаев показано создание функционального покоя кишечника и назначение полного парентерального питания.
Если ожидаемого ответа на аглютеновую диету не получено, вероятны ошибка в диагнозе или рефрактерное течение болезни. Назначение кортикостероидов при рефрактерном течении позволяет добиться улучшения.
Прогноз при целиакии
К осложнениям целиакии относятся рефрактерное течение, коллагеновая спру и лимфомы кишечника.
Лимфомы кишечника развиваются у 6–8% пациентов с целиакией, как правило, после 20–40 лет течения болезни. Также повышен риск развития других злокачественных опухолей (в частности, карциномы пищевода или ротоглотки, аденокарциномы тонкой кишки [1]). Приверженность к аглютеновой диете существенно снижает риск развития рака.
Если у пациентов, которые в течение длительного времени чувствуют себя хорошо на безглютеновой диете, вновь появляются симптомы целиакии, врачи обычно проводят эндоскопию верхних отделов пищеварительного тракта с биопсией тонкого кишечника и/или капсульную эндоскопию для исключения кишечной лимфомы.
Справочные материалы по прогнозу
1. Ilus T, Kaukinen K, Virta LJ, et al: Incidence of malignancies in diagnosed celiac patients: A population-based estimate. Am J Gastroenterol 109(9):1471–1477, 2014. doi: 10.1038/ajg.2014.194
Основные положения
При целиакии наблюдается воспалительная реакция на глютен, приводящая к атрофии ворсинок и мальабсорбции.
Наиболее часто страдают коренные жители стран Северной Европы.
Целиакию можно подозревать при выявлении серологических маркеров – антител к тканевой трансглютаминазе и антител к эндомизию, диагноз подтверждается по данным биопсии тонкой кишки.
Следует провести беседу с пациентом о необходимости соблюдения аглютеновой диеты и проведения заместительной терапии дефицита витаминов и минералов.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
American College of Gastroenterology: Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease (2023)
Следующие сайты предоставляют информацию о целиакии для пациентов, в том числе, как с ней жить, что есть, варианты лечения и клинические испытания:
