Медикаментозное лечение желудочной кислотности

Эти средства – мощные ингибиторы H⁺, К⁺-АТФазы. Данный фермент, расположенный на апикальной секреторной мембране париетальной клетки, играет ключевую роль в секреции H+ (протонов). Лекарственный препарат может полностью ингибировать кислую секрецию и характеризуется длительным действием. Они способствуют заживлению язв, а также являются ключевыми компонентами схемы эрадикации H. pylori. Ингибиторы протонной помпы заменили H2 блокаторы в большинстве клинических ситуаций благодаря их эффективности.

К ингибиторам протонной помпы относятся эзомепразол, лансопразол, пантопразол, все в оральной и в инъекционной форме, а также омепразол и рабепразол, доступные в Соединенных Штатах только в оральной форме (см. таблицу Ингибиторы протонной помпы). Пероральные и внутривенные дозы одинаковые. Омепразол, эзомепразол и лансопразол доступны в Соединенных Штатах без рецепта.

При неосложненной дуоденальной язве назначают омепразол 20 мг 1 раз в день или лансопразол 30 мг 1 раз в день на 4 недели. Осложненные дуоденальные язвы (т.е. множественные язвы, кровоточащие язвы, размером > 1,5 см или которые встречаются у пациентов с сопутствующими заболеваниями) лучше поддаются лечению более высокими дозами (омепразол 40 мг 1 раз в день, лансопразол 60 мг 1 раз в день или по 30 мг 2 раза в день). Для лечения язвы желудка требуется от 6 до 8 недель. При гастрите и ГЭРБ требуется 8–12 недель терапии; ГЭРБ часто требует долгосрочного поддерживающего лечения.

Длительный прием ингибиторов протонной помпы вызывает повышение уровня сывороточного гастрина, что приводит к гиперплазии энтерофромаффиноподобных клеток. Тем не менее, данные о развитии дисплазии или злокачественной трансформации у больных, принимающих эти препараты, отсутствуют. Дефицит микронутриентов (например, витамина B12 и магния) был выявлен у незначительного количества пациентов. Абсолютный избыточный риск составляет 0,3–0,4% на пациента в год. Некоторые исследования свидетельствуют о том, что риск кишечных инфекций, таких как Clostridioides difficile, у пациентов, получающих длительную терапию, может быть повышенным, однако другие исследования не подтверждают эти результаты. Абсолютный избыточный риск варьирует от 0 до 0,09% на пациента. Тщательно проведенные исследования не выявили влияния на состояние костей или риск развития деменции, болезни Паркинсона, заболеваний сердца и пневмонии.

Эти лекарственные препараты (циметидин, фамотидин, доступные для внутривенного введения и перорального приема; и низатидин, доступный только в пероральной форме) являются конкурентными ингибиторами гистамина на H2-рецепторах, таким образом, снижая стимулированную гастрином кислую секрецию и пропорционально снижая объем желудочного сока. Секреция пепсина, опосредованная гистамином, также снижается. В США без рецепта доступны низатидин, фамотидин и циметидин.

H2-блокаторы хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта, начало действия через 30–60 минут после приема, а максимум действия достигается через 1–2 часа. Для внутривенного введения начало действия наступает раньше. Продолжительность действия пропорциональна дозе и варьирует от 6 до 20 часов. У пожилых пациентов часто следует снижать дозу.

При дуоденальных язвах эффективен пероральный прием 1 раз в день циметидина 800 мг, фамотидина 40 мг или низатидина 300 мг перед сном или после ужина в течение 6–8 недель. Язвы желудка могут реагировать на ту же схему лечения, назначаемую на 8–12 недель, но поскольку ночная секреция кислоты менее важна, утренний прием может быть одинаково или более эффективным. Детям ≥ 40 кг назначают взрослые дозы. Если вес меньше, то пероральная доза циметидина 10 мг/кг каждые 12 часов. При ГЭРБ H2 -блокаторы чаще применяют для купирования боли. У большинства пациентов с язвенной болезнью эти препараты были заменены на ингибиторы протонной помпы. Для лечения гастрита назначают фамотидин 2 раза в день на 8–12 недель.

Н2-блокатор ранитидин (пероральный, внутривенный и безрецептурный) был отозван с рынка США и многих других стран из-за недопустимых концентраций N-нитрозодиметиламина (НДМА [NDMA]), который, вероятно, является человеческим канцерогеном. Циметидин и фамотидин являются альтернативными препаратами и, как и ингибиторы протонной помпы, не содержат НДМА [NDMA].

Циметидин имеет незначительные антиандрогенные эффекты, которые проявляются как обратимая гинекомастия и реже при длительном применении – эректильная дисфункция. В целом у < 1% пациентов, чаще пожилых, при быстром внутривенном введении любого H2-блокатора были описаны изменения психического статуса, диарея, сыпь, медикаментозная лихорадка, миалгия, тромбоцитопения, синусовая брадикардия и гипотония.

Циметидин и в меньшей степени другие H2-блокаторы взаимодействуют с микросомальной ферментной системой P-450 и могут задерживать метаболизм других лекарств, элиминируемых через эту систему (например, фенитоин, варфарин, теофиллин, диазепам, лидокаин).

Эти препараты нейтрализуют кислоту желудка и снижают активность пепсина (которая снижается при повышении желудочного pH > 4,0). Кроме того, некоторые антациды абсорбируют пепсин. Антациды могут влиять на абсорбцию других лекарств (например, тетрациклин, дигоксин, железо).

Антациды облегчают симптомы, способствуют заживлению язвы и снижают рецидивы. Они относительно дешевы, но их следует принимать 5–7 раз/день. Предполагается, что оптимальный режим приема антацидов для лечения язвы – это 15–30 мл жидкого средства или 2–4 таблетки через 1 и 3 часа после каждой еды и перед сном. Общая суточная доза антацидов должна обеспечить 200–400 мЭкв нейтрализующей емкости. Однако при лечении пептической язвы антациды были вытеснены препаратами, подавляющими кислотность, и применяются только для краткосрочной симптоматической терапии.

В целом, выделяют 2 типа антацидов:

• всасывающийся

• невсасывающийся

Всасывающиеся антациды (например, натрия бикарбонат, кальция карбонат) обеспечивают быструю и полную нейтрализацию, но могут вызвать алкалоз и должны быть назначены кратковременно (на 1–2 дня).

Невсасывающиеся антациды (например, алюминия или магния гидроксид) имеют меньше системных побочных эффектов и более предпочтительны.

Гидроксид алюминия – относительно безопасный и широко применяемый антацид. При его длительном приеме в результате связывания фосфата алюминием в желудочно-кишечном тракте иногда развивается недостаток фосфора. Риск избыточной потери фосфора увеличивается у пациентов, страдающих алкоголизмом, а также у пациентов с дефицитом питания и заболеваниями почек (включая пациентов на гемодиализе). Гидроксид алюминия способствует запору.

Гидроксид магния более эффективный антацид по сравнению с гидроксидом алюминия, но может вызвать диарею. С целью уменьшения диареи во многих запатентованных антацидах сочетаются антациды магния и алюминия. Поскольку всасываются небольшие количества магния, у пациентов с заболеваниями почек препараты магния следует использовать с осторожностью.

Опредеденные простагландины (особенно мизопростол) ингибируют кислотную продукцию путем снижения образования циклического АМФ (образование цАМФ возникает в ответ на гистаминовую стимуляцию париетальной клетки) и усиливают защиту слизистой оболочки. Синтетические производные простагландинов применяют преимущественно для снижения риска повреждения слизистой оболочки нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). Пациенты с высоким риском НПВС-индуцированных язв (т.е. старшего возраста, с язвенной болезнью или ее осложнениями в анамнезе, а также тех, кто принимает кортикостероиды) являются кандидатами для назначения перорального приема мизопростола по 200 мкг 4 раза в день вместе с пищей, параллельно с принимаемыми ими НПВП. К частым побочным эффектам мизопростола относятся абдоминальная спастическая боль и диарея, которые наблюдаются у 30% больных. Мизопростол – мощное средство, вызывающее аборты, его применение абсолютно противопоказано женщинам детородного возраста, не применяющим контрацепцию.

Этот препарат представляет собой сахарозно-алюминиевый комплекс, который диссоциирует в кислоте желудка и образует физический барьер над воспаленной областью, защищая ее от кислоты, пепсина и желчных солей. Он также тормозит взаимодействие субстрата и пепсина, стимулирует синтез простагландинов в слизистой оболочке и связывает соли желчных кислот. Не оказывает влияния на кислотную продукцию и секрецию гастрина. Предполагается, что сукральфат оказывает трофический эффект на изъязвленную слизистую оболочку, скорее всего, путем связывания факторов роста и концентрирования их в области язвы. Системная абсорбция сукральфатанезначительна. Запоры возникают у 3–5% больных. Сукральфат может связываться с другими препаратами и препятствовать их всасыванию.

Калий-конкурентные блокаторы кислоты (К-КБК) действуют, конкурируя за калий у париетальных клеток со стороны просвета желудка, вызывая быстрое и обратимое ингибирование протонной помпы и, следовательно, кислотной секреции (1).

К-КБК (например, вонопразан) быстро достигают пиковых концентраций в плазме и, следовательно, имеют быстрое начало действия и достигают полного эффекта с первой пероральной дозой, которая поддерживается повторными дозами. Они имеют высокие показатели заживления при тяжелом эзофагите (степени С и D) и могут иметь преимущества при эрадикации H. pylori (2, 3).