Блокада локтевого нерва анестезирует как ладонную, так и тыльную поверхности гипотенара (от мизинца до безымянного пальца в районе локтевого края кисти).
Блокаду локтевого нерва можно выполнить, используя анатомические ориентиры или УЗИ. Ультразвуковой контроль увеличивает вероятность успешной блокады периферических нервов и снижает риск осложнений, но требует наличия оборудования и обученного персонала.
(См. также Местная анестезия при лечении рваных ран).
Показания
Рваная рана или иное оперируемое поражение ладонной или дорсальной поверхности локтевого (медиального) края кисти, включая мизинец и часть безымянного пальца в районе локтевого края кисти*
Снятие кольца с мизинца или безымянного пальца
Нервная блокада имеет преимущества перед местной анестезией, поскольку она может вызывать меньшую боль (например, при репарации кожи ладоней) и не деформирует ткани.
* Для анестезии всей ладони также выполните блокаду срединного нерва.
Противопоказания
Абсолютные противопоказания
Наличие в анамнезе аллергии на анестетик или растворитель (выбрать другой анестетик)
Отсутствие анатомических ориентиров, необходимых для введения иглы-проводника (например, вследствие травмы)
Относительные противопоказания
Инфекция в месте введения иглы: применить процедурную седацию или другую анестезию.
Коагулопатия*: когда это возможно, необходимо провести коррекцию перед процедурой или использовать другие способы обезболивания.
*Антикоагулянтная терапия (например, при легочной эмболии) увеличивает риск кровотечения при блокаде нервов, но если она отменена, необходимо скомпенсировать повышенный риск развития тромбоза (например, инсульт). Обсудите все предполагаемые изменения с лечащим врачом, назначившим антикоагулянтную терапию, а затем с пациентом.
Осложнения
Нежелательная реакция на анестетик или средство доставки (например, аллергическая реакция на анестетик [редко] или на метилпарабен [консервант])
Токсические эффекты вследствие передозировки анестетиком (например, судороги, сердечные аритмии) или симпатомиметические эффекты, вызванные адреналином (при использовании смеси анестетик-адреналин)
Внутрисосудистые инъекции анестетика или адреналина
Гематома
Неврит
Распространение инфекции при прохождении иглы через зараженную область
Большинство осложнений происходит в результате некорректного введения иглы.
Оборудование
Нестерильные перчатки
Средства для барьерной защиты по указанию (например, маска для лица, защитные очки или щиток, шапочка и халат)
Раствор антисептика (например, хлоргексидин, повидон-йод, этаноловый спирт)
Инъекционный местный анестетик, такой как лидокаин 2% с адреналином или без него † 1: 100000, или для более длительной анестезии – бупивакаин 0,5% с адреналином или без него † 1: 200000*
Шприц (например, 10 мл) и игла (например, 25 или 27 калибра, 3,5 см длиной).
Для УЗИ: ультразвуковой аппарат с высокочастотным (например, 7,5 МГц или выше) линейным матричным зондом (преобразователем); чехол для зонда (например, прозрачная стерильная повязка, одноразовый чехол для зонда); стерильная смазка на водной основе, одноразовая упаковка (предпочтительнее, чем многоразовый флакон с ультразвуковым гелем)
* Местные анестетики обсуждаются в разделе Рваные раны.
† Максимальная доза местных анестетиков: лидокаин без адреналина, 5 мг/кг; лидокаин с адреналином, 7 мг/кг; бупивакаин, 1,5 мг/кг. ПРИМЕЧАНИЕ: 1% раствор (любого вещества) соответствует 10 мг/мл (1 г/100 мл). Адреналин вызывает вазоконстрикцию, что продлевает обезболивающий эффект. Пациенты с заболеваниями сердца должны получать только ограниченное количество адреналина (максимум 3,5 мл раствора, содержащего 1:100 000 адреналина); в качестве альтернативы можно использовать местный анестетик без адреналина.
Дополнительные факторы
Документирование любого ранее существовавшего неврологического дефицита перед выполнением блокады нерва.
Прекратите процедуру блокады нерва, если вы не уверены, где находится игла, или если пациент не хочет сотрудничать. Рассмотрите возможность проведения седации у некооперативных пациентов.
Сопутствующая анатомия
Локтевой нерв располагается вдоль локтевой стороны запястья, медиальнее (ульнарнее) локтевой артерии.
Артерия и нерв располагаются глубже сухожилия локтевого сгибателя запястья, в толще которого расположена гороховидная кость.
Задние кожные ветви нерва огибают локтевую кость, иннервируя тыльную поверхность локтевой стороны кисти.
Положение пациента при проведении процедуры
Расположите пациента так, чтобы рука лежала ладонью вверх.
Пошаговое описание методики
Проверьте чувствительность и двигательную функцию локтевого нерва.
Наденьте перчатки и используйте соответствующие барьерные меры защиты.
Определите положение сухожилия локтевого сгибателя запястья, пальпируя его проксимальнее гороховидной кости, в то время как пациент с сопротивлением сгибает запястье.
Место введения иглы: игла вводится горизонтально в локтевую часть запястья в области проксимальной части линии сгиба, под сухожилием локтевого сгибателя запястья и дистальнее шиловидного отростка локтевой кости.
Очистите участок антисептическим раствором.
В месте входа иглы введите внутрикожно анестетик (если он используется), чтобы получилась папула.
Вводите иглу горизонтально, под сухожилие локтевого сгибателя запястья, и продвигайте ее на 1–1,5 см в латеральном (радиальном) направлении к локтевому нерву. Если во время введения возникает парестезия, выведите иглу на 1–2 мм.
Выполните аспирацию для исключения внутрисосудистого размещения, а затем медленно (т.е., в течение 30–60 секунд) введите около 3–5 мл анестетика.
Затем проведите анестезию дорсальных ветвей локтевого нерва: извлеките иглу, затем введите ее дорсально и медленно подкожно введите дополнительных 5–6 мл анестетика от латерального края сухожилия локтевого сгибателя запястья к тыльной срединной линии.
Анестетик подействует через 5-10 минут.
Блокада локтевого нерва под контролем ультразвука
Переведите ультразвуковой аппарат в 2-D режим или В-режим. При необходимости отрегулируйте настройки экрана и положение датчика для достижения точной ориентации влево-вправо. Это почти всегда означает ориентацию боковой метки на датчике слева от оператора (соответствует левосторонней маркерной точке/символу на экране ультразвукового аппарата).
Очистите боковые и ладонную поверхность запястья раствором антисептика.
Покройте наконечник зонда слоем геля, затем плотно заверните наконечник стерильной прозрачной повязкой (чтобы устранить пузырьки воздуха под ней). Нанесите стерильную смазку на покрытый кончик.
Поместите наконечник датчика поперечно (короткоосевая поперечная проекция) на проксимальную часть линий сгиба запястья.
Отрегулируйте усиление на пульте так, чтобы кровеносные сосуды были гипоэхогенными (выглядели черными на ультразвуковом экране), а окружающие ткани - серыми. Нервы выглядят как эхогенные (белые), сотообразные образования, треугольной формы, часто прилегающие к артерии.
Отрегулируйте максимальную глубину примерно до двойного расстояния от поверхности до локтевой артерии.
Переместите зонд в поперечном направлении по мере необходимости, чтобы артерия находилась в центре экрана ультразвукового аппарата. Определите локтевой нерв, прилегающий к артерии медиально.
Медленно продвигайте зонд вверх по запястью, чтобы более четко увидеть нерв и артерию, с некоторым пространством между ними. Переместите зонд проксимальнее дистальной трети предплечья, чтобы обеспечить блокаду проксимальнее поверхностных кожных ветвей нерва. Не перемещайте зонд с этого места.
Вставьте иглу и слегка наклоните/поверните зонд, чтобы увидеть ее на ультразвуковом экране (в плоскости, продольное изображение).
Удерживая продольное изображение иглы на экране, продвигайте иглу до тех пор, пока ее кончик не приблизится к нерву.
Введите небольшую пробную дозу анестетика (около 0,25 мл), чтобы проверить, распространяется ли он вокруг нерва. Если этого нет, подведите иглу ближе к нерву и введите другую пробную дозу.
Когда кончик иглы будет правильно расположен, введите 1–2 мл раствора анестетика, для дальнейшего охвата нерва. Если необходимо, выньте кончик иглы и введите меньшее количество; однако наличие "признака пончика" – нерва, полностью окруженного жидкостью анестетика – не требуется.
Курс реабилитации
Обеспечьте гемостаз в месте инъекции.
Сообщите пациенту о предполагаемом до окончания действия анестезии промежутке времени.
Предостережения и распространенные ошибки
Чтобы свести к минимуму риск поломки иглы, не сгибайте иглу, не вводите ее на всю глубину (т.е., до втулки) или не пытайтесь изменить направление иглы во время ее введения.
Для предотвращения повреждения нерва или интраневральной инъекции, попросите пациентов сообщать о парестезиях или боли во время процедуры блокады нерва.
Для предотвращения внутрисосудистого введения, перед инъекцией следует потянуть поршень на себя.
Всегда поддерживайте визуализацию кончика иглы во время введения при помощи ультразвука.
При использовании ультразвука всегда поддерживайте ультразвуковую визуализацию кончика иглы во время введения.
Советы и рекомендации
Минимизируйте боль при инъекции путем медленного введения (например, от 30 до 60 секунд), подогрева раствора анестетика до температуры тела и буферизации анестетика.
Некоторые клиницисты предпочитают использовать инсулиновый шприц и волярный подход для базальной блокады локтевого нерва, вводя иглу только латерально (в сторону лучевой кости) относительно сухожилия сгибателей запястья между проксимальной и дистальной складками запястья; однако этот метод может увеличить риск прокола локтевой артерии.
