Кариес – разрушение зуба, обычно называемое полостью. Симптомы – чувствительные, болезненные зубы – появляются позже. Диагноз ставят на основании осмотра, зондирования поверхности эмали тонким металлическим инструментом и стоматологической рентгенографии. Лечение включает удаление пораженной части зуба и восстановление его различными материалами. Фторид, тщательная гигиена полости рта, стоматологические герметики и правильное питание могут предотвратить практически все случаи кариеса.
Этиология кариеса
Этиология кариеса лучше всего описывается как многофакторная и динамическая. Многие виды кариеса возникают в результате скопления зубного налета, или биопленки, на зубной поверхности, которая накапливается в полости рта каждый день (1). Некоторые бактерии в зубном налете способны ферментировать углеводы, продуцируя кислоты, которые могут привести к деминерализации твердой структуры зуба. Зубной налет в первую очередь представляет собой мягкую тонкую пленку из бактерий, муцина, мертвых эпителиальных клеток и остатков пищи, который образуется на поверхности зуба в течение приблизительно 24 часов после их чистки. Штаммы Streptococcus mutans – это группа родственных бактерий, обитающих в зубном налете и способных вызвать кариес. Некоторые штаммы более кариесогенны, чем другие. В конце концов (обычно по прошествии 72 часов) мягкий зубной налет минерализуется, в основном кальцием, фосфатом, превращаясь в зубной камень (твердый налет), который нельзя легко удалить с помощью зубной щетки.
Факторы риска
Существует несколько факторов риска кариеса:
Неадекватный контроль зубного налета и зубного камня
Стоматологические дефекты
Диета, особенно частое потребление углеводов (включая сахара) и сильно кислых продуктов и жидкостей
Низкое потребление перорального фтора
Характеристики слюны, в том числе снижение слюноотделения (например, вследствие воздействия медикаментов, лучевой терапии, системных нарушений, вызывающих дисфункцию слюнных желез), а также буферности и рН
Генетические факторы
Многие зубы имеют открытые ямки, трещины и канавки на эмали, которые от поверхности могут увеличиваться по направлению к дентину (см. рисунок Типы полостей). Эти дефекты могут быть достаточно обширными, чтобы содержать бактерии, но слишком узкими, чтобы их можно было эффективно очищать. Они предрасполагают зубы к развитию кариеса.
Частое употребление в пищу углеводов и сахаров способствует росту бактерий, формирующих налет. Развитие тяжелого раннего детского кариеса (выраженный кариес) молочных зубов предполагает длительный контакт с детской молочной смесью, молоком или соком, как правило, когда ребенок ложится спать с бутылочкой (детский, или кариес детской бутылочки). Таким образом, перед сном бутылочки должны содержать только воду.
Поверхность зуба больше подвержена кариесу, когда она плохо кальцинирована, подвергается слабому воздействию фторидов и/или находится в кислой среде. Как правило, декальцинация начинается, когда рН на зубе падает ниже 5,5. Это происходит, когда бактерии, вырабатывающие молочную кислоту, заселяют область или когда люди пьют безалкогольные, спортивные или энергетические напитки - все они обычно имеют значение pH ниже 5,5.
Image provided by Jonathan A. Ship, DMD.
Пожилые люди часто принимают препараты, которые снижают слюноотделение, что предрасполагает к кариесу. Они также имеют более высокую заболеваемость корневым кариесом из-за рецессии десны, обнажения поверхности корня и снижения ловкости рук, что приводит к неэффективной гигиене полости рта.
Типы кариозных полостей
Осложнения
Без лечения кариес приводит к разрушению зубов, инфекции и необходимости экстракции зуба и замещения его запасным протезом. Кариес у детей может привести к преждевременной потере молочных зубов с смещением соседних зубов, что затрудняет прорезывание их постоянных замен.
Справочные материалы
1. Wong A, Subar PE, Young DA. Dental caries: An update on dental trends and therapy. Adv Pediatr 64(1):307-330, 2017. doi: 10.1016/j.yapd.2017.03.011
Симптомы и признаки кариеса
Кариес изначально затрагивает только эмаль и не вызывает никаких симптомов. Кариес, который проникает в дентин, вызывает боль сперва при воздействии на пораженный зуб горячих, холодных или сладких продуктов или напитков, а затем при жевании или перкуссии. Боль может быть интенсивной и постоянной в случае значительного вовлечения пульпы (пульпит).
Диагностика кариеса
Прямой визуальный осмотр и осторожное использование стоматологического зонда
Периодические рентгенограммы зубов
Иногда специальные вспомогательные тесты
Изображение предоставлено James Ubertalli, DMD.
Регулярное, частое (каждые 3–12 месяцев в зависимости от риска кариеса у пациента по оценке стоматолога) клиническое обследование определяет ранний кариес в момент, когда минимальное вмешательство предотвращает его прогрессирование. Используются тонкий зонд, иногда специальные красители и просвечивание оптоволоконным светом, хотя нередко они дополняются новыми устройствами, которые обнаруживают кариес по изменениям электропроводности, отражательной способности лазера или просвечивание (включая использование устройств со спектром сета ближнего инфракрасного диапазона). Тем не менее рентгенография по-прежнему остается самой важной диагностикой для выявления кариеса, определения глубины вовлечения, а также выявления кариеса под существующими реставрациями зубов.
Лечение кариеса
Восстановительная терапия
Иногда корневой канал и коронка
Реминерализация зубов
Для зубов с зарождающимся кариесом (пораженная область ограничена эмалью) реминерализация обычно проводится путем улучшения домашнего ухода (чистка зубов щеткой и зубной нитью), более частой чистки, назначения зубных паст с высоким содержанием фтора и многократного применения фтора в стоматологическом кабинете (1). Начальные кариозные поражения, ограниченные эмалью, также можно лечить инфильтрацией смолой (2).
Другие местные препараты для реминерализации, содержащие только кальций и фосфаты, менее эффективны, чем флуорид. Фтористый диамин серебра (SDF) может задерживать и реминерализовать кариозные поражения (3). Однако, поскольку большинство растворов серебра диамминового фтора (SDF) постоянно окрашивают кариес в черный цвет, их обычно используют только на молочных зубах.
Восстановление зубов
Первичное лечение кариеса, который проник в дентин, состоит в механическом удалении бурением с последующим пломбированием образовавшегося дефекта.
Реставрационные материалы для лечения кариеса варьируются в зависимости от локализации и размера кариозного поражения. Материалы для восстановления окклюзионных поверхностей жевательных зубов, несущих на себе основную нагрузку при жевании, должны быть прочными, включая
Серебряную амальгаму
Композитные смолы
Армированные стеклоиономеры
Серебряная амальгама сочетает в себе серебро, ртуть, медь, олово и иногда цинк, палладий или индий. Амальгама недорогая и держится в среднем 14 лет. Однако при качественной гигиене полости рта и если амальгама была помещена с использованием коффердама для изоляции от слюны, многие пломбы из амальгамы держатся > 40 лет. В целом амальгамные реставрации длятся дольше и более устойчивы к вторичному кариесу, чем композитные реставрации (4).
Существует тенденция к использованию других стоматологических материалов, кроме амальгамы (5). Уменьшение использования амальгамы в стоматологии можно объяснить несколькими факторами:
Эстетическими соображениями: амальгамные пломбы не столь привлекательны визуально, как пломбы из композитов или стеклоиономеров.
Улучшением прочности композитных смол.
В обновленных учебных программах стоматологических факультетов теперь обычно включено, кроме амальгамы, использование других реставрационных материалов.
Экологические опасения относительно удаления и утилизации ртутного содержимого амальгамы все чаще принимаются во внимание.
Хотя высказывались опасения по поводу «отравления ртутью», уровни ртути в крови не коррелируют с количеством амальгамных пломб у человека. Замена амальгамы не рекомендуется, поскольку это дорого, повреждает структуру зуба, увеличивает контакт пациента с ртутью и требует использования сепараторов амальгамы для исключения попадания ртути в окружающую среду.
Композитные смолы, которые имеют более приемлемый внешний вид, уже давно используются при лечении передних зубов, где эстетика является главным фактором и жевательная нагрузка минимальна. Многие пациенты просят установить их также и на жевательные зубы, где на сегодняшний момент их широко применяют. Композитные смолы раннего поколения при высоких окклюзионных нагрузках служили менее половины срока, если сравнивать с амальгамой, и могли привести к повторному кариесу, поскольку композитная смола сжимается при затвердевании, расширяется и сжимается при нагревании и охлаждении сильнее, чем зуб или другие пломбировочные материалы. Нынешнее поколение композитных материалов также имитирует эмаль по твердости, не имеет той же частоты рецидивов кариеса по сравнению с более ранними материалами и может служить дольше. Использование пломб из композиционных материалов на основе синтетических смол позволяет лучше сохранить структуру зубов по сравнению с обработкой амальгамой.
Стеклоиономерные, под цвет зубов, пломбы, высвобождающие фториды после установки на постоянное место, полезны для пациентов, особенно подверженным заболеванию кариесом. Он также используется для восстановления участков, поврежденных при усердной чистке щеткой. Стеклоиономерная пломба не является косметической, как композиционная, и она не должна использоваться на жевательной поверхности, потому что имеет слабую степень износоустойчивости. Также доступны стеклоиономерные материалы видоизмененные смолой, которые имеют лучшие эстетические характеристики в сравнении с обычными стеклоиономерами.
Если вследствие разрушения осталось слишком мало дентина для проведения полной или частичной реставрации, стоматолог заменяет отсутствующий дентин цементом, амальгамой, композитом или другими материалами. Иногда штырь должен быть вставлен в один или несколько корней, чтобы поддержать золотой, серебряный или композитный сердечник, который заменяет корональной дентин. Эта процедура требует заполнения корневого канала, при котором в зубе проделывается отверстие и удаляется пульпа. Систему корневых каналов тщательно обрабатывают, придают форму и затем заполняют гуттаперчей. Наружные поверхности зубов (которые должны были быть эмалью) затем восстанавливают, чтобы можно было установить искусственную коронку —как правило, металлическую, фарфоровую или керамическую. Коронки для фронтальных зубов сделаны из фарфора или керамики, либо покрыты ими.
Справочные материалы по лечению
1. Wong A, Subar PE, Young DA. Dental caries: An update on dental trends and therapy. Adv Pediatr 64(1):307-330, 2017. doi: 10.1016/j.yapd.2017.03.011
2. Bourouni S, Dritsas K, Kloukos D, Wierichs RJ. Efficacy of resin infiltration to mask post-orthodontic or non-post-orthodontic white spot lesions or fluorosis - a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig 2021;25(8):4711-4719. doi:10.1007/s00784-021-03931-7
3. Fontana M, Gonzalez-Cabezas C. Evidence-Based Dentistry Caries Risk Assessment and Disease Management. Dent Clin North Am 2019;63(1):119-128. doi:10.1016/j.cden.2018.08.007
4. Moraschini V, Fai CK, Alto RM, et al. Amalgam and resin composite longevity of posterior restorations: A systematic review and meta-analysis. J Dent 43(9):1043-1050, 2015. doi: 10.1016/j.jdent.2015.06.005
5. Lamsal R, Estrich CG, Sandmann D, Bartelt K, Lipman RD. Declining US dental amalgam restorations in US Food and Drug Administration-identified populations: 2017-2023. J Am Dent Assoc 2024;155(10):816-824. doi:10.1016/j.adaj.2024.07.015
Профилактика кариеса
Регулярная чистка зубов и пользование зубной нитью
Фториды в воде, зубной пасте или двух этих источниках
Регулярные профессиональные чистки
Редко полоскание хлоргексидином и местные аппликации фторидов
У большинства людей кариес можно предотвратить. Кариес сначала формируется на постоянных зубах с раннего подросткового возраста до конца третьего десятилетия жизни. Кариесу подвержены люди, которые обычно имеют низкий контакт с фторидами и относительно кариесогенную микрофлору, полученную от своих матерей или при социальных контактах.
Особенно важно поддержание хорошей гигиены полости рта, как важны и алиментарные факторы, в частности, минимизация потребления сахара и кислых напитков, а также соблюдение диеты, богатой источниками кальция.
Удаление зубного налета по крайней мере каждые 24 часа, как правило, щеткой и зубной нитью, помогает предотвратить кариес. Десневая треть зуба является наиболее важной областью для очистки, но этой областью наиболее часто пренебрегают. Чистка электрической зубной щеткой в течение 2 минут является оптимальной; достаточно чистки ручной мягкой зубной щеткой в течение 3-4 минут. Избыточное использование зубной пасты, в частности абразивного типа, может повредить зубы. Зубную нить помещают между каждым из зубов, изгибают в сторону каждого зуба и перемещают вверх и вниз 3 раза, доходя как раз до края десны. Для исключительно плотных контактов между зубами или грубых краев в местах наполнения можно использовать очень тонкую или покрытую воском или политетраэтиленом чистящую нить. Пациентам, имеющим проблемы с ловкостью рук, или ортодонтическим пациентам можно использовать ирригаторы (водные флоссеры).
Когда фторид попадает в зубы, эмаль становится более стойкой к кислой декальцинации и легче восстанавливается при повышении pH. Фторсодержащая зубная паста должна использоваться людьми всех возрастов.
Если питьевая вода фторирована неадекватно, пищевые добавки фтора рекомендуются детям от 6 месяцев до 16 лет. Фторсодержащие добавки для беременных не доказали свою эффективность в качестве предотвращения кариеса у плода и, таким образом, больше не рекомендуются (1).
Пероральные фторсодержащие добавки для детей доступны в виде зубных паст, жидкостей (с пробкой-капельницей для младенцев), гелей и таблеток. Таблетки следует закладывать в рот, чтобы усилить местное всасывание фтора перед глотанием. Доза должна быть выбрана в соответствии с количеством фтора в питьевой воде и пище, возрастом ребенка, а также с учетом того, используется ли фторид в зубной пасте и/или применяется ли он во время оказания стоматологической помощи. Чрезмерное воздействие фтора может вызвать флюороз зубов, что приводит к изменению цвета зубов от легкой до тяжелой степени. Так как маленькие дети могут проглатывать зубную пасту во время чистки зубов, что может привести к флюорозу, они должны использовать детские зубные пасты, которые содержат меньшее количество фтора.
Фторирование предлагает меньшую защиту от кариеса в ямках и трещинах, чем на гладких поверхностях. Глубокие узкие ямки и трещины требуют использования герметиков (резиновых материалов, которые плотно приклеиваются к поверхности эмали), чтобы ограничить питательные вещества от растущих бактерий, таким образом снижая бактериальный рост и образование кислоты.
Если эти меры не уменьшают образование полости, более интенсивная терапия направлена на изменение микрофлоры. После лечения кариеса и герметизации ямок и фиссур рекомендуется полоскать рот 0,12% хлоргексидином (60 секунд дважды в день в течение 2 недель), снизить содержание кариесогенных бактерий в зубном налете и позволит произойти репопуляции менее кариесогенных штаммов S. mutans. Однако эффективность хлоргексидина в борьбе с кариесом неясна (2). Стимулировать репопуляцию микрофлоры рта менее кариесогенными бактериальными штаммами, ксилит в виде карамели или жевательной резинки (в течение 5 минут) используется 3 раза в день. Кроме того, может назначаться использование зубной пасты с высоким содержанием фтора - 5000 частей на миллион или топический фторид может применяться стоматологом или использоваться в ночное время в специально подобранном носителе фторида.
Для беременных женщин с тяжелой формой кариеса, пренатальные вмешательства могут уменьшить передачу кариогенных бактерий от матери к ребенку и задержать развитие кариеса у ребенка. Профилактические меры при беременности сфокусированы на улучшении здоровья полости рта матери и включают ограничение сладкой пищи и напитков, чистку зубов 2 раза в день зубной пастой, содержащей фтор, и ежедневную чистку зубной нитью. Если это не представляется возможным, мать может использовать ксилит, с момента рождения ребенка до возраста, в котором мать больше не снабжает ребенка пищей, т.е. окончания грудного вскармливания (предположительный способ режима передачи).
Для профилактики кариеса в молочных зубах (как только он появился) у детей раннего возраста перед сном бутылки должны содержать только воду.
Справочные материалы по профилактике
1. Richards D. No evidence that fluoride supplements taken during pregnancy prevent caries. Evid Based Dent 19(3):73, 2018. doi: 10.1038/sj.ebd.6401320
2. Walsh T, Oliveira-Neto JM, Moore D. Chlorhexidine treatment for the prevention of dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2015;2015(4):CD008457. Published 2015 Apr 13. doi:10.1002/14651858.CD008457.pub2
Основные положения
Кариес вызывается кислотами, выделяемыми бактериями в зубном налете.
Факторы риска включают уже существующие дефекты зубов, низкое выделение слюны, кислую среду в ротовой полости, частое воздействие углеводов и сахаров, находящихся в пище, и недостаточное воздействие фторидов.
Для лечения начальной формы кариеса (поражающей эмаль) можно попробовать реминерализацию путем улучшения домашнего ухода (чистка щеткой и зубной нитью), чисток, назначения зубных паст с высоким содержанием фторидов, а также множественных аппликаций фторидов в стоматологическом кабинете.
Лечение кариеса, проникшего в дентин, включает высверливание кариозной части зуба и восстановление дефекта амальгамой, композитом или стеклоиномером.
Профилактика включает тщательную регулярную чистку, использование зубной нити и профессиональную чистку ротовой полости; в зубной пасте должно быть адекватное количество фторида, а также, при его отсутствии в питьевой воде, он должен быть в качестве пищевых добавок для детей.
