Когнитивные ошибки в принятии клинического решения

Когнитивная ошибка представляет собой явление, при котором лечащие врачи выбирают первое, что приходит им в голову. В этом случае фактическая претестовая вероятность заболевания часто недооценивается, поскольку недавний или хорошо запомнившийся опыт придает данному диагнозу более «доступный» статус, приходящий на ум.

Опыт часто приводит к переоценке вероятности, если в памяти есть информация о случае либо драматическом, либо касавшемся пациента с плохими результатами лечения, либо связанном с судебным иском. К примеру, врач, который недавно не поставил диагноз «тромбоэмболия легочной артерии» у здоровой молодой женщины, которая жаловалась на неопределенный дискомфорт в груди, но не было никаких других выявленных симптомов или очевидных факторов риска, может впоследствии переоценивать риски наличия тромбоэмболии легочной артении у подобных больных и быть более склонным к назначению КТ-ангиографии грудной клетки у подобных пациентов, несмотря на низкую вероятность заболевания.

Опыт также может привести к недооценке. Например, младший резидент, который наблюдал только несколько пациентов с болью в груди, у всех из которых, как оказалось, были доброкачественные причины, может провести весьма поверхностною оценку пациента на наличие сердечно-сосудистой или тромбоэмболической болезни даже среди тех групп пациентов, у которых распространенность заболевания довольно высокая.

Ошибка представления заключается в том, что лечащие врачи обращают внимание на наличие или отсутствие классических проявлений заболевания, не принимая во внимание распространенность заболевания. К примеру, хотя несколько часов смутного дискомфорта в груди у стройного, спортивного, здорового с виду 60-летнего мужчины, который не имеет никаких известных медицинских проблем и теперь выглядит и чувствует себя хорошо, не соответствует типичному профилю инфаркта миокарда, было бы неразумно исключать такую вероятность, потому что инфаркт миокарда распространен среди мужчин этого возраста и имеет крайне изменчивые проявления. С другой стороны, при внезапно возникших резких болях в груди и боли в спине у 20-летнего здорового человека может возникнуть подозрение на расслоение аневризмы грудной аорты, потому что эти клинические характеристики распространены при расслоении аорты. Когнитивная ошибка не принимает во внимание тот факт, что расслоения аорты возникают исключительно редко у 20-летних, во всем остальном здоровых пациентов без семейного анамнеза подобных событий; это заболевание можно исключить и следует рассматривать другие, более вероятные причины (например, пневмоторакс, плеврит). Ошибка представления также наблюдается, когда врачи не признают, что положительные результаты теста (для любого теста со специфичностью менее 100%) в популяции, где исследуемое заболевание встречается редко, является скорее всего ложноположительным, а не истинно положительным.

Преждевременное закрытие – это поспешные выводы. Это является одной из наиболее распространенных ошибок; лечащие врачи быстро ставят диагноз (часто на основании распознавания паттерна), не учитывают другие возможные диагнозы, а также преждевременно прекращают сбор данных. Предполагаемый диагноз часто даже не подтверждается необходимыми методами обследования. Ошибки преждевременного закрытия могут возникать в любом случае, но особенно часто, когда у пациентов наблюдается обострение известных расстройств—например, если женщина с длительно наблюдаемой мигренью поступает с сильной головной болью (а на самом деле имеет новое субарахноидальное кровоизлияние), головную боль можно ошибочно принять за новый приступ мигрени. Вариант преждевременного закрытия наблюдается, когда последующие врачи (например, консультанты по сложным случаям) беспрекословно принимают предыдущий рабочий диагноз без независимого сбора и анализа соответствующих данных. Электронные медицинские записи могут усугубить ошибки преждевременного закрытия, так как до момента их удаления неверные диагнозы уже могут распространиться.

«Якорные ошибки» - когда врачи упорно цепляются за первое впечатление, даже если накапливаются несовместимые и противоречивые данные. К примеру, рабочий диагноз острого панкреатита вполне допустим у 60-летнего мужчины, имеющего боль в эпигастрии и тошноту, который сидит, наклонившись вперед, схватившись за живот, и у кого в истории болезни зафиксировано несколько приступов алкогольного панкреатита, во время которых, по его утверждениям, он чувствовал себя подобно тому, как он чувствует себя в настоящее время. Однако, если пациент заявляет, что он не употреблял никакого алкоголя в течение многих лет и имеет нормальные уровни ферментов поджелудочной железы в крови, врачи, которые просто пропускают или оправдывают (например, пациент лжет, его поджелудочная железа дистрофически изменена, лаборатория допустила ошибку) эти противоречивые данные, совершают «якорную ошибку». Клиницисты должны рассматривать противоречивые данные в качестве доказательства необходимости продолжать искать истинный диагноз (острый инфаркт миокарда), вместо того чтобы не принимать во внимание аномалии. В некоторых случаях совершения «якорных ошибок» (т.е., в случае установления ошибочного диагноза), подтверждающие доказательства могут отсутствовать.

Склонность к подтверждению своей точки зрения представляет собой «снятие сливок», что означает то, что лечащие врачи избирательно принимают клинические данные, подтверждающие желаемую гипотезу, и игнорируют данные, которые этого не делают. Предвзятость подтверждения часто смыкается с «якорной ошибкой», когда клиницист использует подтверждающие данные в поддержку «якорной» гипотезы даже тогда, когда имеются явно противоречивые доказательства. К примеру, врач может упорно цепляться за фрагменты истории болезни пациента, предлагая острый коронарный синдром (ОКС) для подтверждения первоначального подозрения ОКС, даже когда серийный ЭКГ и сердечные ферменты в норме.

Ошибки атрибуции включают в себя принятие решений на основании негативными стереотипов, которые могут заставить лечащих врачей игнорировать или свести к минимуму возможность серьезного заболевания. К примеру, врачи могут предположить, что пациент в бессознательном состоянии с запахом алкоголя «просто еще один пьяница», и пропустить гипогликемию, кетоз или внутричерепные травмы, или они могли бы предположить, что явный наркоман с болями в спине просто ищет наркотики, и пропустить эпидуральный абсцесс. Психические больные, у которых развиваются физические расстройства, особенно часто подвергаются ошибкам аттрибуции, потому что они не только могут стать жертвой негативных стереотипов, но они часто описывают свои симптомы неясным, противоречивым или вводящим в заблуждение образом, что заставляет неосторожных клиницистов предположить, что их жалобы по своей природе функциональны.

Аффективная ошибка подразумевает, что личные чувства (положительные или отрицательные) в отношении пациента влияют на решения. Например, избегать неприятных, но необходимых тестов или обследований из-за привязанности или сочувствия к пациенту (например, избегать гинекологического осмотра и тестирования на ЗППП у религиозного пациента или высокопоставленного руководящего работника или избегать посева крови на тяжело больного пациента, который имеет плохие вены). Точно так же аффективная ошибка включает в себя неспособность провести стандартное обследование у маловероятного пациента (например, сведение к минимуму значимости одышки у пациента, который грубо выражается, или у человека с хронической обструктивной болезнью легких, который продолжает курить).