Когнитивные ошибки в принятии клинического решения

Когнитивная ошибка представляет собой явление, при котором лечащие врачи выбирают первое, что приходит им в голову. Это может привести к недооценке фактической вероятности заболевания до проведения анализа, поскольку недавний или памятный опыт делает данный диагноз более «доступным» для восприятия.

Опыт часто приводит к переоценке вероятности, если в памяти есть информация о случае либо драматическом, либо касавшемся пациента с плохими результатами лечения, либо связанном с судебным иском. К примеру, врач, который недавно не поставил диагноз «тромбоэмболия легочной артерии» у здоровой молодой женщины, которая жаловалась на неопределенный дискомфорт в груди, но не было никаких других выявленных симптомов или очевидных факторов риска, может впоследствии переоценивать риски наличия тромбоэмболии легочной артении у подобных больных и быть более склонным к назначению КТ-ангиографии грудной клетки у подобных пациентов, несмотря на низкую вероятность заболевания.

Ограниченный опыт также может привести к недооценке. Например, младший ординатор, который видел лишь нескольких пациентов с болью в груди, у всех из которых, как оказалось, имелись доброкачественные причины, может провести поверхностную оценку сердечно-сосудистых или тромбоэмболических заболеваний даже среди групп пациентов, в которых распространенность заболевания не низкая.

Ошибка представления заключается в том, что лечащие врачи обращают внимание на наличие или отсутствие классических проявлений заболевания, не принимая во внимание распространенность заболевания. К примеру, хотя несколько часов смутного дискомфорта в груди у стройного, спортивного, здорового с виду 60-летнего мужчины, который не имеет никаких известных медицинских проблем и теперь выглядит и чувствует себя хорошо, не соответствует типичному профилю инфаркта миокарда, было бы неразумно исключать такую вероятность, потому что инфаркт миокарда распространен среди мужчин этого возраста и имеет крайне изменчивые проявления. С другой стороны, при внезапно возникших сильных и резких болях в груди и спине у 20-летнего здорового человека может возникнуть подозрение на расслоение аневризмы грудной аорты, потому что эти клинические признаки распространены при расслоении аорты. Когнитивная ошибка заключается в том, что не принимается во внимание тот факт, что расслоение аорты встречается исключительно редко у 20-летнего, в остальном здорового пациента без наличия в семейном анамнезе таких осложнений; поэтому в первую очередь следует рассмотреть другие, более вероятные причины (например, пневмоторакс, плеврит). Ошибка представления также наблюдается, когда врачи не признают, что положительные результаты теста (для любого теста со специфичностью менее 100%) в популяции, где исследуемое заболевание встречается редко, является скорее всего ложноположительным, а не истинно положительным.

Преждевременное прекращение анализа случая — это перепрыгивание и фиксация предполагаемого диагноза. Это является одной из наиболее распространенных ошибок; лечащие врачи быстро ставят диагноз (часто на основании распознавания паттерна), не учитывают другие возможные диагнозы, а также преждевременно прекращают сбор данных. Предполагаемый диагноз может даже не быть подтвержден соответствующими обследованиями. Ошибки преждевременного закрытия могут возникать в любом случае, но особенно часто, когда у пациентов наблюдается обострение известных расстройств—например, если женщина с длительно наблюдаемой мигренью поступает с сильной головной болью (а на самом деле имеет новое субарахноидальное кровоизлияние), головную боль можно ошибочно принять за новый приступ мигрени. Вариант преждевременного закрытия наблюдается, когда последующие врачи (например, консультанты по сложным случаям) беспрекословно принимают предыдущий рабочий диагноз без независимого сбора и анализа соответствующих данных. Электронные медицинские карты могут усугублять ошибки преждевременного закрытия, поскольку неправильные диагнозы, которые изначально могли быть указаны как вероятные, часто распространяются во многих записях и все больше утверждаются в качестве правильных.

«Якорные ошибки» - когда врачи упорно цепляются за первое впечатление, даже если накапливаются несовместимые и противоречивые данные. К примеру, рабочий диагноз острого панкреатита вполне допустим у 60-летнего мужчины, имеющего боль в эпигастрии и тошноту, который сидит, наклонившись вперед, схватившись за живот, и у кого в истории болезни зафиксировано несколько приступов алкогольного панкреатита, во время которых, по его утверждениям, он чувствовал себя подобно тому, как он чувствует себя в настоящее время. Однако, несмотря на то, что пациент утверждает, что не употреблял алкоголь в течение многих лет и имеет нормальный уровень ферментов поджелудочной железы в крови, клиницисты могут минимизировать эти данные (например, пациент лжет, его поджелудочная железа сгорела, лаборатория допустила ошибку), тем самым совершая ошибку закрепления предполагаемого диагноза и откладывая установление точного диагноза прободения язвы желудка. Клиницисты должны рассматривать любые противоречивые данные как свидетельство необходимости продолжать поиск альтернативного диагноза, а не как аномалию, которую следует игнорировать. Изначально в некоторых случаях, когда совершаются «якорные ошибки», может отсутствовать подтверждающее доказательство (например, ошибочного диагноза), но такие ошибки обычно распознаются позже.

Склонность к подтверждению своей точки зрения представляет собой «снятие сливок», что означает то, что лечащие врачи избирательно принимают клинические данные, подтверждающие желаемую гипотезу, и игнорируют данные, которые этого не делают. Предвзятость подтверждения часто усугубляет фиксацию ошибку, когда врач использует подтверждающие данные для поддержки закрепленной гипотезы, даже если имеются противоречащие доказательства. К примеру, врач может упорно цепляться за фрагменты истории болезни пациента, предлагая острый коронарный синдром (ОКС) для подтверждения первоначального подозрения ОКС, даже когда серийный ЭКГ и сердечные ферменты в норме.

Ошибки атрибуции включают в себя принятие решений на основании негативными стереотипов, которые могут заставить лечащих врачей игнорировать или свести к минимуму возможность серьезного заболевания. Например, врачи могут предположить, что пациент без сознания с запахом алкоголя находится в состоянии алкогольного опьянения и не заметить гипогликемию, диабетический кетоацидоз или внутричерепную травму, или они могут предположить, что пациент с расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, у которого болит спина, просто ищет наркотики, и не заметить эпидуральный абсцесс. Психические больные, у которых развиваются физические расстройства, особенно часто подвергаются ошибкам аттрибуции, потому что они не только могут стать жертвой негативных стереотипов, но они часто описывают свои симптомы неясным, противоречивым или вводящим в заблуждение образом, что заставляет неосторожных клиницистов предположить, что их жалобы по своей природе функциональны.

Аффективная ошибка подразумевает, что личные чувства (положительные или отрицательные) в отношении пациента влияют на решения. Например, отказ от неприятных, но необходимых анализов или обследований из-за симпатии или сочувствия к пациенту (например, отказ от осмотра таза и анализа на инфекции, передающиеся половым путем, у религиозного пациента или высокопоставленного руководителя или отказ от посева крови у тяжелобольного пациента с плохими венами). Точно так же аффективная ошибка включает в себя неспособность провести стандартное обследование у маловероятного пациента (например, сведение к минимуму значимости одышки у пациента, который грубо выражается, или у человека с хронической обструктивной болезнью легких, который продолжает курить).