Эпидидимит – это воспаление придатка яичка, иногда сопровождаемое воспалением самого яичка (орхиэпидидимит). Обычно боль в мошонке и отек наблюдаются с одной стороны. Диагностика основывается на данных физикального осмотра. Лечение проводят с применением антибиотиков, обезболивающих и суспензория.
Этиология эпидидимита
Бактериальный эпидидимит
Большинство случаев эпидидимита (и орхиэпидидимита) вызываются бактериаями. Как воспаление затрагивает семявыносящий проток, развивает деферентит. Когда воспалены все структуры семенного канатика, диагноз представляет собой фуникулит. В редких случаях происходит образование абсцесса придатка, внепридаточного абсцесса мошонки, пиоцеле (накопление гноя внутри гидроцеле) и инфаркт яичка.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
У мужчин < 35 лет большинство случаев связаны с инфекционными агентами, передаваемыми половым путем, особенно Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. Инфекция может начинаться как уретрит.
У мужчин старше 35 лет большинство случаев связаны с грамотрицательными бактериями группы кишечной палочки и встречаются у больных с урологическими заболеваниями, длительно стоящими катетерами или недавно произведенными урологическими манипуляциями.
Туберкулезный эпидидимит и сифилитические гуммы в США встречаются редко, за исключением случаев у иммунокомпрометированных (например, ВИЧ-инфицированных) больных.
Небактериальный эпидидимит
Вирусные (цитомегаловирусная инфекция) и грибковые (актиномикоз, бластомикоз) этиологические факторы эпидидимита в США наблюдаются редко, за исключением пациентов с ослабленным иммунитетом (например, ВИЧ-инфицированных). Эпидидимит и орхиэпидидимит неинфекционной этиологии могут быть связаны с химическим раздражением вследствие ретроградного заброса мочи в придаток, который может происходить при пробе Вальсалвы (например, при поднятии тяжестей) или после локальной травмы.
Симптомы и признаки эпидидимита
Боль в мошонке наблюдается как при бактериальном, так и при небактериальном эпидидимите. Боль может быть сильной и иногда проецируется на область живота. При бактериальном эпидидимите у пациентов также может быть лихорадка, рвота и симптомы мочевых путей. Если причиной заболевания является уретрит, могут присутствовать выделения из уретры.
При физическом осмотре обнаруживают отек, индурацию, выраженную болезненность и иногда покраснение кожи над частью или всем пораженным придатком и, иногда, в области прилежащего яичка. Сепсис можно заподозрить на основании лихорадки, тахикардии, гипотензии и признаков интоксикации.
Диагностика эпидидимита
Клиническая оценка
Иногда соскоб из уретры и посев мочи
Диагноз эпидидимита подтверждается обнаружением отека и болезненности придатков яичка. Тем не менее, если эти признаки не локализованы только в придатках, необходимо исключить перекрут яичка, особенно у пацментов младше 30 лет; показано срочное цветное допплеровское картирование. Консультация уролога показана, если причина заболевания неясна или если оно редицивирует.
Здравый смысл и предостережения
|
Наличие уретрита указывает на то, что причиной эпидидимита является возбудитель, передающийся половым путем, и мазок из уретры отправляется на исследование амплификации нуклеиновых кислот гонококка и хламидий (МАНК) или посев. В других случаях определить инфекционный агент можно путем посева мочи. При небактериальной этиологии анализ и посев мочи остаются нормальными.
Лечение эпидидимита
Антибиотики
Поддерживающие меры
Лечение эпидидимита заключается в придании мошонке возвышенного положения (например, подвешивание в вертикальном положении при помощи суспензория) с целью уменьшения многократных небольших сотрясаний мошонки; также применяются холодовые компрессы, противовоспалительные и обезболивающие препараты и антибиотики широкого спектра действия, такие как левофлоксацин 500 мг перорально 1 раз в день в течение 10 дней. В качестве альтернативы можно использовать доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день или сульфаметоксазол/триметоприм двойной силы (160/800 мг) перорально 2 раза в день. Для пациентов, которые практикуют анальный половой акт, или если эпидидимит, вероятно, вызван кишечными микроорганизмами, предпочтительным является левофлоксацин с однократной дозой цефтриаксона 500 мг внутримышечно (1 г у пациентов > 150 кг). Для пациентов с подозрением на гонорею или хламидийный острый эпидидимит предпочтительным является доксициклин. У мужчин, которые практикуют инвазивный анальный секс, или при подозрении на хламидиоз или гонорею к пероральным антибиотикам должна быть добавлена однократная доза цефтриаксона 500 мг внутримышечно (1 г для пациентов ≥ 150 кг)(1). Лечение цефтриаксоном также оказывает действие на грамотрицательные бактерии (например, E. coli).
При подозрении на сепсис могут быть полезны аминогликозиды, такие как тобрамицин, или цефалоспорины 3-го поколения, такие как цефтриаксон, до тех пор, пока не будет известен инфекционный агент и его чувствительность.
Абсцесс и пиоцеле обычно требуют хирургического дренирования.
Рецидивирующий бактериальный эпидидимит, вторичный по отношению к неподдающемуся лечению хроническому уретриту или простатиту, иногда можно предотвратить путем вазэктомии. Эпидидимэктомия, иногда выполняемая по поводу хронического эпидидимита, может не привести к исчезновению симптомов.
У пациентов с необходимостью постоянного наличия уретрального катетера имеется склонность к развитию рецидивирующего эпидидимита и орхиэпидидимита. В таких случаях могут быть эффективны установка надлобковой цистостомы или назначение самокатетеризации в периодическом режиме.
Лечение небактериальной терапии включает вышеперечисленные общие меры, но антибактериальная терапия не оправдана. Блокада семенного канатика путем местной анестезии может облегчить синдромы в тяжелых, персистирующих случаях заболевания.
Справочные материалы по лечению
1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al: Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep 23;70(4):1-187, 2021. doi: 10.15585/mmwr.rr7004a1
Основные положения
Наиболее распространенными причинами эпидидимита являются бактерии: Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis – у молодых мужчин и подростков, и грамотрицательные бактерии группы кишечной палочки – у мужчин старшего возраста.
Болезненная чувствительность проявляется в придатках и часто в яичках.
Диагностика эпидидимита основывается на клинической картине; следует исключить перекрут яичка по результатам клинических исследований или, если необходимо, по данным цветного допплеровского картирования.
В большинстве случаев назначают антибиотики (например, для амбулаторного лечения, фторхинолоны, доксициклин или сульфаметоксазол/триметоприм, цефтриаксон) и купируют боль.
