Атероэмболия почечных артерий – окклюзия почечных артериол атеросклеротическим эмболом, приводящая к прогрессирующей хронической болезни почек. Она возникает вследствие разрыва атероматозных бляшек. Симптомы соответствуют таковым при почечной недостаточности; возможны симптомы и признаки распространенной артериальной эмболии. Диагноз устанавливается по результатам биопсии почек. Отдаленный прогноз обычно плохой. Лечение атероэмболии почечных артерий направлено на предотвращение дальнейшей эмболии.
Разрыв атероматозных бляшек обычно возникает вследствие манипуляций на аорте или других крупных артериях в ходе сосудистых хирургических вмешательств, ангиопластики или артериографии. Спонтанные разрывы бляшек, которые чаще всего происходят у больных с диффузным эрозивным атеросклерозом, получающих антикоагулянты или фибринолитики, редки.
Атероматозные эмболы обычно вызывают неполную окклюзию с последующей ишемической атрофией, а не инфарктом почки. Часто вслед за эмболическим поражением возникает иммунная реакция на инородное тело, что ведет к дальнейшему ухудшению функции почек на 3–8 недель. Острое нарушение функции почек также может происходить вследствие массивных или повторных эмболических атак.
Симптомы и признаки почечной атероэмболии
Симптомы обычно такие же, как и симптомы острого или хронического нарушения функции почек с уремией (см. Острая травма почек [ОТП]: Симптомы). Вследствие сопутствующего нарушения артериального кровотока в органах брюшной полости (например, поджелудочной железе, желудочно-кишечном тракте) могут возникать боль в животе, тошнота и рвота. Из-за эмболии артериол сетчатки могут возникать внезапная слепота и образование светло-желтых бляшек сетчатки (бляшки Холленхорста).
Иногда присутствуют признаки генерализованной эмболии периферических артерий (например, сетчатое ливедо, болезненные узелки в мышцах, явная гангрена, которые иногда расценивают как проявление холестериновой эмболии).
Диагностика почечной атероэмболии
Клиническая настороженность
В некоторых случаях – биопсия почек
Определение источника эмболии
Диагноз можно предположить на основании ухудшения функции почек у больного с недавними вмешательствами на аорте, особенно если присутствуют признаки атероэмболии. Дифференциальная диагностика включает контраст-индуцированную и лекарственную нефропатии.
Если подозрение на атероэмболию остается высоким, проводится чрескожная биопсия почки; она имеет точность около 75%. Диагностика важна, потому что причины эмболии могут быть излечимы, при отсутствии обструкции сосудов. Кристаллы холестерина в эмболах растворяются в процессе фиксации препарата, оставляя характерные двояковогнутые иглообразные трещины в окклюзированном сосуде. Иногда биопсия кожи, мышц или слизистой желудочно-кишечного тракта может дать ту же информацию и косвенно помочь установить диагноз.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Исследования крови и мочи могут подтвердить диагноз острого почечного поражения или хронической болезни почек, но не помогают в установлении причины. В анализе мочи обычно выявляется микрогематурия и минимальная протеинурия; тем не менее протеинурия иногда бывает в рамках нефротического диапазона (> 3 г/день). Могут выявляться эозинофилия, эозинофилурия и преходящий дефицит компонента системы комплемента.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Если почечная или системная эмболия рецидивирует и ее источник остается неизвестен, выполняется чреспищеводная эхокардиография с целью определения атероматозного поражения восходящего отдела дуги аорты и ее грудного отдела, а также выявления сердечных источников эмболии; мультиспиральная КТ может способствовать визуализации восходящей аорты и ее дуги.
Лечение почечной атероэмболии
Лечение заболевания, связанного с источником эмболии – когда это возможно
Поддерживающие меры
Модификация факторов риска
Иногда заболевания, являющиеся источниками эмболии, можно лечить (например, антикоагулянтная терапия у больных с эмболами сердченого происхождения и фибрилляцией предсердий и у больных, у которых тромб становится источником вторичных эмболов). Тем не менее не существует эффективного метода лечения, который мог бы напрямую воздействовать на почечные эмболы. Назначение кортикостероидов, дезагрегантов, сосудорасширяющих препаратов и плазмаферез неэффективно. Целесообразность антикоагулянтной терапии не доказана, и, согласно мнению большинства экспертов, она может в действительности даже усиливать атероэмболию.
Лечение нарушения функции почек включает контроль над артериальным давлением и поддержание электролитного и водного баланса. Иногда требуется гемодиализ. Устранение факторов риска атеросклероза может замедлить ее прогрессирование и вызвать ее уменьшение. Терапевтическая стратегия включает лечение артериальной гипертонии, гиперлипидемии и сахарного диабета; отказ от курения и рекомендацию регулярных аэробных физических нагрузок и здорового питания (Атеросклероз: Лечение).
Прогноз при почечной атероэмболии
В целом у пациентов с почечными атероэмболами прогноз неблагоприятный.
Основные положения
Атероэмболия почечных сосудов обычно является результатом манипуляций на аорте вследствие хирургических вмешательств, ангиопластики или артериографии, реже – спонтанной атеросклеротической эмболизации.
Диагноз подозревают в случае, если функция почек ухудшается после проведения манипуляций на аорте или другой крупной артерии.
Диагноз подтверждается на основе клинических данных, в некоторых случаях – с проведением чрескожной биопсии почек.
Проводится поддерживающее лечение с коррекцией модифицируемых факторов риска и по возможности – лечением источника эмболии. Однако, в целом прогноз остается неблагоприятным.
