Пациенты с жалобами или проблемами психического характера, либо поведенческими расстройствами обращаются в различные клинические учреждения, включая центры оказания первичной помощи и неотложной помощи. Жалобы и осложнения могут развиваться как впервые, так и проявляться в виде отдаленных последствий психических нарушений. Жалобы могут относиться к неспособности справиться с физическим состоянием или быть связаны с прямым воздействием физического состояния на центральную нервную систему. Методика оценки тяжести состояния зависит от того, подлежат ли эти проявления срочному или плановому лечению. В экстренной ситуации врачу, возможно, придется сосредоточиться на более актуальном анамнезе, симптомах и поведении, чтобы иметь возможность принять решение о ведении пациента. В случае планового лечения целесообразна более тщательная оценка.
Стандартная психиатрическая оценка включает общий медицинский и психиатрический анамнез и оценку психического состояния. (См. также the American Psychiatric Association’s Psychiatric Evaluation of Adults Quick Reference Guide, 3rd Edition и American Psychiatric Association: Practice guideline for the psychiatric evaluation of adults.)
Анамнез
Врач должен определить способность пациента предоставить данные анамнеза, т.е. насколько полно и адекватно больной отвечает на поставленные вопросы. Если пациент не способен предоставить эти данные, информацию пытаются выяснить у семьи, лиц, ухаживающих за пациентом, или из других сторонних источников (например, в полиции). Даже при сохранной коммуникативности больного близкие родственники, члены семьи, друзья или коллеги могут поделиться с врачом важной информацией, которая ускользнула от внимания самого больного. Получение информации, которая не была затребована врачом, не нарушает конфиденциальности больного. Необходимо принимать во внимание данные предыдущих психиатрических оценок, оценить проводимое лечение и степень соблюдения пациентом назначенного режима.
Проведение опроса «на скорую руку», без вдумчивой структуры разговора с больным часто мешает пациентам предоставить соответствующую важную информацию. При сборе анамнеза рекомендуется использовать открытые вопросы, чтобы дать возможность пациенту описать ситуацию самостоятельно своими словами; такая методика экономит время врача, дает возможность пациенту описать сопутствующие моменты и позволяет оценить эмоциональное состояние больного.
Опрос, в первую очередь, должен прояснить, что вызвало необходимость (или желание) психиатрической оценки (например, нежелательные или неприятные мысли, нежелательное поведение), в том числе, насколько сильное воздействие симптомы оказывают на пациента или мешают его социальной, профессиональной и межличностной активности. После этого врачу нужно получить более широкое представление о личности пациента путем анализа ключевых событий его жизни, – на данный момент и произошедших ранее, – и оценки того, как пациент пережил эти события (см. таблицу Вопросы и направления, подлежащие первичной психиатрической оценке). Также необходимо собрать психиатрический, медицинский, социальный анамнез и историю развития болезни.
Важна проверка систем организма на наличие других, не описанных в психиатрическом анамнезе симптомов. Сосредоточение внимания только на выявлении симптомов, исключая прошлый анамнез и другие симптомы, может привести к постановке неправильного первичного диагноза (и, таким образом, к рекомендации неправильного лечения) и пропуску других психиатрических или медицинских сопутствующих заболеваний. Например, отсутствие вопросов о прошлых маниакальных эпизодах у пациента с депрессией может привести к неправильному диагнозу большого депрессивного расстройства вместо биполярного расстройства. Системный опрос и сбор анамнеза должны включать в себя вопросы о новых или недавних физических симптомах, установленных диагнозах, текущем приеме препаратов и принимаемых процедурах, чтобы определить потенциальные физические причины психических симптомов (например, COVID-19 в качестве возможной причины тревоги или депрессии).
Вопросы и направления, подлежащие первичной психиатрической оценке
Область | Комментарии |
|---|---|
Психический анамнез | Известные диагнозы Релевантный анамнез (например, психотические симптомы, маниакальные эпизоды) Проводимое лечение с указанием препаратов и госпитализаций |
История болезни | Известные расстройства и хронические заболевания Появившиеся соматические симптомы Проводимое лечение |
Социальная история | Уровень образования и история обучения (например, ученые степени, трудности в школе) Супружеский анамнез, в том числе качество и стабильность брака или браков, или серьезных отношений Трудовой анамнез, включая стабильность работы и трудоспособность Криминальный анамнез, включая аресты и заключения под стражу Условия проживания (в одиночестве, с семьей, в социальном учреждении или без определенного места жительства) Социальная активность (насколько больной контактирует, общается с друзьями, членами семьи) |
Семейный анамнез | Известные диагнозы, включая психические расстройства |
Ответная реакция на временные жизненные трудности | Развод, потеря работы, смерть друзей или членов семьи, заболевание и прочие неприятности Поведение во время вождения (например, гнев, агрессия, насилие) |
Анамнез жизни | Состав семьи и атмосфера в семье в детстве Поведение по время школьного возраста Выполнение семейных и социальных обязанностей Сексуальная адаптация и опыт |
Текущий и прошлый анамнез употребления психоактивных веществ | Прием или злоупотребление алкоголем, медикаментами, табакокурением |
Потенциальный вред себе или другим | Суицидальные мысли, планы и попытки Предыдущие попытки самоубийства и использовавшиеся для этого средства Склонность к нанесению вреда окружающим |
Личностный профиль отражает различные индивидуальные черты, которые могут носить как адаптивный (открытость опыту, совестливость), так и дезадаптивный (эгоистичность, зависимость, плохая переносимость фрустраций) характер, а также может проявлять различные механизмы психологической адаптации. Опрос может выявить обсессивные (нежелательные и тревожные мысли или импульсы), компульсивные (чрезмерное, повторяющееся, целеустремленное поведение, которое человек чувствует, что должен выполнить) и бредовые состояния (стойкие ложные убеждения, которые достаточно устойчивы, несмотря на доказательства обратного), а также может определить, выражается ли дистресс через физические симптомы (например, головная боль, боли в животе), психические симптомы (например, фобии, депрессия) или социопатию (например, отстраненность, бунтарство). У больного следует выяснить его отношение к планируемому психиатрическому лечению, включая медикаментозное лечение и психотерапию, и учесть эту информацию при составлении плана лечения.
Врач должен определить насколько физическое состояние больного или проводимое лечение провоцирует развитие нарушения или ухудшает психическое состояние (см. Медицинская оценка больных с психическими нарушениями). Кроме прямого действия (например, симптомы, включая психические нарушения), многие физические состояния могут вызывать стресс и требуют механизмов для противостояния давлению, относящемуся к состоянию. У многих больных с тяжелыми соматическими состояниями развиваются различные расстройства адаптации, на фоне которых может произойти дестабилизация фоновых психических расстройств.
Внимательное наблюдение за больным во время осмотра может помочь врачу получить дополнительную информацию о психических или соматических нарушениях. Язык тела, жесты могут рассказать о больном больше, чем он сам о себе. К примеру, проявляет ли пациент беспокойство (ерзает на месте или ходит из стороны в сторону), несмотря на то что отрицает тревожное состояние? Кажется ли пациент опечаленным, несмотря на то, что он отрицает депрессию? Также важную информацию можно почерпнуть из внешнего вида больного. К примеру, выглядит ли пациент опрятно и ухожено? Наблюдается ли тремор или нарушение мимики?
Оценка психического статуса
Для исследования психического статуса используют наблюдение и вопросы, чтобы оценить разные сферы ментальной функции, включая
Речь
Выражение эмоций
Мышление и восприятие
Когнитивные функции
Существуют различные стандартизированные опросники для оценки различных психических состояний, включая опросники, специально разработанные для оценки ориентации и памяти. Такие стандартизированные оценки могут использоваться во время рутинных посещений с целью скрининга и могут помочь выявить наиболее важные симптомы и установить критерии для определения ответа на лечение. Тем не менее опросники нельзя рассматривать в качестве замены более широкому и подробному исследованию психического состояния.
По внешнему виду можно сделать определенные выводы о состоянии пациента. Например, внешний вид пациентов может помочь определить, что они
Не способны позаботиться сами о себе (например, они выглядят недоедающими, неопрятными или одетыми не по погоде или от их тела исходит сильный неприятный запах)
Не могут или не желают соблюдать социальные нормы (например, одеты в социально неподобающую одежду)
Злоупотребляли психоактивными веществами или предпринимали попытки самовредительства (например, от пациентов исходит запах алкоголя, у них есть шрамы, предполагающие злоупотребление внутривенными наркотиками, или имеются самоповреждения)
Речь оценивается по таким параметрам, как спонтанность, грамотность, скорость и громкость. Больные с депрессией обычно говорят медленно и тихо, а больные с маниакальными расстройствами напротив, говорят быстро и громко. Такие нарушения, как дизартрия и афазия, могут указывать на некоторые изменения психического состояния вследствие перенесенной травмы головы, инсульта, опухоли головного мозга или рассеянного склероза.
Эмоциональное состояние можно оценить, попросив пациента описать свои чувства. При этом следует обращать внимание на интонацию, позу, жестикуляцию и выражение лица. Необходимо оценить настроение (самооценка пациентом своего эмоционального состояния) и аффект (выражение эмоционального состояния пациента по наблюдениям интервьюера). Состояние аффекта и его выраженность (т.е., полный или оглушенный), а также соответствие состояния аффекта содержанию мыслей (например, пациент улыбается при обсуждении трагического события).
Мышление и восприятие оцениваются не только по тому, что говорит больной, но и по тому, как он говорит. Отклоняющееся от нормы содержание может принимать следующие формы:
Бредовые идеи (ложные, предубежденные мнения)
Идеи ложных взаимосвязей (убежденность в том, что ежедневные события имеют особый смысл или имеют прямое важное отношение к пациенту)
Обсессии (повторяющиеся, постоянные, нежелательные и навязчивые мысли, побуждения или образы)
Врач может оценить степень взаимосвязи и целенаправленности идей и степень логичности перехода от одной мысли к другой. Больные с психотическими или маниакальными состояниями отличаются сумбурным мышлением или скачкообразностью потока мыслей, идей.
Когнитивные функции включают:
Уровень бдительности пациента
Внимательность или концентрацию
Ориентация в людях, пространстве и времени
Непосредственную, краткосрочную и долговременную память
Абстрактное мышление
Адекватную самооценку
Способность к умозаключениям
Когнитивные нарушения чаще всего возникают при делирии, слабоумии, интоксикации алкоголем или наркотиками или при синдроме отмены, но также могут развиваться при депрессии.
Дополнительная информация
Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
American Psychiatric Association: Practice guideline for the psychiatric evaluation of adults
