Прекращение вентиляции легких лучше всего достигается не путем постепенного снижения уровня вентиляционной поддержки (отлучения), а путем выявления и устранения причин дыхательной недостаточности.
(См. также Обзор искусственной вентиляции легких (Overview of Mechanical Ventilation)).
После устранения провоцирующих факторов дыхательной недостаточности необходимость в применении аппарата искусственной вентиляции легких отпадает. Тем не менее, если факторы развития дыхательной недостаточности по-прежнему присутствуют или восстановление было неполным, уменьшение необходимой вентиляционной поддержки, скорее всего, задержит восстановление. Ежедневные тесты спонтанного дыхания с использованием Т-образной трубки сокращают продолжительность ИВЛ, если сравнивать с постепенным снижением частоты дыхания с использованием синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции (СППВЛ). Кроме того, клиническим исследованием, в котором сравнивался «более требовательный» двухчасовый тест с Т-образной трубкой с «менее требовательным» 30-минутным тестом поддержки давлением, были продемонстрированы более высокие показатели успешной экстубации при использовании "менее требовательной" 30-минутной вентиляции с поддержкой давлением без увеличения риска повторной интубации (1).
Как только пациент выходит из состояния шока, при отсутствии адекватного насыщения артериальной крови O2 (FIO2) ≤ 0,5, с положительным давлением в конце выдоха (PEEP) ≤ 7,5 см вод. ст., и явно не имея нормальной дыхательной нагрузки (например, вентиляция за минуту > 20 л/мин), следует ежедневно проверять самостоятельное дыхание с использованием Т-образного разветвителя или постоянного положительного давления в дыхательных путях от 5 см вод.
У пациентов, способных поддерживать спонтанное дыхание, обычно медленное и глубокое, а не быстрое и поверхностное дыхание. Это явление было названо индексом быстрого поверхностного дыхания (БПД) [rapid shallow breathing (RSB) index], а определяется оно путем деления ЧДД (вдохов в минуту) на дыхательный объем (в литрах). Значение < 105 предполагает, что спонтанное дыхание дает шанс на успех, хотя одно изолированное измерение не прогнозирует успех (2).
Решение о необходимости экстубации пациента после теста на спонтанное дыхание больше не принимается на основе использования индекса быстрого поверхностного дыхания (RSB), а стало больше зависеть от клинической оценки в ходе исследования, дополненного измерением состава газов артериальной крови (ГАК). Пациенты, которые могут пребывать от 1 до 2-х часов на самостоятельном дыхании, имеющие благоприятные показатели общего анализа крови, являются перспективными кандидатами для экстубации. Решение об экстубации принимается независимо от решения о прекращении респираторной поддержки и требует оценки состояния пациента и защитных рефлексов дыхательных путей, а также проходимости дыхательных путей.
Седативные средства и опиоиды увеличивают продолжительность механической вентиляции. Эти препараты могут накапливаться и привести к затяжной седации, невозможности самостоятельного дыхания, даже если причина дыхательной недостаточности была устранена. Уровень седации должен постоянно проверяться, и как можно раньше следует начать постепенную отмену седативных препаратов. Используют официальные протоколы или просто ежедневные перерывы введений седативных средств. Инфузии прекращают до пробуждения пациента и выполнения им команд, или в случае необходимости повторной седации при ажитации, асинхронном дыхании с помощью вентиляции или других физиологических нарушений. Если после прекращения седативной терапии будет сохраняться потребность в седации, то она будет возобновлена в дозе, равной половине предыдущей, и будет титроваться по мере необходимости. Некоторые данные свидетельствуют о том, что средняя продолжительность ИВЛ уменьшается в учреждениях, которые используют ежедневные «седативные каникулы» (ежедневные перерывы в введении седативных средств) или другие протоколы седации, а также ежедневно проводят попытки восстановления пациентом самостоятельного дыхания (3).
Справочные материалы
1. Subira C, Hernandez G, Vazquez A, et al: Effect of pressure support vs T-piece ventilation strategies during spontaneous breathing trials on successful extubation among patients receiving mechanical ventilation: A randomized clinical trial. JAMA 321(22):2175-2182, 2019. doi: 10.1001/jama.2019.7234
2. Karthika M, Al Enezi FA, Pillai LV, Arabi YM: Rapid shallow breathing index. Ann Thorac Med 11(3):167–176, 2016. doi: 10.4103/1817-1737.176876
3. Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB: Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 342(20):1471–1477, 2000. doi:10.1056/NEJM200005183422002
