Как дренировать перитонзиллярный абсцесс

Авторы:Vikas Mehta, MD, MPH, Montefiore Medical Center
Проверено/пересмотрено мар. 2023

Перитонзиллярный абсцесс требует вскрытия и дренирования или проведения игольной аспирации.

Перитонзиллярный абсцесс следует отличать от перитонзиллярной флегмоны (см. Перитонзиллярный абсцесс и флегмона) и от парафарингеального абсцесса- глубокого абсцесса шеи. Флегмона не требует дренирования, в то время как при парафарингеальном абсцессе нужно оперативное вмешательство с целью дренирования.

Показания к дренированию перитонзиллярного абсцесса

  • Клинически выраженный перитонзиллярный абсцесс: разрез и дренаж или аспирация иглой

  • Возможный перитонзиллярный абсцесс: игольная аспирация с целью диагностики и лечения

Противопоказания к дренированию перитонзиллярного абсцесса

Абсолютные противопоказания

  • некупируемый тризм

Относительные противопоказания

  • Невозможность полноценного сотрудничества пациента с медперсоналом

  • Коагулопатия

  • Неопределенный диагноз (для разреза и дренирования)

Если диагноз неясен, то для подтверждения наличия абсцесса может быть проведено ультразвуковое обследование у постели больного или игольная аспирация. Альтернативой является КТ или, для пациентов с легким течением заболевания, выписка с назначением антибиотиков для амбулаторного приема и тщательным последующим наблюдением.

Осложнения дренирования перитонзиллярного абсцесса

  • Аспирация крови

  • Кровоизлияние

  • Пункция сонной или позвоночной артерии

  • Неполное дренирование абсцесса

Оборудование для дренирования абсцесса брюшины

  • Перчатки

  • Защитные очки

  • Маска

  • Препараты для внутривенного обезболивания и седации

  • Раствор для местной анестезии (например, 1% раствора лидокаина без адреналина), иглы 25-го, 20-го до 22-го калибра, шприц 5 мл

  • Спрей, содержащий местный анестетик (например, лидокаин 4%)

  • Языкодержатель

  • Фара

  • Всасывающий катетер Фрейзера или Янкауэра, прикрепленный к аспиратору

  • Для аспирации – 10 - мл шприц с иглой 18 или 20 калибра

  • Для надреза и дренирования – скальпель с лезвием № 11 или № 15

  • Для рассечения и дренирования - зажим для миндалин

Дополнительные рекомендации по дренированию перитонзиллярного абсцесса

При игольчатой аспирации можно пропустить полость абсцесса, что приведет к ошибочному диагнозу перитонзиллярной флегмоны. Таким образом, если подозрения на абсцесс все еще остаются (например, на основании клинических данных или результатов визуализации), некоторые врачи лечат пациентов с помощью внутривенного введения антибиотиков, кортикостероидов и тщательного наблюдения, иногда в больнице, даже если при пункции гной отсутствует.

Соответствующая анатомия для дренирования перитонзиллярного абсцесса

  • Миндалины расположены между передними и задними нёбными дужками. Латеральная стенка миндалины прилегает к верхнему констриктору глотки.

  • Перитонзиллярный абсцесс располагается между капсулой миндалин, верхним констриктором глотки и небно-глоточной мышцей. Абсцесс не находится в миндалинах.

  • Внутренняя сонная артерия располагается на расстоянии около 2,5 см в заднебоковом направлении от миндалины.

Положение пациента при проведении дренирования перитонзиллярного абсцесса

  • Пациент должен сидеть в вертикальном положении с поддержкой головы, чтобы предотвратить внезапное запрокидывание назад.

Пошаговое описание дренирования перитонзиллярного абсцесса

  • Следует рассмотреть необходимость внутривенной анальгезии (обычно в этом нет необходимости при наличии адекватного разъяснения и местной анестезии). При необходимости можно назначить фентанил в дозе 1–3 мкг/кг, с титрованием за несколько минут до процедуры при необходимости.

  • Распылить местный анестетик и подождать несколько минут, пока он не подействует.

  • Попросите ассистента отвести щеку в сторону, чтобы улучшить обзор.

  • Отодвиньте язык в сторону, используя депрессор языка или палец.

  • Определите наиболее выступающую часть абсцесса. Для локализации абсцесса иногда используют ультразвук в месте оказания медицинской помощи.

  • Введите 2–3 мл анестетика (1% лидокаин с адреналином) в слизистую оболочку, используя иглу 25-го калибра, надетую на шприц объемом 5 мл.

Некоторые клиницисты для уменьшения симптомов назначают кортикостероиды (например, дексаметазон 10 мг, метилпреднизолон 60 мг) внутривенно.

Для игольной аспирации

  • Используйте 10-мл шприц с иглой 18-го или 20-го калибра

  • Начните беспрерывную аспирацию и направляйте иглу в сагиттальной плоскости (спереди назад), а не в сторону (латерально). Это важно для того, чтобы не попасть в сонную артерию.

  • В первую очередь пунктируют наиболее выпуклую часть, чаще всего это верхний сегмент. Если нет аспирации гноя, необходимо провести аспирацию в середине, а затем в нижнем сегменте. Не аспирируйте саму миндалину.

  • Обычно убирают 2–6 мл гноя. Направьте полученный образец на посев.

Для иссечения и дренирования

  • Предупредите пациента, что будет течь гной и его необходимо выплюнуть.

  • Используйте скальпель с лезвием №15 или №11 с лентой, намотанной на все лезвие, кроме 0,5–1,0 см.

  • Сделайте разрез в передне-заднем направлении длиной 0,5 см над наиболее выступающей областью или в месте, где при аспирации иглой (если она была сделана) выявлен гной.

  • Для удаления гноя и крови используйте аспирационный катетер. После разреза ожидается небольшое кровотечение.

  • Поместите закрытый зажим в разрезанное отверстие и осторожно откройте его, чтобы разрушить перегородки.

  • Попросите пациента прополоскать горло физиологическим раствором или разбавленным раствором перекиси водорода.

Послеоперационный уход за дренированием перитонзиллярного абсцесса

  • Наблюдайте за пациентом в течение 1 часа на предмет осложнений, таких как кровотечение, и чтобы убедиться, что пациент может переносить введение жидкостей.

  • Пациентам после выписки назначают пероральные антибиотики для амбулаторного приема и промывания теплым солевым раствором с последующим контролем через 24 часа.

  • Пациенты с выраженным кровотечением, аспирацией или те, которые не могут принимать пероральные антибиотики требуют длительного наблюдения или госпитализации.

  • Пациентам, которые имели множественные абсцессы, как правило, необходимо провести плановую тонзиллэктомию через 4–6 недель для предотвращения рецидивов абсцессов.

Прием антибиотиков следует продолжать в течение 10 дней. Примерами эмпирических препаратов являются пенициллин, цефалоспорины 1-го поколения и клиндамицин. Затем предпочтительнее назначают антибиотики, к которым была определена чувствительность культуры. Если имеется подозрение на метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (МРЗС), необходимо расширить спектр эмпирических антибиотиков.

Предостережения и распространенные ошибки при проведении дренирования перитонзиллярного абсцесса

  • Большей выраженностью боли при пассивных, чем при активных движениях суставов

  • Введение анестетика непосредственно в полость абсцесса (это болезненно)

  • Введение иглы или лезвия скальпеля слишком глубоко (поскольку это может привести к повреждению сонной артерии); если гной не был получен на глубине 1 см, не следует углубляться.

  • Не убедить в том, что игла введена в сагиттальной плоскости (спереди назад) при аспирации иглой. Не вводите иглу в сторону (латерально) в направлении сонной артерии.

Советы и рекомендации по дренированию перитонзиллярного абсцесса

  • Важное значение имеет налобный фонарь, поскольку он позволяет использовать обе руки: одну для игольной аспирации, а другую – для надавливания на язык шпателем.

  • Когда анестетик вводится на нужной глубине, слизистая оболочка должна побледнеть из-за вызванного адреналином сужения сосудов.

  • При аспирации с помощью иглы для ограничения глубины проникновения, некоторые врачи отрезают 1 см от дистального края пластиковой оболочки иглы и помещают ее над иглой, таким образом оставляя выступать только 1 см иглы. Приклейте пластырем колпачок к шприцу, чтобы он не упал и не помешал процедуре аспирации.

  • Аналогичным образом, с целью разреза и дренирования, некоторые врачи клеят на всю длину лезвия скальпеля клейкую ленту, оставляя дистальные 0,5–1 см в качестве ориентира глубины.

  • Если гной продолжает вытекать из места прокола иглой, следует повторить аспирацию, или могут быть показаны разрезание и дренаж.

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS