Парацентез – это удаление перитонеальной (асцитической) жидкости из брюшной полости с помощью чрескожной пункционной аспирации.
Он может быть выполнен с целью диагностики, для анализа асцитической жидкости (при этом выводятся небольшие ее количества) или для лечения, как правило, у пациентов с хроническим напряженным асцитом (в этом случае удаляется большое количество асцитической жидкости).
(См. также Парацентез.)
Показания к парацентезу
Диагностический парацентез
Пациентам с наличием впервые выявленной перитонеальной жидкостью или с неясной этиологией её появления
У пациентов с асцитом и такими симптомами, как лихорадка или усиление боли, указывающими на возможное инфицирование асцитической жидкости (например, спонтанный бактериальный перитонит)
Терапевтический парацентез
Для облегчения симптомов, как правило, одышки или боли, вызванных большим объемом асцитической жидкости
Многие причины перитонита являются острыми хирургическими заболеваниями и не требуют парацентеза.
Выбор лабораторных методов исследования, которые обычно проводятся для исследования асцитической жидкости, рассматривается в разделе по диагностике асцита.
Противопоказания к проведению парацентеза
Абсолютные противопоказания
Тяжелые, некоррегируемые расстройства свертывания крови
Кишечная непроходимость со вздутием кишечника (если только с помощью визуальных исследований не была идентифицирована область перитонеальной жидкости, в которую можно было бы безопасно проникнуть)
Инфекцию брюшной стенки
Относительные противопоказания
невозможность полноценного сотрудничества пациента с медперсоналом;
Хирургическое рубцевание в месте пункции: место для парацентеза должно находиться на достаточном удалении от любой области рубца. Хирургические рубцы могут вызвать сращение кишечника с брюшной стенкой, увеличивая риск перфорации кишечника во время парацентеза.
Наличие большого внутрибрюшного образования или беременности во 2-м или 3-м триместре: у таких пациентов парацентез должен проводиться под контролем УЗИ.
Тяжелая портальная гипертензия с абдоминальной коллатеральной циркуляцией: данное заболевание увеличивает риск повреждения иглой расширенных вен брюшной стенки.
Осложнения парацентеза
Кровотечение из-за повреждения иглой артерии или вены: внутрибрюшное кровотечение может быть трудно контролируемым и может стать смертельным.
Длительная утечка асцитической жидкости через место прокола иглой
Инфекция (например, из-за загрязнения иглой или микрофлоры кожи)
Перфорация кишечника, приводящая к вытеканию его содержимого в брюшину и инфицированию асцитической жидкости
При большом объеме асцитической жидкости при парацентезе возникает гипотония и, возможно, временная гипонатриемия, а также повышение уровня креатинина
Оборудование для парацентеза
Форма с подписанным согласием
Раствор для местной анестезии (например, 10 мл 1% раствора лидокаина), иглы 25-го и от 20-го до 22-го калибра, шприц 10 мл
Аппликаторы с антисептическим раствором, салфетки и перчатки
Стерильные марлевые губки
Игла для парацентеза, например, игла 18–22 калибра (1,5 дюйма или 3,5 дюйма при необходимости) для диагностического парацентеза, игла 18–14 калибра (1,5 дюйма или 3,5 дюйма при необходимости) или игла Колдуэлла 15 калибра (3,25 дюйма) с металлическим катетером для терапевтического парацентеза
Лезвие скальпеля №11 (может понадобиться для расширения входного отверстия, особенно при парацентезе в большом объеме и более крупных иглах)
3-ходовой кран
Шприц от 30 до 50 мл
Перевязочные материалы (например, лейкопластырные повязки)
Соответствующие контейнеры (например, пробирки с красными или фиолетовыми крышками, пробирка для посева крови) для сбора жидкости для лабораторных исследований
Для удаления больших объемов, спользуйте вакуумные баллоны или мешки для сбора
Оборудование для ультрасонографии при использовании ультразвукового контроля
Дополнительные соображения по парацентезу
Замена коллоидов, например, одновременная инфузия альбумина внутривенно (6-8 г/л удаленной асцитической жидкости или 50 г) или декстрана-70 (без риска инфекции), иногда рекомендуется при парацентезе большого объема (например, удаление > 5 л), чтобы помочь избежать значительного внутрисосудистого изменения объема и гипотензии после процедуры.
При выполнении парацентеза под контролем ультразвука, после обозначения места манипуляции, процедуру следует проводить под контролем в режиме реального времени или пациент должен оставаться неподвижным, а парацентез должен быть проведен как можно скорее во избежание перемещения жидкости или органов брюшной полости.
Ультразвуковой контроль наведения должен использоваться всегда, когда хирург считает это необходимым: во 2-м или 3-м триместре беременности, при больших интраабдоминальных образованиях или при наличии рубца. При наличии рубца, парацентез может быть сделан вслепую в месте, удаленном от рубца.
Положение пациента при проведении парацентеза
Посадите пациента на кровать с приподнятым на 45–90° головным концом. При выборе места введения иглы в левом нижнем квадранте, частично поверните пациента на левую сторону, чтобы жидкость могла скопиться в этой области.
В качестве альтернативы положите пациента на бок В этом положении заполненные воздухом петли кишечника всплывают вверх.
Соответствующая анатомия для выполнения парацентеза
Белая линия живота – это расположенная по срединной линии полоса фиброзной ткани, протянувшаяся вертикально от мечевидного отростка до лобкового симфиза. Эта полоса фиброзной ткани не содержит важных нервов или кровеносных сосудов.
Пошаговое описание парацентеза
Объясните пациенту процедуру и получите от него письменное информированное согласие.
Попросите пациента опорожнить мочевой пузырь естественным путем или опорожните его путем катетеризации.
Положите пациента на кровать с приподнятым на 45–90° головным концом. У пациентов с явным и выраженным асцитом наметьте точку пункции на середине расстояния между пупком и лобковой костью, примерно на 2 см ниже пупка. В левом нижнем квадранте следует локализировать альтернативное место введения, например, примерно на 3–5 см выше и медиальнее переднего верхнего подвздошного отдела позвоночника. При выборе левого нижнего квадранта пациента необходимо расположить частично на левую сторону, чтобы жидкость могла скапливаться в этой области. Место введения должно быть выбрано как можно латеральнее, чтобы не повредить прямую кишку, в которой проходит нижняя эпигастральная артерия.
В качестве альтернативы положите пациента на бок В таком положении заполненные воздухом петли кишечника поднимаются вверх, мигрируя от места ввода иглы, которое должно находиться внизу в области, заполненной жидкостью. Некоторые врачи отдают предпочтение положению пациента лежа на левом боку с введением иглы в левый нижний квадрант, поскольку в правом нижнем квадранте слепая кишка может быть растянута газами. При необходимости можно использовать положение лежа на правом боку.
Чтобы выбрать место введения иглы, необходимо произвести тщательное выстукивание, поскольку тупой звук при этом подтверждает наличие жидкости.
При необходимости для выявления локализации, подтверждающей наличие асцитической жидкости и отсутствие вышележащего кишечника, используют УЗИ.
При выборе места введения избегайте мест с хирургическими рубцами и видимыми венами.
Если возможно, отметьте место введения кожным маркером.
Подготовьте зону с помощью очищающего средства, такого как хлоргексидин или повидон-йод, и в стерильных перчатках наложите стерильную салфетку.
Раствор для местной анестезии вводится в месте проведения пункции в кожу с образованием волдыря с использованием иглы 25-го калибра. После этого следует сменить иглу на иглу большего калибра (20- или 22-го калибра) и продолжить введение анестезирующего раствора постепенно все глубже до достижения брюшины, которая также должна быть инфильтрирована анестезирующим раствором, поскольку является чувствительной. При продвижении иглы поддерживайте постоянное отрицательное давление, чтобы не произошло инъекции лидокаина в кровеносный сосуд.
Для диагностического парацентеза выбирают иглу 18–22 калибра (1,5 или 3,5 дюйма, в зависимости от потребности). Для терапевтического парацентеза выбирают иглу 18–14 калибра (1,5 или 3,5 дюйма) или иглу Колдуэлла (15 калибра, 3,25 дюйма). Иглы меньшего калибра уменьшают риск осложнений, таких как вытекание асцитической жидкости, однако требуют больше времени для завершения терапевтического парацентеза.
Иглу необходимо ввести перпендикулярно коже в отмеченном месте. В качестве альтернативы, введите иглу, используя Z-методику, которую можно выполнить несколькими способами. Первый вариант: оттянуть кожу, ввести иглу перпендикулярно и удерживать кожу в оттянутом положении, пока игла не войдет в перитонеальную полость. Другой вариант: проколоть только кожу и потянуть ее вниз, затем продвинуть иглу в брюшную полость. Третий вариант: ввести иглу под углом (обычно 45°) к коже и продвинуть ее. Z-методика является предпочтительной, потому что она позволяет внутрибрюшному давлению обеспечить герметизацию прокола после удаления иглы и снижает риск утечки перитонеальной жидкости.
Для предотвращения прокола кишечника вводите иглу медленно, используйте также прерывистую аспирацию, чтобы избежать попадания в кровеносный сосуд. Избегайте постоянной аспирации, поскольку это может привести к окклюзии кончика иглы тканью (например, кишечника, сальника).
Введите иглу в брюшную полость (обычно это сопровождается ощущением хлопка) и осторожно аспирируйте жидкость.
Для диагностического парацентеза наберите в шприц достаточно жидкости (например, 30 - 50 мл) и поместите её в соответствующие пробирки или другие емкости для проведения исследования, включая емкость для посева крови.
При терапевтическом парацентезе, если используется пункционная игла, с помощью металлической трубки с иглой-стилетом (троакара) проникают на нужную глубину, затем извлекают иглу из трубки. Трубку (катетер) прикрепляют к колбе или вакуумной бутылке с помощью гибкой трубки.
При терапевтическом парацентезе проводится удаление большого объема жидкости. Удаление 5 - 6 л жидкости в целом хорошо переносимо. У некоторых пациентов можно удалить до 8 л. Во время выполнения парацентеза большого объема (например, удаление > 5 л) часто рекомендуется замещение коллоидами, такое как одновременное внутривенное введение альбумина во избежание значительного сдвига интраваскулярного объёма крови и послеоперационной гипотонии.
Для управления потоком жидкости во время перемены бутылок для сбора жидкости или при необходимости взятия диагностического образца может использоваться 3-ходовой кран.
Вытащите иглу и надавите на участок.
Необходимо наложить стерильную лейкопластырную повязку в месте проведения пункции.
Дальнейший уход за пациентом после парацентеза
При значительном подтекании асцитической жидкости наложите давящую повязку.
После удаления большого объёма жидкости при парацентезе контролируйте артериальное давление в течение 2–4 часов после процедуры.
Предостережения и распространенные ошибки при парацентезе
Перед введением иглы необходимо провести перкуссию, притупление звука при этом свидетельствует о наличии жидкости и отсутствии в этом месте вышележащего кишечника. Если полной уверенности нет, для идентификации участка, подтверждающего наличие асцитической жидкости и отсутствие вышележащего кишечника, необходимо использовать ультразвук.
Советы и рекомендации при проведении парацентеза
Если во время парацентеза поток асцитической жидкости прекращается, осторожно поверните иглу или катетер и продвигайтесь вперед с шагом 1–2 мм. Если поток не возобновляется, на короткое время прекратите работу отсоса (обычно с помощью 3-ходового крана), а затем снова возобновите отсасывание жидкости. В качестве альтернативы можно медленно выводить катетер с шагом 1–2 мм, но после выхода из брюшины катетер не может быть вставлен повторно, поэтому эту манипуляцию следует проводить с осторожностью.
Некоторым пациентам понадобится повторный парацентез. Для дальнейшего определения места введения катетера и оценки количества жидкости, которую можно безопасно удалить, руководствуйтесь предыдущим опытом.
