Гнойный гидраденит – это хронический, приводящий к рубцеванию акнеподобный воспалительный процесс, который возникает в области подмышечных ямок, паха, вокруг сосков и ануса. Диагноз ставится при осмотре. Лечение зависит от стадии.
В настоящее время гнойный гидраденит считается хроническим воспалительным состоянием волосяного фолликула и связанных с ним структур. Фолликулярное воспаление и последующая окклюзия приводят к разрыву фолликула и развитию абсцессов, свищевых ходов и рубцов.
Формируются отечные болезненные инфильтраты, напоминающие абсцессы кожи. Эти повреждения часто стерильные. Для хронически протекающего заболевания характерны боль, флуктуация, наличие выделений из очагов поражения и формирование синусовых ходов. В хронических случаях бактериальная инфекция может возникнуть в глубоких нарывах и свищевых ходах. При хроническом поражении кожи подмышечной области сливающиеся воспаленные узелки образуют пальпируемые шнуровидные скопления. Заболевание может приводить к нетрудоспособности из-за боли и неприятного запаха.
Диагностика гнойного гидраденита
Клиническая оценка
На этой фотографии множественные свищевые ходы (показаны в виде шнуровидных линейных структур) указывают на умеренный гнойный гидраденит.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
У этого пациента имеются как рубцы (с гиперпигментацией), так и абсцессы, возникающие в результате гнойного гидраденита.
© Springer Science+Business Media
У этого пациента множественные хронически прорывающиеся абсцессы (синяя стрелка) и свищевые ходы (черные стрелки).
© Springer Science+Business Media
На этой фотографии множественные свищевые ходы (показаны в виде шнуровидных линейных структур) указывают на умеренный гнойный гидраденит.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
У этого пациента имеются как рубцы (с гиперпигментацией), так и абсцессы, возникающие в результате гнойного гидраденита.
© Springer Science+Business Media
У этого пациента множественные хронически прорывающиеся абсцессы (синяя стрелка) и свищевые ходы (черные стрелки).
© Springer Science+Business Media
Диагностика гнойного гидраденита проводится путем обследования. Бактериальные соскобы для исследования должны быть взяты из глубоких гнойников и свищевых ходов у пациентов с хроническим заболеванием, но часто при этом патогенов не обнаруживают. Система определения стадии заболевания по Херли описывает тяжесть заболевания:
I стадия: Формирование гнойника, одного или нескольких, без свищевых ходов или рубцов
II стадия: Один или несколько, далеко расположенных друг от друга, рецидивирующих гнойников с образованием свищевых ходов или рубцов
III стадия: Диффузное или около диффузное разветвление или несколько соединенных между собой свищевых ходов и гнойников по всей зоне поражения
Лечение гнойного гидраденита
I стадия: Клиндамицин местного применения, вводимые внутрь пораженных тканей кортикостероиды и пероральные антибиотики
II стадия: более длительные курсы пероральных антибиотиков, антиандрогенных препаратов, иногда - дренаж, иссечение или хирургическое вскрывание.
Стадия III: инфликсимаб, адалимумаб или секукинумаб и часто широкое хирургическое иссечение и реконструкция или трансплантация.
Цели лечения гнойного гидраденита – предотвращение появления новых поражений, уменьшение воспаления и удаление свищевых ходов (1).
При заболевании I стадии по Херли типичное лечение включает местное использование раствора клиндамицина 1% 2 раза/день; крем с резорцином 15% наружно 1 раз/день; глюконат цинка перорально (90 мг 1 раз/день); кортикостероиды внутрь поражения (например, от 0,1–0,5 мл раствора триамцинолона ацетонида в концентрации 5–10 мг/мл 1 раз в месяц) и короткие курсы пероральных антибиотиков (например, от 7 до 10 дней). Тетрациклин, доксициклин, миноциклин или эритромицин используются до тех пор, пока очаги поражения не исчезнут. Типичная схема лечения может включать в себя средство для наружного применения (например, подобранного в соответствии с чувствительностью кожи пациента) и пероральный антибиотик; тем не менее, все способы лечения можно использовать как вместе, так и по отдельности. Кожу промывают бензоилпероксидом.
При заболевании II стадии по Херли лечение заключается в более длительном (например, 2-3-месячном) курсе тех же пероральных антибиотиков, которые используются для лечения стадии I болезни; если ответ неполный, к схеме можно добавить клиндамицин и/или рифампицин. Добавление антиандрогенов (например, эстроген перорально или комбинированные пероральные контрацептивы, спиронолактон, ципротерон ацетат [не доступен в США], финастерид или их комбинации) может быть полезным для женщин. Разрез и дренаж могут уменьшить боль абсцесса, но этого недостаточно для контроля заболевания (в отличие от обычных кожных абсцессов). При острых воспалительных поражениях, которые являются не слишком глубокими, предпочтительной является санация раны с помощью панча (т.е., иссечение омертвевших тканей с помощью 5-7 мм панча, с последующим удалением этих тканей, кюретажем или промыванием). Свищевые ходы должны быть иссечены или хирургически вскрыты. Пациенты, у которых глубокие повреждения, должны быть осмотренные пластическим хирургом для рассмотрения хирургического вмешательства и пересадки.
Для III стадии заболевания по Харли медицинская и хирургическая терапии должны быть более агрессивными. Доказательства эффективности в снижении воспаления сильнее в пользу инфликсимаба (2). В качестве альтернативы можно назначить адалимумаб (3). В настоящее время секукинумаб также стал доступен и эффективен (4). У некоторых пациентов были эффективны пероральные ретиноиды (изотретиноин в течение 4–6 месяцев или ацитретин в течение 9–12 месяцев) (5). Если заболевание сохраняется, то часто требуется масштабное хирургическое вмешательство с пластикой или пересадкой поврежденной области. Аблятивная лазерная коагуляция (CO2 или эрбиевый лазер на иттрий-алюминиевом гранате) является альтернативой хирургическому лечению (6). Лазерная эпиляция также используется с некоторым успехом (7)
Рекомендуемые дополнительные меры для всех пациентов с гнойным гидраденитом включают соблюдение надлежащей гигиены кожи, снижения травмирования, обеспечения психологической поддержки и, возможно, избегание диет с высоким гликемическим индексом.
Справочные материалы по лечению
1. Alikhan A, Sayed C, Alavi A, et al: North American clinical management guidelines for hidradenitis suppurativa: A publication from the United States and Canadian Hidradenitis Suppurativa Foundations: Part II: Topical, intralesional, and systemic medical management. J Am Acad Dermatol 81(1):91-101, 2019. doi: 10.1016/j.jaad.2019.02.068
2. Shih T, Lee K, Grogan T, Deet al: Infliximab in hidradenitis suppurativa: A systematic review and meta-analysis. Dermatol Ther 35(9):e15691, 2022. doi: 10.1111/dth.15691
3. Kimball AB, Okun MM, Williams DA, et al: Two Phase 3 Trials of Adalimumab for Hidradenitis Suppurativa. N Engl J Med 375(5):422-434, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1504370
4. Kimball AB, Jemec GBE, Alavi A, et al: Secukinumab in moderate-to-severe hidradenitis suppurativa (SUNSHINE and SUNRISE): week 16 and week 52 results of two identical, multicentre, randomised, placebo-controlled, double-blind phase 3 trials. Lancet 401(10378):747-761, 2023. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00022-3
5. Matusiak L, Bieniek A, Szepietowski JC: Acitretin treatment for hidradenitis suppurativa: a prospective series of 17 patients. Br J Dermatol 171(1):170-174, 2014. doi: 10.1111/bjd.12884
6. Tierney E, Mahmoud BH, Hexsel C, et al: Randomized control trial for the treatment of hidradenitis suppurativa with a neodymium-doped yttrium aluminium garnet laser. Dermatologic Surgery 35(8):1188-1198, 2009. doi: 10.1111/j.1524-4725.2009.01214.x
7. Xu LY, Wright DR, Mahmoud BH, et al: Histopathologic study of hidradenitis suppurativa following long-pulsed 1064-nm Nd:YAG laser treatment. Arch Dermatol 147(1):21-28, 2011. doi: 10.1001/archdermatol.2010.245
Основные положения
Повреждения, как правило, стерильны, за исключением глубоких гнойников и свищевых ходов во время хронического заболевания.
Гнойный гидраденит может приводить к нетрудоспособности.
Лечить гнойный гидраденит необходимо в соответствии с системой определения стадии заболевания по Херли.
Дополнительные меры включают поддержание хорошей гигиены кожи, минимизацию травм, оказание психологической поддержки и, возможно, отказ от высокоуглеводной диеты.
