Обезболивание и анестезия во время родов и родоразрешения

Во время родов и родоразрешения нейроаксиальная анестезия является предпочтительным подходом к обезболиванию. Она эффективно обезболивает, позволяет роженице оставаться в сознании и тужиться, а также не приводит к седации новорожденных. Доступно несколько нейроаксиальных методов, включая эпидуральную, спинальную и комбинированную спинально-эпидуральную анестезию.

Методы включают пудендальную и парацервикальную блокады, инфильтрационную анестезию промежности. Пудендальная блокада применяемая редко, т.к.

Пудендальная блокада заключается во введении местного анестетика через стенку влагалища, так чтобы анестетик создавал дополнительное пространство вокруг нерва в месте его прохождения возле седалищной ости. Эта блокада вызывает анестезию нижнего отдела влагалища, промежности и задней части вульвы; передняя часть вульвы, иннервируемая ветвями поясничного сплетения, не обезболивается путем пудендальной блокады. Пудендальная блокада — безопасный и простой метод неосложненных самопроизвольных вагинальных родов, если женщина не желает использовать эпидуральную или спинальную анестезию или если роды уже на поздних сроках и нет времени для эпидуральной инъекции. К осложнениям пудендальной блокады относятся внутрисосудистое введение анестетиков, гематомы и инфекции.

Инфильтрация промежности анестетиком используется в ограниченных случаях. Например, ее можно использовать, если у пациентки наблюдаются боли в области промежности даже при наличии эпидуральной или пудендальной блокады или у пациентки без других обезболивающих средств, особенно если ожидается обширный разрыв или эпизиотомия. Этот метод не так эффективен, как грамотно поставленная пудендальная блокада.

Парацервикальная блокада для обезболивания родов применяется в редких случаях, т.к. вызывает брадикардию плода в > 10% случаев (1). Техника заключается в инъекциях 5–10 мл 1% лидокаина или хлоропрокаина (имеющего меньшую продолжительность полувыведения) в точки 3 и 9 часов условного циферблата; анальгетический эффект длится недолго.

Внутривенные или внутримышечные анальгетики, как правило, назначаются только в том случае, если нет возможности применения нейроаксиальной анестезии, хотя некоторые врачи предлагают эти анальгетики в качестве альтернативы на первой стадии родов. Но только в минимальном объеме, необходимом для обеспечения комфорта матери, потому что анальгетики проникают через плаценту и могут угнетать дыхание новорожденного. Даже при минимальном количестве может возникнуть токсичный эффект у новорожденного, который связан с тем, что после пересечения пуповины новорожденный, чьи метаболические и экскреторные процессы еще незрелы, выводит полученные лекарства путем печеночного метаболизма или с мочой гораздо медленнее.

Обычно используют фентанил (100 мкг) или морфина сульфат (до 10 мг) внутривенно каждые 60–90 минут. Эти опиоиды обеспечивают хорошую анальгезию малой общей дозой. В случае недостаточной аналгезии с помощью фентанила или морфина, лучше применить дополнительную дозу опиоида или другое анальгезирующее средство, чем так называемые синергичные препараты (например, прометазин), антидота к которым не существует. (На самом деле это дополняющие препараты, а не синергичные). Синергетичные препараты до сих пор иногда применяются, потому что они подавляют тошноту, вызванную опиоидами; дозы должны быть небольшими.

Если возникает неонатальная токсичность, следует обеспечить дыхательную поддержку новорожденному и ввести специфический антагонист налоксон 0,01 мг/кг внутримышечно, внутривенно, подкожно или эндотрахеально. В зависимости от ответа введение налоксона можно повторить через 1–2 минуты. Врач должен осмотреть новорожденного через 1–2 часа после первого введения налоксона, т.к. через некоторое время эффект ослабевает.

Общая анестезия обычно состоит из гипнотического препарата и медикамента паралитического действия. Использование обычно предназначено для экстренного кесарева сечения, если нейроаксиальная анестезия недоступна или не может быть быстро введена.

Общая анестезия не рекомендуется для рутинного применения, так как мощные и летучие ингаляционные препараты (например, изофлуран) могут вызывать выраженное угнетение дыхания плода.

Изредка для анальгезии при родах через естественные родовые пути может использоваться 40% закись азота с кислородом, до тех пор, пока сохраняется вербальный контакт с роженицей.

Для послеродового купирования боли Американская коллегия акушеров и гинекологов рекомендует использовать ступенчатый мультимодальный подход с комбинацией лекарственных средств с различными механизмами (нестероидные противовоспалительные препараты, ацетаминофен и/или низкоактивные опиоиды) для индивидуализации и оптимизации контроля боли (1).

Клиницисты должны участвовать в совместном с пациенткой принятии решений по поводу обезболивания. Они должны знать о неравенстве в оценке и лечении боли (например, по расовому или этническому признаку) и избегать предвзятости при принятии клинических решений, касающихся лечения боли.

Для пациенток, которые кормят грудью, ацетаминофен и ибупрофен являются анальгетиками первой линии. Приемлемым средством является внутривенный кеторолак, хотя данные об уровне его содержания в грудном молоке ограниченны. Пациентки, принимающие опиоидные анальгетики, должны быть проконсультированы о риске развития депрессии центральной нервной системы у них самих и у младенцев, находящихся на грудном вскармливании. Кроме того, кодеиносодержащие препараты следует использовать только при отсутствии других вариантов, поскольку имеются данные о чрезмерной седации и смерти новорожденных (2).