Кандидозный вагинит – инфекционное поражение влагалища грибами рода Candida sp, как правило, C. albicans. Симптомы обычно проявляются густыми белыми выделениями из влагалища и вульвовагинальным зудом, который часто является умеренным или тяжелым. Диагноз ставится при осмотре органов таза, определении рН влагалища и результатов исследования влажного препарата. Лечение проводится пероральными или местными противогрибковыми препаратами.
Ресурсы по теме
(См. также Обзор вагинитов [Overview of Vaginitis]).
В большинстве случаев, грибковый вагинит вызван патогеном C. albicans (кандидоз), которые поражают 15–20% небеременных и 20–40% беременных женщин.
Факторы риска кандидозного вагинита включают следующее:
Прием антибиотиков широкого спектра действия или кортикостероидов
Беременность
Давящее нижнее белье из негигроскопичного материала
Иммунодефицит
Кандидозный вагинит редко встречается у женщин в постменопаузе, за исключением женщин, принимающих системную менопаузальную гормональную терапию.
Симптомы и признаки кандидозного вагинита
Вульвовагинальный зуд, жжение или раздражение (которые могут усугубляться при половом контакте), диспареуния являются типичными симптомами, так же как и густые белые «творожистые» влагалищные выделения, плотно прилегающие к влагалищному эпителию. Симптомы и признаки усиливаются за неделю до начала менструации. Часто наблюдаются эритема, отек и экскориация.
У женщин с вульвовагинальным кандидозом могут вовсе отсутствовать выделения или же они могут быть скудные и белого цвета, или типичные творожистые.
Инфекции половых партнеров наблюдаются редко.
Рецидивы после лечения могут возникать при развитии резистентности к противогрибковым препаратам или при наличии у пациента видов грибков, не относящихся к Candida albicans виды, таких как Candida glabrata.
Диагностика кандидозного вагинита
Гинекологическое обследование
Кислотность (pН) влагалища и микроскопия
Посев на культурные среды, если вагинит персистирует или рецидивирует
By permission of the publisher. Из Sobel JD. In Atlas of Infectious Diseases: Fungal Infections. Edited by GL Mandell and RD Diamond. Philadelphia, Current Medicine, 2000. Также от Sobel JD. In Atlas of Infectious Diseases. Edited by GL Mandell and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Критерии диагностики кандидозного вагинита включают
Типичные выделения (густые, белого цвета, творожистые выделения из влагалища)
рН вагинальной среды < 4,5
Почкующиеся дрожжи, псевдофилы или мицеллий, наблюдаемые на влажном препарате, особенно с 10% раствором KOH
Если симптомы заставляют предположить кандидозный вагинит, но признаки (в том числе, раздражение влагалища) отсутствуют и микроскопическое исследование не выявляет грибов, следует выполнить посев влагалищных выделений. Частые рецидивы требуют исследования посева для подтверждения диагноза и выявления грибов, не относящихся к виду Candida.
Также коммерчески доступны диагностические тесты для клинического применения (1).
Справочные материалы по диагностике
1. Schwebke JR, Gaydos CA, Nyirjesy P, et al: Diagnostic performance of a molecular test versus clinician assessment of vaginitis. J Clin Microbiol 56 (6):e00252-18, 2018. doi: 10.1128/JCM.00252-18
Лечение кандидозного вагинита
Противогрибковые препараты (предпочтительно флуконазол в одной пероральной дозе)
Предотвращение избыточного накопления влаги
Соблюдение гигиены вульвы и ношение свободного впитывающего хлопкового белья, которое обеспечивает вентиляцию, способствует сокращению влажности вульвы и роста грибов.
Для лечения кандидозного вагинита высоко эффективны местные или пероральные лекарственные средства (см. таблицу Лекарственная терапия кандидозного вагинита). Эффективность лечения выше при однократном применении флуконазола в дозе 150 мг.
Новые пероральные противогрибковые препараты для лечения кандидозного вагинита включают ибрексафунгерп и отесеконазол. В клинической практике они используются по-разному. Некоторые эксперты рекомендуют лечение этими противогрибковыми препаратами у пациентов с клиническими проявлениями, которым не помогает местное лечение азолами и/или пероральным флуконазолом, что подтверждается микроскопией влажного препарата или посевом на грибковую культуру.
Возможно местное применение бутоконазола, миконазола и тиоконазола (доступны как безрецептурные препараты). Однако, пациентки, применяющие кремы и мази, должны быть предупреждены, что эти лекарства, содержащие минеральные или растительные масла, снижают барьерное действие латексных презервативов и диафрагм.
Если симптомы персистируют или усугубляются во время местного лечения, следует заподозрить гиперчувствительность к местным противогрибковым средствам.
Некоторые медикаменты для лечения кандидозного вагинита
Медикаментозное лечение | Дозировка |
|---|---|
Местное или влагалищное применение | |
Бутоконазол | Пролонгированное воздействие препарата при использовании 2% крема 5 г при однократном применении |
Клотримазол | 1% крем 5 г 1 раз в день в течение 7-14 дней или 2% крем 5 г в течение 3 дней |
Миконазол | 2% крем 5 г 1 раз в день в течение 7 дней или 4% крем 5 г в течение 3 дней Влагалищный суппозиторий 100 мг 1 раз в день в течение 7 дней; или 200 мг 1 раз в день в течение 3 дней или 1200 мг однократно |
Терконазол | 0,4% крем 5 г 1 раз в день в течение 7 дней или 0,8% крем 5 г в течение 3 дней Влагалищный суппозиторий 80 мг 1 раз в день в течение 3 дней |
Тиоконазол | 6,5% мазь по 5 г однократно |
Перорально | |
Флуконазол | 150 мг однократно |
Ибрексафунгерп | 300 мг каждые 12 часов в течение 1 дня При рецидивирующем кандидозе: 300 мг каждые 12 часов в течение 1 дня каждого месяца в течение 6 месяцев |
Отесеконазол | При рецидивирующем кандидозе: 600 мг однократной дозой в 1-й день, затем 450 мг однократной дозой на 2-й день, а затем, начиная с 14-го дня, по 150 мг 1 раз в неделю в течение 11 недель |
Пациентам с частыми рецидивами (как минимум 4 документированных эпизода кандидозного вагинита в течение предыдущих 12 месяцев) требуется длительное подавление пероральными препаратами (флуконазол 150 мг еженедельно или ежемесячно или кетоконазол 100 мг 1 раз в день в течение 6 месяцев) (1). Супрессия эффективна только во время лекарственной терапии. Эти лекарства могут быть противопоказаны пациенткам с заболеваниями печени. Пациенткам, принимающим кетоконазол, следует проводить мониторинг печеночных проб.
Справочные материалы по лечению
1. Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, et al: Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl J Med 351(9):876-883, 2004. doi:10.1056/NEJMoa033114
Ресурсы по теме
Экстренная контрацепция может использоваться для предотвращения беременности в течение короткого периода времени после незащищенного полового акта.
Экстренная контрацепция снижает шансы забеременеть после одного эпизода незащищенного полового акта, даже если акт происходил примерно во время выхода яйцеклетки (овуляции), и когда вероятность зачатия очень высока. В целом шансы забеременеть после одного эпизода незащищенного полового акта составляют около 5 %, но ближе к овуляции они равны 20–30 %. Чем раньше применяют экстренную контрацепцию, тем выше ее эффективность.
Доступные варианты экстренной контрацепции включают лекарственные препараты, принимаемые внутрь, и медь-содержащую внутриматочную спираль (ВМС). Эти лекарственные препараты (так называемые «утренние таблетки после полового акта») содержат левоноргестрел, улипристала ацетат или являются комбинированными оральными контрацептивами (эстроген плюс левоноргестрел). Они подавляют или задерживают овуляцию. В качестве экстренной контрацепции их используют чаще, чем ВМС, несмотря на то, что медь-содержащая внутриматочная спираль является наиболее эффективной формой экстренной контрацепции. Медь-содержащая ВМС предотвращает имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в матке.
Введение медь-содержащей ВМС: Чтобы ВМС была эффективной, ее следует вводить в течение 5 дней после незащищенного полового акта или, если можно установить время овуляции, в течение 5 дней после овуляции (выхода яйцеклетки из яичника). Шансы забеременеть после установки ВМС составляют 0,1 %, как и при использовании ВМС для регулярного предохранения от беременности. Также после установки ВМС ее можно оставить для длительной контрацепции в течение до 10 лет. Эффективность медь-содержащей ВМС в качестве средства экстренной контрацепции не зависит от массы тела. Таким образом, у женщин с ожирением, которые очень хотят избежать беременности, медь-содержащая ВМС является предпочтительным методом экстренной контрацепции.
Введение высокодозовой левоноргестрел-высвобождающей ВМС: Чтобы эта ВМС была эффективной, ее следует вводить в течение 5 дней после незащищенного полового акта или, если можно установить время овуляции, в течение 5 дней после овуляции. Вероятность наступления беременности после введения этой ВМС составляет 0,3 %.
Улипристала ацетат: Принимается одна доза этого лекарственного препарата. Он более эффективен, чем левоноргестрел. Его нужно принимать в течение 5 дней (120 часов) после незащищенного полового акта. Шансы забеременеть составляют примерно 1,5 %. Улипристала ацетат более эффективен, чем левоноргестрел у женщин с ожирением, но ожирение снижает его эффективность. Он продается по рецепту. После приема улипристала ацетата женщины должны подождать 6 дней, прежде чем использовать гормональный контрацептив, содержащий прогестин. Они должны использовать резервный метод контрацепции (например, презерватив) в течение 7 дней после начала использования гормонального контрацептива.
Левоноргестрел, принимаемый внутрь: Наиболее часто используется левоноргестрел. Это прогестин, обычно принимаемый в меньших дозах для контрацепции. Женщина принимает одну дозу, а через 12 часов следующую. Или может принять одну высокую дозу. Шанс забеременеть составляет 2–3 %. Однако экстренная контрацепция левоноргестрелом может быть менее эффективной у женщин с ожирением. Чем раньше принят препарат, тем он более эффективен. Его следует принять в течение 5 дней (120 часов) после незащищенного полового акта (хотя он менее эффективен, если он принимается через 3 дня и более). В Соединенных Штатах Америки эти таблетки могут без рецепта купить женщины всех возрастов, у которых был незащищенный половой акт. Прием гормонального контрацептива может быть начат одновременно. Резервный метод (например, презерватив) рекомендуется в течение 7 дней после начала использования гормонального контрацептива.
Метод Юзпе: Для этого метода можно также использовать комбинированный оральный контрацептив (эстроген плюс левоноргестрел), но он менее эффективен, чем левоноргестрел или улипристала ацетат. Принимаются две таблетки, за которыми следует еще две таблетки, принимаемые через 12 часов, но не позднее 72 часов после незащищенного секса. Используют высокую дозу эстрогена. Высокая доза часто вызывает тошноту, а иногда и рвоту. Врачи могут порекомендовать лекарственные препараты, которые предотвращают тошноту и рвоту. Этот метод менее эффективен, чем другие методы, и используется только тогда, когда женщины не имеют доступа к другим методам. Прием гормонального контрацептива может быть начат одновременно. Резервный метод (например, презерватив) рекомендуется в течение 7 дней после начала использования гормонального контрацептива.
Через 2–3 недели после использования экстренной контрацепции проводится анализ на беременность, чтобы убедиться, что женщина не беременна. Возобновление менструаций и отрицательный результат анализа на беременность подтверждают, что женщина не беременна.
Насколько эффективна экстренная контрацепция?
Метод | Доля женщин, которые беременеют из-за неэффективности экстренной контрацепции |
|---|---|
Медь-высвобождающая ВМС | 0,1 % |
Левоноргестрел-высвобождающая ВМС (высокодозовая) | 0,3 % |
Левоноргестрел, принимаемый внутрь | 2–3 % |
Улипристала ацетат (однократная доза) | 1,5 % |
ВМС — внутриматочная спираль. | |