Учреждения с квалифицированным сестринским уходом

(Лечебно-Реабилитационный Центр)

Авторы:Debra Bakerjian, PhD, APRN, University of California Davis
Проверено/пересмотрено сент. 2024
Ресурсы по теме

Квалифицированные учреждения сестринского ухода (КУСУ, также называют центры сестринского ухода) лицензированы и сертифицированы в каждом штате в соответствии с федеральными критериями Medicare. Квалифицированные учреждения сестринского ухода обычно предоставляют широкий спектр медицинских услуг для людей в возрасте 65 лет (и для более молодых людей с ограниченными возможностями — см. таблицу Краткий обзор домов престарелых). Услуги включают в себя

  • Квалифицированный сестринский уход (то есть, уход, который назначен врачом и может быть предоставлен только дипломированной медсестрой)

  • Реабилитационные услуги (например, физическую, логопедическую и трудовую терапию)

  • Кастодиальный уход (т.е., питание, помощь в осуществлении личной гигиены)

  • Связанные с медициной социальные услуги

  • Фармацевтические услуги

  • Услуги при приеме пищи в соответствии с потребностями каждого человека

Дома престарелых могут различаться по типу ухода, который они предоставляют. Многие из них предоставляют краткосрочную помощь после острого периода заболевания (в т. ч. интенсивную физиотерапию, трудотерапию, терапию органов дыхания и логопедию) после травмы или болезни (например, перелом шейки бедра, инфаркт, инсульт). Больницы, в т. ч. провинциальные, оборудованные подвесными кроватями (свинг-кроватями) или отдельно стоящие заведения, которые могут или не могут являться филиалами больницы, способны выступать в качестве медсестринского дома. Почти все дома престарелых предоставляют в некоторой степени услуги по долгосрочному уходу, а многие дома престарелых также предоставляют дополнительные услуги на базе общин (например, дневной уход, кратковременная госпитализация взамен помощи ухаживающего лица).

Размещение в доме престарелых может оказаться ненужным, если доступно, приемлемо и может быть оплачено долговременное попечение по месту жительства на основе сообщества (например, независимые заведения для пожилых людей, дневные и ночные стационары, сообщества, обеспечивающие средствами к существованию, сообщества по жизнеобеспечению). Размещение полностью зависит от объема сестринского или поддерживающего ухода, необходимого пациенту, и возможностей конкретного учреждения, которые широко варьируют.

Процент людей, находящихся в домах престарелых длительного содержания, сократился, отчасти потому, что все больше используются пансионаты для пожилых людей и оказание помощи на дому, которые существенно зависят от неформального ухода.

Большое количество людей в возрасте 65 лет проведут по крайней мере некоторое время в доме престарелых; однако только 5–10 % пожилых людей живут (т. е. проводят по крайней мере несколько лет) в доме престарелых (1). Риск помещения в дом престарелых значительно повышается с возрастом. Вероятность помещения человека в дом престарелых в течение жизни тесно связана с числом хронических заболеваний, статусом мобильности, когнитивным статусом и возрастом (например, у людей в возрасте от 65 до 74 лет вероятность высока, но для тех, кому > 85 лет, она значительно выше).

Тем не менее, в обществе проживает в два раза больше функционально зависимых пожилых людей, нежели в домах престарелых. У многих пожилых людей, проживающих вне дома престарелых, нет членов семьи, которые могли бы помочь в уходе за ними. Особое внимание к здоровью и потребностям пожилых людей, проживающих в обществе, может улучшить качество и продлить их жизнь, а также уменьшить расходы путем предотвращения институционализации (определяемого государственными гарантиями объема помощи).

Таблица
Таблица

(См. также Обзор оказания помощи пожилым людям (Overview of Geriatric Care)).

Общие справочные материалы

  1. 1. Hurd MD, Michaud PC, Rohwedder S: Distribution of lifetime nursing home use and of out-of-pocket spending. Proc Natl Acad Sci U S A 114(37):9838–9842, 2017. doi: 10.1073/pnas.1700618114

Влияние пандемии COVID-19 на уход за обитателями домов престарелых

COVID-19 в непропорционально большой степени затрагивает пожилых людей в домах престарелых в Соединенных Штатах. По состоянию на август 2024 года было зарегистрировано более 2 миллионов подтвержденных случаев COVID-19 и более 170 000 смертей среди жителей домов престарелых. Кроме того, было зарегистрировано почти 2 миллиона подтвержденных случаев среди персонала домов престарелых (1). Во время пандемии COVID-19 большое количество сотрудников домов престарелых страдали от психических стрессов и выгорания и покинули дом престарелых, а в некоторых случаях и профессию. Кроме того, около 300 домов престарелых закрылись во время пандемии COVID-19, но ожидается, что в будущем будет закрыто еще больше. К счастью, с тех пор, как стали доступны вакцины против COVID-19, число смертей как обитателей, так и персонала в домах престарелых уменьшилось. Однако хотя большинство жителей домов престарелых были вакцинированы во время пандемии, с момента окончания пандемии уровень вакцинации снизился примерно до 30%. Кроме того, по состоянию на конец июля 2024 года только около 10% персонала домов престарелых полностью получили все актуальные прививки против COVID-19 (см. CDC: Nursing Home COVID-19 Vaccination Data Dashboard).

Справочные материалы по пандемии COVID-19 и домам престарелых

  1. 1. Centers for Medicare and Medicaid Services: COVID-19 Nursing Home Data. Accessed August 2024.

Контроль за уходом

Врачи должны завершить начальный прием жителей в доме престарелых. Затем они могут делегировать последующее наблюдение за пациентами практикующей медсестре или помощнику врача, которые поочередно посещают пациентов вместе с врачом. Посещения должны настолько частыми, насколько это необходимо с медицинской точки зрения, но не реже, чем один раз в 30 дней в первые 90 дней пребывания или, по крайней мере, один раз в 60 дней после этого. Тем не менее, в некоторых штатах требуется как минимум одно посещение каждые 30 дней. В случае пациентов с долгосрочным лечением практикующие медсестры могут оказывать отдельную помощь жителям (пациентам) в зависимости от того, разрешает ли их штат самостоятельную практику (1, 2).

Во время плановых визитов следует проводить осмотр пациентов, оценивать режим приема лекарств и при необходимости назначать лабораторные анализы. Результаты должны быть задокументированы в медицинской карте пациента для информирования персонала. Некоторые врачи, практикующие медсестры и ассистенты врачей ограничивают свою практику в центрах сестринского ухода. Они могут участвовать в групповых мероприятиях и обучении персонала, а также консультироваться с другими сотрудниками, тем самым способствуя более качественному уходу, чем при поспешных визитах раз в два месяца. Практикующие медсестры и врачи объединяют усилия для оказания помощи пациентам. С помощью введения антибиотиков (в случае необходимости) и контроля приема капельниц, использования отсосов и респираторов, практикующие медсестры могут помочь предотвратить госпитализацию пациентов (3). Многие врачи работают в тесном контакте с помощником врача или медициской сестрой, чтобы обеспечить оказание аналогичной комплексной помощи.

Выявление и предотвращение насилия – это также функция врачей, медсестер и других медицинских практиков. Все практики, участвующие в уходе за пожилыми людьми, должны быть ознакомлены с признаками злоупотребления или пренебрежения и быть готовыми вмешаться, если подозревается жестокое обращение с пожилыми людьми. Существует информационно-просветительская деятельность, система информационно-пропагандистской деятельности, дома престарелых могут быть проверены регулирующими органами.

Федеральное правительство и правительства штатов несут юридическую ответственность за обеспечение того, чтобы учреждение обеспечивало хороший уход; инспекторы дают оценку деятельности заведения и выявляют недостатки путем мониторинга исходных мер, наблюдая за выполнением работы по уходу, интервьюирования пациентов и сотрудников, а также обзора клинических записей.

Пандемия COVID-19 выявила ряд проблем с качеством ухода в домах престарелых (4) заставила государственные регулирующие органы более внимательно следить за уходом в домах престарелых. В ответ регулирующие органы провели расширенную подготовку персонала домов престарелых по вопросам инфекционного контроля, а в некоторых штатах потребовали, чтобы дома престарелых имели штатный персонал, обладающий опытом в области профилактики инфекций (5). В 2022 году Национальная академия наук, инженерии и медицины (NAM) сформировали Комитет по качеству ухода в домах престарелых для изучения состояния ухода за больными в домах престарелых в США. Этот комитет дал следующие рекомендации по улучшению ухода за больными в домах престарелых (6):

  • Предоставлять всестороннюю, ориентированную на человека и справедливую помощь, обеспечивающую здоровье, качество жизни и безопасность проживающих в домах престарелых, поощрять автономию их обитателей и управлять рисками

  • Гарантировать наличие хорошо подготовленной, наделенной полномочиями и надлежащим образом оплачиваемой рабочей силы

  • Повысить прозрачность и подотчетность финансов, операций и прав собственности

  • Создать более рациональную и надежную систему финансирования

  • Разработать более эффективную и гибкую систему обеспечения качества

  • Расширение и улучшение оценки качества и постоянное улучшение качества

  • Внедрить медицинские информационные технологии во всех домах престарелых

В предстоящие годы усилия должны быть сосредоточены на выполнении этих рекомендаций, чтобы уязвимые пожилые люди получали высококачественный и безопасный уход, которого они заслуживают.

Справочные материалы по надзору за лечением

  1. 1. American Association of Nurse Practitioners: State Practice Environment. Accessed May 2024.

  2. 2. Katz PR, Ryskina K, Saliba D, et al: Medical care delivery in U.S. nursing homes: Current and future practice. The Gerontologist. 2021;61(4):595–604.

  3. 3. Kilpatrick K, Tchouaket É, Jabbour M, Hains S: A mixed methods quality improvement study to implement nurse practitioner roles and improve care for residents in long-term care facilities. BMC Nurs. 2020;19:6. Published 2020 Jan 29. doi:10.1186/s12912-019-0395-2

  4. 4. Ouslander JG, Grabowski DC: COVID-19 in Nursing Homes: Calming the Perfect Storm. J Am Geriatr Soc. 2020;68(10):2153-2162. doi:10.1111/jgs.16784

  5. 5. Bakerjian D, Boltz M, Bowers B, et al. Expert nurse response to workforce recommendations made by The Coronavirus Commission For Safety And Quality In Nursing Homes. Nurs Outlook. 2021;69(5):735-743. doi:10.1016/j.outlook.2021.03.017

  6. 6. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine: The National Imperative to Improve Nursing Home Quality: Honoring Our Commitment to Residents, Families, and Staff. Washington, DC, The National Academies Press, 2022. doi: 10.17226/26526

Госпитализация

Если госпитализация становится необходимой, то врач, который ведет пациента в центре сестринского ухода, должен координировать свои действия с лечащим врачом пациента в больнице. Однако, госпитализации следует избегать, когда это возможно, из-за рисков, связанных с ней, в том числе из-за инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

В случае перевода пациентов в больницу, их должны сопровождать медицинские записи, а также распоряжения и медицинские (или врачебные) требования для исскуственного поддержания жизни (формы MOLST или POLST). Телефонный звонок от медсестры дома престарелых медсестре больницы полезен для объяснения диагноза и причины перевода, описания базового функционального и психического состояния пациента об употребляемых им препаратах и доведения до ее сведения предварительных указаний.

Аналогичным образом, когда пациенты возвращаются в дом престарелых после госпитализации, медсестра больницы должна позвонить медсестре дома престарелых. Многие центры сестринского ухода используют форму SBAR ('Ситуация-Предыстория-Оценка-Рекомендация' [Situation, Background, Assessment, Recommendation]) при всех переводах, чтобы обеспечить предоставление соответствующей информации больнице (см. комплект инструментов SBAR в Институте по улучшению здравоохранения [Institute for Healthcare Improvement]).

Расходы

Уход в домах престарелых в США является дорогостоящим: в 2016 году его средняя стоимость составляла около $225 в день или $6,844 в месяц за комнату на двух человек и $253 в день или $7,698 в месяц за отдельную комнату (1). Расходы на содержание людей в домах престарелых составили 21 млрд долларов в 1980 году, 70 млрд долларов в 2000 году, 121,9 млрд долларов в 2005 году и более 157 млрд долларов в 2015 году. Федеральное правительство и правительства штатов оплачивают почти 75% стоимости через Medicare, Medicaid и U.S. ДДВ = Департамент по делам ветеранов.

Справочные материалы по расходам

  1. 1.LongTermCare.gov: Costs of Care. Accessed June 2024.

Проблемы, связанные с возмещением

Критика состоит в следующем:

  • Процентное соотношение возмещения может быть слишком низким, ограничивая доступ пациента к реабилитации и услугам, которые способствуют улучшению качества жизни, особенно для пациентов с деменцией.

  • Финансовое стимулирование по обеспечению восстанавливающего ухода и реабилитации пациентов с ограниченным функционированием может быть недостаточным.

  • Дома престарелых могут иметь заинтересованность в увеличения объемов сумм возмещения, поддерживая высокий уровень обслуживания, способствуя тем самым развитию зависимости.

В октябре 2019 года Medicare изменила метод возмещения расходов на услуги квалифицированных медсестер с модели использования ресурсов группы (RUGS) на модель оплаты, управляемой пациентом (PDPM). RUGS в первую очередь использовала для классификации платежей объем базовых терапевтических услуг, что создало стимул для квалифицированных медицинских учреждений предоставлять услуги пациентам независимо от их потребностей. Модель оплаты, управляемая пациентом (МОУП [PDPM]) измеряет cоотношение количества услуг, предоставленных пациенту, к объему услуг, предоставленных домом престарелых в целом. Модель PDPM включает в себя 5 компонентов, скорректированных по типу случая (физическую, профессиональную и логопедическую терапию, сестринский, а также не связанный с терапией вспомогательный уход), и один компонент, отрегулированный не по типу случая, для использования ресурсов, которые не зависят от пациента.

Размещение в домах престарелых

Предпочтения и потребности пациентов можно наиболее эффективно определить с помощью комплексной гериатрической оценки, в т. ч. определяя и оценивая все расстройства пациента и его функциональную способность. Инвалидизация или обременительные расстройства— наиболее часто деменция, недержание мочи и обездвиженность—могут являться причиной помещения пациента в дом престарелых. Тем не менее, следует учитывать, даже слабые психические расстройства не могут являться показанием для размещения в доме престарелых (см. таблицу Стратегии по избежанию размещения пациентов в домах престарелых). Пожилые люди являются основными пользователями услуг долгосрочного ухода и включают (1)

  • 83% of nursing home residents

  • 92% пациентов хосписа

  • 99% пациента, получающих уход по месту жительства

  • 81% пациентов, получающих медицинскую помощь на дому

  • 44% пользователей услугами по дневному уходу за взрослыми

Таблица
Таблица

Выбор дома престарелых

Дома престарелых различаются по типам медицинских, медсестринских и социальных услуг, которые они оказывают. Некоторые штаты устанавливают минимальные отношения «медсестра–пациент», которые являются более жесткими, чем федеральные требования; отношение других членов персонала к пациентам значительно варьируется.

Врачи, практикующие медсестры и фельдшера должны помогать семьям при выборе центра сестринского ухода, который соответствует потребностям пациента в услугах центра сестринского ухода. Врачи должны учитывать следующее:

  • Клинические модели медико-санитарной помощи дома престарелых, которые использует данное заведение (например, частная практика одного врача, большие сети первичной медико-санитарной помощи специалистов-практиков, которые регулярно посещают определенные дома престарелых)

  • Больницы, имеющие соглашения о размещениях пациентов в дома престарелых

  • Доступность специальных терапевтических услуг, паллиативной помощи, хоспис, неотложной реабилитации и других услуг

  • Полная или частичная занятость сотрудников

  • Каковы покрытия по болезням пациента, особенно если это индивидуальная программа Medicare, которая охватывает некоторые аспекты текущей медицинской помощи, но не распространяется на долгосрочный уход

  • Какой перечень услуг доступен в центре сестринского ухода (например, физическая, профессиональная и речевая терапия)

  • Какие подходящие виды досуга доступны

Справочные материалы по выбору поставщиков и услуг

  1. 1. Lendon JP, Sengupta M, Rome V, et al: Long-Term Care Providers and Services Users in the United States—State Estimates Supplement: National Study of Long-Term Care Providers, 2015–2016. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2019.

Дополнительная информация

Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

  1. Nursing Home Compare: предоставляет подробную информацию о каждом доме престарелых, сертифицированном Medicare и Medicaid

  2. LongTermCare.gov: комбинированная информация от Управления помощи людям, проживающим дома (Administration for Community Living) о доступе и стоимости долгосрочного ухода, предоставленная Американским Управлением по проблемам пожилого населения (Administration on Aging), Американской ассоциацией по интеллектуальным нарушениям и нарушениям развития (Administration on Intellectual and Developmental Disabilities), а также Отделением по вопросам недееспособности Министерства здравоохранения и социальных служб США (Department of Health and Human Services Office on Disability)

  3. Фонд семьи Кайзер (Kaiser Family Foundation): "Поставщики услуг и показатели использования услуг: учреждения по уходу за больными" (Providers and Service Use Indicators: Nursing Facilities): ресурс, предоставляющий данные об учреждениях здравоохранения, включая больницы, дома престарелых и общественные центры здоровья, а также о медицинских работниках, таких как врачи, практикующие медсестры и помощники врачей.

  4. American Action Forum: The Ballooning Costs of Long-Term Care

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS