Постхолецистэктомический синдром включает в себя абдоминальные симптомы, которые имеют место после холецистэктомии.
(См. также Обзор функций желчи (Overview of Biliary Function)).
Постхолецистэктомический синдром возникает у 5–40% пациентов после холецистэктомии (1). Существует предположение, что он является продолжением заболевания, приведшего к холецистэктомии, либо появляется после холецистэктомии, либо является результатом самой операции. Удаление желчного пузыря – резервуара для хранения желчи – обычно не имеет значительных негативных последствий для функционирования желчных путей или давления в желчных протоках. Примерно в 10% пациентов желчные колики появляются в результате функциональных или структурных нарушений сфинктера Одди, в результате чего меняется билиарное давление или повышается чувствительность к этим изменениям.
Наиболее распространенные симптомы – это диспепсия или иные неспецифические признаки в большей степени, чем истинная желчная колика. Папиллярный стеноз, который встречается редко, обусловлен фиброзной тканью, располагающейся вокруг сфинктера, что приводит к его сужению, причиной могут быть травма и воспаление вследствие панкреатита, инструментальных исследований (например, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии), или предшествующим прохождением камня. Другими причинами могут быть камень в желчном протоке, панкреатит и желудочно-пищеводный рефлюкс.
После холецистэктомии у некоторых пациентов развивается диарея из-за избытка желчных кислот, попадающих в толстую кишку. Часто эта диарея разрешается спонтанно, но может потребоваться лечение смолами, связывающими желчные кислоты.
Общие справочные материалы
1. Lamberts MP, Den Oudsten BL, Gerritsen JJGM, et al: Prospective multicentre cohort study of patient-reported outcomes after cholecystectomy for uncomplicated symptomatic cholecystolithiasis. Br J Surg 102(11):1402-1409, 2015. doi: 10.1002/bjs.9887
Диагностика постхолецистэктомического синдрома
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с желчной манометрией или желчным ядерным сканированием
Исключение внебилиарной боли
У пациентов с постхолецистэктомической болью должны быть исключены как экстрабиллиарные, так и билиарные причины. Если боль позволяет предположить желчную колику, следует определить уровень щелочной фосфатазы, билирубина, АЛТ, амилазы и липазы, необходимо выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию с билиарной манометрией или ядерное сканирование желчевыводящих путей (см. Лабораторные исследования печени и желчного пузыря и Визуальные исследования печени и желчного пузыря). Повышение показателей печеночных проб позволяет предположить дисфункцию сфинктера Одди; повышенные уровни амилазы и липазы могут быть причиной дисфункции сфинктера по панкреатическому типу (в сегменте протока поджелудочной железы).
Дисфункция лучше всего обнаруживается при билиарной манометрии, выполняемой во время ЭРХПГ, хотя ЭРХПГ с билиарной манометрией может вызывать панкреатит у 25% пациентов (1). Манометрия показывает повышенное давление в желчных протоках при возникновении боли. Замедленное печеночное воротно –двенадцатиперстное транзитное время при сканировании также позволяет предположить дисфункцию сфинктера Одди. Диагноз папиллярного стеноза основан на четком анамнезе рецидивирующих эпизодов боли и абнормальных результатах исследования ферментов печени (или поджелудочной железы).
Справочные материалы по диагностике
1. Maldonado ME, Brady PG, Mamel JJ, et al: Incidence of pancreatitis in patients undergoing sphincter of Oddi manometry (SOM). Am J Gastroenterol 94(2):387-390, 1999. doi: 10.1111/j.1572-0241.1999.00864.x
Лечение постхолецистэктомического синдрома
Иногда эндоскопическая сфинктеротомия
Эндоскопическая сфинктеротомия может облегчить рецидивирующие боли, обусловленные дисфункцией сфинктера Одди, и в частности, папиллярным стенозом. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и манометрия использовались для лечения постхолецистэктомического синдрома. Однако, на сегодняшний день не имеется доказательств, указывающих на эффективность лечения у пациентов, не имеющих никаких объективных отклонений. Лечение таких пациентов должно быть симптоматическим.
