Спортивные мероприятия являются частой причиной сотрясения головного мозга, как формы слабой черепно-мозговой травмы. Симптомы включают потерю сознания, спутанность сознания, нарушения памяти и другие признаки дисфункции головного мозга. Диагноз клинический, при необходимости с нейровизуализацией. Нейровизуализация не является обязательной, поскольку редко имеются доказательства структурной черепно-мозговой травмы. Раннее возвращение к соревнованиям может быть вредным; только когда симптоматика будет устранена, спортсмены могут постепенно возобновлять спортивную деятельность.
Сотрясение мозга является переходным нарушением функции головного мозга, вызванной травмой головы, как правило, ударом. По определению, отсутствие структурных аномалий головного мозга, которые видны непосредственно или при визуальных исследованиях по сравнению с более тяжелым повреждениями мозга (черепно-мозговые травмы).
Патофизиология все еще уточняется, но дисфункция головного мозга, как считается, связана с эксайтотоксичностью, повреждающей нейроны и вызванной чрезмерной экспрессией возбуждающих нейротрансмиттеров, в частности, глутаматом. (Для получения дополнительной информации см. Concussions: What a neurosurgeon should know about current scientific evidence and management strategies) (Сотрясения мозга: что нейрохирург должен знать о современных научных данных и стратегиях лечения).
Оценочное количество случаев сотрясений головного мозга, полученных во время занятий спортом, в Соединенных Штатах варьируется от 200000 в год до 3,8 млн в год; самые высокие цифры включают приблизительные оценки повреждений, которые не диагностируются в больнице или не регистрируются иным образом. В последнее десятилетие информированность и, таким образом, отчетность о сотрясениях головного мозга значительно возросла — частота серьезных ЧМТ и ЧМТ с летальным исходом, связанных с занятием спортом, аналогичным образом не увеличилась. Виды спорта, которые обычно включают столкновения на высокой скорости (например, футбол, регби, хоккей, лакросс) имеют самые высокие показатели сотрясений головного мозга, но нет видов спорта, включая группы поддержки, которые не имеет риска. По оценкам 19% участников контактных видов спорта в ходе сезона есть травмы, связанные с ударами.
Повторяющиеся травмы
В отличие от других причин, вызывающих сотрясения мозга (например, автомобильные аварии, падения), которые, как правило, являются единичными событиями, спортсмены постоянно подвергаются риску сотрясения головного мозга. Таким образом, повторяющиеся травмы является распространенным явлением. Спортсмены являются особенно уязвимыми, если происходит повторяющаяся травма, прежде чем они полностью восстановились от предыдущего сотрясения мозга. Но даже после восстановления спортсмены, которые пострадали от сотрясения головного мозга, в 2-4 раза чаще страдают от повторного сотрясения головного мозга в какой-то момент времени. Кроме того, повторные сотрясения головного мозга могут возникнуть после менее серьезного воздействия.
Кроме того, хотя большинство спортсменов в конечном итоге полностью восстанавливаются после одного сотрясение мозга, у приблизительно 3% из имеющих несколько (по-видимому, даже незначительных) сотрясений, развивается хроническая травматическая энцефалопатия (первоначально описанная у боксеров и называемая деменцией боксеров). При хронической травматической энцефалопатии у пациентов наблюдаются структурные нейродегенеративные изменения, в том числе атрофия коры головного мозга, несколько схожие с изменениями, присутствующими у пациентов с болезнью Альцгеймера. Симптомы могут включать
Симптомы, похожие на деменцию (например, нарушения памяти, когнитивных функций, настроения или поведения)
Нарушение способности здраво рассуждать и принимать решения
Изменение личности (например, вспыльчивость, непостоянство)
Несколько видных спортсменов, закончивших спортивную карьеру и периодически переносящие ЧМТ, покончили жизнь самоубийством.
Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) сообщают в среднем о 1,5 смертельных случаях в год от сотрясений мозга, связанных с занятиями спортом. В большинстве случаев летальному исходу предшествовало обычно недиагностированное сотрясение мозга.
Синдром второго удара
Синдром второго удара − редкое, но серьезное осложнение сотрясения мозга. При этом синдроме возникает острая, часто смертельная опухоль головного мозга в случае, когда второе сотрясение происходит в период, предшествующий полному выздоровлению от предыдущего сотрясения. Считается, что полнокровие сосудов приводит к быстрому увеличению внутричерепного давления (ВЧД), которое трудно или невозможно контролировать.
Летальность приближается к 50%.
Симптомы и признаки сотрясения мозга, связанного со спортом
Наиболее очевидным нарушением функции головного мозга при сотрясении является
Потеря сознания
Тем не менее, многие пациенты не теряют сознание, но вместо этого проявляются симптомы и признаки, такие как:
Спутанность сознания: появляется заторможенность или временная потеря сознания, есть неуверенность в определении противника или счете, замедленные ответы
Потеря памяти: не знает, играет или назначает, не вспоминает события, произошедшие до травмы (ретроградная амнезия) или после нее (антероградной амнезия)
Видение нарушение: имеется двоение зрения или светочувствительность
Головокружение, неуклюжие движения, нарушение равновесия
Головная боль
Тошнота и рвота
Шум в ушах
Потеря чувства обоняния или вкуса
Постконкуссивные симптомы - симптомы, которые могут присутствовать в течение нескольких дней до нескольких недель после сотрясения; они включают
Хронические головные боли
Затруднение с краткосрочной памятью
Трудности с концентрацией внимания
Усталость
Трудности со сном
Изменение личности (например, раздражительность, перепады настроения)
Чувствительность к свету и шуму
Посткоммоционная симптоматика, как правило, разрешается в течение от нескольких недель до нескольких месяцев.
Здравый смысл и предостережения
|
Диагностика сотрясения мозга, связанного со спортом
Клиническая оценка
Иногда необходима нейровизуализация для исключения более серьезных травм
Спортсмены с возможным сотрясением мозга должны быть обследованы врачом с опытом в оценке и ведении пациентов с сотрясением головного мозга. Иногда такие врачи находятся в местах проведения спортивных мероприятий высокого уровня; в противном случае, судьи на боковой линии должны иметь подготовку в определении симптомов шока и составлении протоколов для направления пациентов на обследование.
Обследовать спортсменов на месте тренерской бригаде, тренерам и неопытным клиницистам могут помочь диагностические средства, такие как Стандартизированная оценка сотрясения мозга (SAC) или ее последующие версии (Sports Concussion Assessment Tool 2 [SCAT2], SCAT3, или текущая версия [SCAT5], которые доступны бесплатно онлайн и могут быть загружены на портативные устройства). У Центров по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) есть инструменты и обучающая информация для тех, кто должен уметь распознавать, реагировать и пытаться предотвратить сотрясение мозга и другие серьезные травмы головного мозга (CDC "Heads Up" programs).
Нейровизуализация сама по себе не всегда целесообразна при диагностике сотрясений головного мозга, но выполняется при подозрении на наличие более серьезного повреждения головного мозга (например, гематомы, ушиба). Как правило, КТ следует провести при выявлении у пациентов хотя бы одного из нижеперечисленного:
Потеря сознания
Шкала Комы Глазго (ШКГ) < 15 (см. таблицу Шкала Комы Глазго)
Очаговая неврологическая симптоматика
Упорное изменение психического состояния
Другие признаки ухудшения
Формальное нейрокогнитивное тестирование может, скорее всего, показать наличие патологий у симптоматических пациентов, но, как правило, не проводится, если посткоммоционные симптомы не длятся дольше, чем ожидалось, или у пациента есть глубокие когнитивные нарушения. Тем не менее, некоторые спортивные программы проводят базовое нейрокогнитивное тестирование всех участников и повторяют его после случаев сотрясения головного мозга, так что могут быть выявлены более тонкие нарушения, и их дальнейшее участие отложено до тех пор, пока человек на вернется в исходное состояние. Одним из наиболее часто используемых тестов является коммерческая компьютерная программа, называемая Методом интенсивной мотивированной результативности в изменяющихся условиях ImPACT.
Лечение сотрясения мозга, связанного со спортом
Снятие с участия в конкурсе или спортивных соревнованиях
Покой
Ацетаминофен при головной боли
Поэтапное увеличение нагрузки до восстановления полной спортивной формы
Пациентам, которые имели какие-либо симптомы или признаки шока, не следует возвращаться к игре в тот же день и желательно отдохнуть. Следует избегать посещения школы и трудовой деятельности, вождения, приема алкоголя и чрезмерной стимуляции головного мозга (например, использованием компьютеров, просмотром телевизионных передач, видеоиграми), физических нагрузок также следует избегать в раннем периоде восстановления для предотвращения пролонгации или усугубления симптомов (1).
Не было доказано, что какие-либо препараты улучшают восстановление после сотрясения мозга, но специфические симптомы можно лечить соответствующими медикаментами (например, предпочтительно ацетаминофеном или альтернативными нестероидными противовоспалительными препаратами [НПВП] при головной боли).
Членам семьи рекомендуется следить за признаками ухудшения и, если оно наступает, принять меры по госпитализации человека. Эти признаки включают в себя
Угнетение сознания
Очаговая неврологическая симптоматика (например, гемипарез)
Усиление головной боли
Рвота
Ухудшение когнитивных функций (например, кажется рассеянным, не может распознавать людей, ведет себя ненормально)
Судороги
Возвращение в игру
Как правило, рекомендуется поэтапный подход. Спортсмены должны воздерживаться от спортивных мероприятий до тех пор, пока полностью не избавятся от симптоматики и потребности в лекарствах. Тогда они могут приступить к выполнению легких аэробных упражнений и заранее через специализированного спортивного обучения, бесконтактных тренировок, полноконтактных тренировок, и, наконец, соревновательной игры. Пациенты, которые остаются бессимптомными на одном уровне тренировок, могут быть переведены на следующий.
Но, тем не менее, не смотря на их быстрое восстановление, пациентам, как правило, рекомендуется не возвращаться к игре ранее чем через 1 неделю после полного прекращения симптомов. Пациентам, имевшим серьезные симптомы (например, потеря сознания в течение > 5 минут, > 24 часов амнезии) следует подождать не менее 1 месяца.
Спортсмены, имевшие несколько сотрясений в одном сезоне, должны быть полностью проинформированы о возможных рисках по сравнению с преимуществами дальнейшего участия. Родители детей школьного возраста тоже должны быть вовлечены в эти обсуждения.
Справочные материалы по лечению
1. Brown NJ, Mannix RC, O'Brien MJ, et al: Effect of cognitive activity level on duration of post-concussion symptoms. Pediatrics 133(2):e299–304, 2014. doi: 10.1542/peds.2013-2125
Прогноз при сотрясении мозга, связанного со спортом
Пациенты полностью восстанавливаются, хотя посткоммоционные симптомы могут сохраняться в течение нескольких месяцев.
Хроническая травматическая энцефалопатия вызывает прогрессивную дисфункцию мозга, которая, как правило, приводит к смерти в течение 10-15 лет после начальных проявлений.
Основные положения
Сотрясение мозга включает в себя переходные, травматические дисфункции головного мозга; может быть потеря сознания, но иногда у пациентов наблюдается только спутанность сознания, потеря памяти и трудности при ходьбе или при поддержании равновесия.
Симптомы могут пройти быстро или сохраняться в течение нескольких недель.
Спортсмены с возможным сотрясением мозга должны быть удалены из игры и пройти обследование; могут быть полезны формы для скрининга, такие как SCAT3 или SCAT5.
Нейровизуализация проводится, если есть потеря сознания, количество баллов по ШКГ < 15, диагностируются очаговые неврологические патологии, постоянные изменения психического состояния или клиническое ухудшение.
После сотрясения головного мозга пациенты являются более чувствительными к повторным сотрясениям, и поэтому в течение определенного периода времени должны воздерживаться от участия в спортивных мероприятиях, пока не будет отмечаться отсутствие симптоматики в течение 1 недели или более (в зависимости от степени тяжести травмы).
Участия в спортивных мероприятиях должно возобновляться постепенно.
