Тампонадой сердца называют накопление крови в перикарде при объеме и давлении, достаточном для ухудшения сердечного наполнения. У пациентов, как правило, присутствует гипотония, приглушенные тоны сердца и расширение шейных вен. Постановка диагноза осуществляется клинически и часто с использованием эхокардиографии у кровати пациента. Проводят неотложное лечение с применением перикардиоцентеза или перикардиотомии.
(См. также Обзор торакальной травмы (Overview of Thoracic Trauma)).
Наличие жидкости в перикарде может привести к нарушению наполнения сердца кровью, что вызывает снижение сердечного выброса, а в некоторых случаях – шок и смерть. Если жидкость накапливается медленно (например, по причине хронического воспаления), перикард может растягиваться до размещения в нем от 1 до 1,5 л жидкости, прежде чем произойдет нарушение сердечного выброса. Однако при быстром накоплении жидкости, как это происходит при травматическом кровотечении, объем накопления менее 150 мл может стать причиной тампонады.
При травмах причиной является, скорее, проникающий, а не тупой механизм. Рана часто расположена между сосками (для ран, нанесенных спереди) или между лопатками (для ран, нанесенных сзади). Тампонада по причине тупой травмы включает разрыв камеры сердца, который обычно является летальным, прежде чем пациенты могут быть доставлены для проведения лечения.
Симптомы и признаки тампонады сердца
Классическими проявлениями у пациентов с тампонадой сердца считают триаду Бека, состоящую из следующих проявлений:
Гипотензия
Приглушенные тоны сердца
Увеличение венозного давления (например, расширение шейных вен)
Тем не менее, гипотензия у травматологических пациентов имеет множественные потенциальные причины, приглушенные тоны сердца может быть сложно оценить во время шумной процедуры травматологической реанимации, а расширение шейных вен может отсутствовать по причине гиповолемии. Также проявлениями тампонады является парадоксальный пульс, снижение систолического артериального давления на вдохе на > 10 мм рт. ст., но эти показатели также бывает сложно оценить в шумной обстановке.
Диагностика тампонады сердца
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Часто проведение эхокардиографии у кровати пациента
Постановка диагноза может быть затруднена. Наличие триады Бека рассматривается как диагностический признак, но ее проявления могут отсутствовать или сложно распознаваться. Кроме этого, напряженный пневмоторакс также следует рассматривать у пациентов с гипотонией и расширением шейных вен, хотя это нарушение обычно вызывает заметное снижение шумов дыхания и коробочный звук на пораженной половине грудной клетки. E-FAST (Расширенная целенаправленная оценка с сонографией при травме) может быть диагностической и может быть выполнена во время начальной оценки и реанимации, но может быть ложноотрицательной. Диагноз иногда предполагается по причине отсутствия реакции на процедуру восполнения объёма циркулирующей крови.
Лечение тампонады сердца
Перикардиоцентез
В некоторых случаях перикардиотомия или создание перикардиального окна
Субксифоидальный перикардиоцентез проводят для нестабильных пациентов при подозрении на тампонаду сердца. По возможности, проводят электрокардиографический мониторинг во время ввода иглы для подъема ST-сегмента (с указанием контакта с эпикардом и при необходимости вывода иглы). Иногда полезным может оказаться ультразвуковое сопровождение перикардиоцентеза у постели пациента. Перикардиоцентез применяют при выжидательной тактике. Забор всего 10 мл крови может нормализовать артериальное давление. Тем не менее, отрицательный результат при аспирации крови не исключает диагноз; свежая кровь в перикарде часто коагулирует.
Для пациентов, диагноз которых подтвержден или подозревается, показаны более радикальные процедуры, такие как торакотомия с перикардиотомией или создание субксифоидального перикардиального окна. В случае, если присутствует надлежащим образом обученный медицинский персонал, а состояние пациента является нестабильным, и у него не наблюдается реакция на другие реанимационные мероприятия, торакотомию с перикардиотомией можно провести у кровати пациента в условиях неотложной помощи. В противном случае процедура выполняется в операционном зале, как только это становится возможным.
Основные положения
Тампонада сердца наиболее часто обусловлена проникающей раной, нанесенной между сосков (для ран, нанесенных спереди) или лопаток (для ран, нанесенных сзади).
Триада приглушенных тонов сердца, гипотония и вздутие шейных вен являются диагностическими признаками, но они не всегда присутствуют; при их отсутствии, если подозревается данный диагноз, следует провести эхокардиографию у кровати пациента.
Субксифоидальный перикардиоцентез применяют при выжидательной тактике; его результаты могут быть ложноотрицательными, создание перикардиального окна или перикардиотомия дают более точные результаты.
