Повреждение селезенки обычно происходит в результате тупой абдоминальной травмы. У больных часто развиваются абдоминальные боли, иногда иррадиирующие в плечо, и болезненность при пальпации. Диагноз ставится по результатам КТ или ультрасонографии. Лечение заключается в наблюдении и, иногда, хирургическом восстановлении; редко возникает необходимость в спленэктомии.
(См. также Обзор абдоминальных травм (Overview of Abdominal Trauma)).
Этиология повреждения селезенки
Сильный удар (например, при автомобильной аварии) может вызвыть повреждение селезенки, также, как и проникающее ранение (например, ножевое или огнестрельное). Увеличение селезенки в результате фулминантного гепатита, вызванного вирусом Эпштейна – Барр (инфекционный мононуклеоз или посттрансплантационная псевдолимфома), предрасполагает к ее разрыву при минимальной травме или даже спонтанно. Повреждения селезенки варьируют от субкапсулярных гематом и небольших разрывов капсулы до глубоких паренхимных разрывов, размозжений и отрыва от ножки.
Классификация
Повреждения селезенки классифицируют по 5 степеням тяжести.
Степени повреждения селезенки
Степень | Травма |
|---|---|
1 | Субкапсулярная гематома < 10% площади поверхности Разрыв глубиной < 1 cм |
2 | Субкапсулярная гематома 10-50% площади поверхности, интрапаренхимная гематома < 5 cм Разрыв глубиной 1-3 см, не захватывающий трабекулярный сосуд |
3 | Субкапсулярная гематома > 50% площади поверхности, интрапаренхимная гематома ≥ 5 cм или любая увеличивающаяся или разорвавшаяся гематома Разрыв глубиной > 3 см или захватывающий трабекулярный сосуд |
4 | Разрыв, захватывающий сосуд сегмента или ворот селезенки, и приводящий к > 25% деваскуляризации селезенки |
5 | Полное разможжение селезенки Повреждение сосудов ворот селезенки, приводящее к ее деваскуляризации |
Патофизиология повреждений селезенки
Основным немедленным последствием повреждения селезенки является кровоизлияние в брюшную полость. Объем кровотечения может быть незначительным или большим в зависимости от характера и тяжести травмы. Многие небольшие разрывы заживают спонтанно, особенно у детей. Большие повреждения кровоточат обильно, что часто приводит к развитию геморрагического шока. Гематомы селезенки иногда разрываются, хотя это может произойти как через несколько часов, так и спустя месяцы после травмы.
Симптомы и признаки повреждения селезенки
Проявления сильного кровотечения, включая геморрагический шок, абдоминальные боли и вздутие, обычно клинически очевидны. Незначительные кровотечение вызывают боли в левом верхнем квадранте брюшной полости, иногда иррадиирующие в плечо. У больных с необъяснимыми болями в левом верхнем квадранте брюшной полости, особенно при очевидности гиповолемии и шока, следует выяснить, не было ли у них недавно травмы. Повреждение селезенки следует заподозрить у пациентов с левосторонним перелом ребер.
Здравый смысл и предостережения
|
Диагностика повреждений селезенки
Методы визуализации (ультрасонография, КТ)
Пациентам в стабильном состоянии травму селезенки подтверждают при помощи КТ, если состояние пациентанестабильное, используются методы диагностики у постели больного (диагностикана месте): ультрасонография или диагностическая лапаротомия.
Лечение повреждений селезенки
Наблюдение
Ангиоэмболизация
Иногда хирургическое вмешательство или спленэктомия
В прошлом традиционным методом лечения травм селезенки была спленэктомия. Однако спленэктомию, по возможности, следует избегать, особенно у пациентов пожилого возраста, детей и пациентов со злокачественными гематологическими заболеваниями, что поможет избежать постоянной чувствительности к бактериальной инфекции, повышающей риск развития генерализованного постспленэктомического сепсиса. Наиболее распространенным возбудителем является Streptococcus pneumoniae, но другие инкапсулированные бактерии, такие как виды Neisseria и Haemophilus, также могут быть причиной.
В настоящее время большинство повреждений селезенки с низкой степенью тяжести и многие повреждения с высокой степенью тяжести можно лечить без операции, даже у больных > 55 лет. Гемодинамически стабильные больные, у которых нет других показаний к проведению лапаротомии (например, перфорации полого органа), могут находиться под наблюдением с контролем жизненно важных признаков и гематокрита. Потребность в переливании совместима с консервативным ведением, в частности при наличии сопутствующих повреждений (например, переломов длинных костей). Однако, должен быть предопределен порог трансфузии (обычно 2 единицы при изолированном повреждении селезенки), при превышении которого хирургическое вмешательство станет необходимым, что позволит избежать ухудшения состояния больного и летального исхода. В одном крупном травматологическом центре неудачные результаты при консервативном лечении составляли: 75% в течение двух дней, 88% в течение пяти дней и 93% в течение семи дней после травмы (1).
Подобно травмам печени, в литературе нет единого мнения относительно продолжительности ограничения активности, оптимальной продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии или больнице, сроков возобновления диеты или необходимости повторных исследований при консервативном лечении селезеночных травм. Тем не менее чем тяжелее травма, тем больший уход требуется, прежде чем разрешить пациенту возобновление деятельности, которая может включать подъем тяжестей, контактные виды спорта или травмы туловища.
Больным со значительным непрекращающимся кровотечением (высокими потребностями и/или снижающимся гематокритом) показана лапаротомия. Иногда гемодинамически стабильным больным выполняется ангиография с избирательной эмболизацией кровоточащих сосудов.
Когда необходимо хирургическое вмешательство, кровотечение можно контролировать посредством наложения швов, применением местных гемостатиков (например, оксидированная целлюлоза, соединения тромбина, фибриновый клей) или выполнения частичной спленэктомии, что иногда нежелательно. Перенесшим спленэктомию больным необходимо введение пневмококковой вакцины; многие врачи также вакцинируют больных от Neisseria и Haemophilus spр.
Справочные материалы по лечению
Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD: Nonoperative management of blunt hepatic injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 73:S288-S293, 2012. doi: 10.1097/TA.0b013e318270160d
Основные положения
Повреждение селезенки встречается часто и может произойти даже при минимальной травме, если селезенка исходно увеличена.
Основные осложнения - немедленное развитие кровотечения и отсроченный разрыв гематомы.
При стабильном состоянии диагноз подтверждают данными КТ. При нестабильном состоянии проводят диагностическую лапаротомию.
Чтобы избежать постоянно возрастающей чувствительности организма пациентов к бактериальным инфекциям (вследствие спленэктомии), следует по возможности лечить травмы селезенки без операции.
Лапаротомию или ангиографию с эмболизацией проводят при необходимости массивных постоянных переливаний крови и/или снижении гематокрита.
