Повреждение печени может развиться при тупой или проникающей травме. У больных развиваются абдоминальные боли, иногда иррадиирующие в плечо, и болезненность при пальпации. Диагноз ставится по результатам КТ или ультрасонографии. Лечение заключается в наблюдении и, иногда, хирургической репарации; в редких случаях требуется частичная гепатэктомия.
(См. также Обзор абдоминальных травм (Overview of Abdominal Trauma)).
Этиология повреждения печени
Сильный удар (например, при автомобильной аварии) может вызвать повреждение печени, как и проникающее ранение (например, ножевое или огнестрельное). Травмы печени варьируют от субкапсулярных гематом и небольших разрывов капсулы до глубоких паренхимных разрывов, размозжений и авульсии сосудов.
Классификация
Повреждения печени классифицируют на 6 степеней тяжести.
Степени повреждения печени
Степень | Травма |
|---|---|
1 | Субкапсулярная гематома < 10% площади поверхности Разрыв глубиной < 1 cм |
2 | Субкапсулярная гематома 10-50% площади поверхности, интрапаренхимная гематома < 10 cм Разрыв глубиной 1-3 cм и длиной < 10 cм |
3 | Субкапсулярная гематома > 50% площади поверхности, интрапаренхимная гематома > 10 cм или любая увеличивающаяся или разорвавшаяся гематома Разрыв глубиной > 3 cм |
4 | Разрыв паренхимы, захватывающий 25-75% доли печени или 1-3 хвостатых сегмента в пределах одной доли |
5 | Разрыв паренхимы, захватывающий > 75% доли печени или > 3 хвостатых сегментаов в пределах одной доли Повреждения околопеченочных вен (то есть, ретропечоночный отдел полой вены или большие центральные печеночные вены) |
6 | Отрыв печени |
Патофизиология повреждения печени
Главным прямым последствием травмы является кровотечение. Объем кровотечения может быть незначительным или большим в зависимости от характера и тяжести травмы. Многие небольшие разрывы заживают спонтанно, особенно у детей. Большие повреждения кровоточат обильно, что часто приводит к развитию геморрагического шока. При повреждениях печени высокой степени тяжести весьма высокий показатель смертности.
Осложнения
Общая частота развития осложнений < 7%, но при повреждениях высокой степени тяжести она может достигать 15–20%. Глубокие разрывы паренхимы могут привести к формированию желчных свищей или биломы. При желчном свище желчь свободно истекает в брюшную или грудную полости. Билома – это ограниченное скопление желчи, схожее с абсцессом. Биломы обычно лечат методом чрескожного дренирования. При желчных свищах весьма успешным методом декомпрессии желчных путей является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).
Абсцессы развиваются приблизительно в 3–5% всех случаев, часто из-за того, что нежизнеспособные ткани подвергаются воздействию желчи. Диагноз следует заподозрить у пациентов с усилением болей, повышением температуры тела и числа лейкоцитов в крови в течение нескольких дней после травмы; диагноз подтверждается результатами КТ. Абсцессы обычно лечат с помощью чрескожного дренирования, но в случаях неудачи может возникнуть необходимость в лапаротомии.
Симптомы и признаки повреждения печени
Проявления тяжелого внутрибрюшного кровотечения, включая геморрагический шок и абдоминальные боли, болезненность при пальпации и вздутие, обычно клинически очевидны. Незначительные кровотечение и гематомы вызывают боли в правом верхнем квадранте брюшной полости и болезненность при пальпации.
Диагностика повреждения печени
Методы визуализации (ультрасонография, КТ)
У стабильных пациентов травма печени подтверждается результатами КТ, а у пациентов с нестабильным состоянием выполняется прикроватная ультрасонография или диагностическая лапаротомия.
Лечение повреждения печени
Наблюдение
Иногда эмболизация или хирургическое восстановление
Гемодинамически стабильные больные, у которых нет других показаний к проведению лапаротомии (например, перфорации полого органа), могут находиться под наблюдением с контролем жизненно важных признаков и гематокрита. Пациентам со значительным, непрекращающимся кровотечением (пациенты с гипотензией и шоком, потребностями в непрерывной гемотрансфузии или снижением уровня гематокрита) необходимо хирургическое вмешательство. Больные со стабильными жизненно важными показателями, но, которым требуется непрерывная гемотрансфузия, могут быть кандидатами на проведение ангиографии с избирательной эмболизацией кровоточащих сосудов. Нестабильным больным показана лапаротомия.
Показатель успеха при консервативном ведении больного составляет около 92% для повреждений 1 и 2 степеней тяжести, 80% для повреждений 3 степени тяжести, 72% при повреждениях 4 степени тяжести и 62% при повреждениях 5 степени тяжести. В литературе нет единого мнения относительно продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии, пребывания в стационаре, возобновления диеты, продолжительности постельного режима, или ограничения деятельности после выписки, после проведения консервативного лечения (1). Тем не менее чем тяжелее травма, тем больший уход требуется, прежде чем разрешить пациенту возобновление деятельности, которая может включать подъем тяжестей, контактные виды спорта или травмы туловища.
После завершения операции небольшие разрывы можно ушить или лечить с применением гемостатических средств (например, оксидированная целлюлоза, фибриновый клей, смесь тромбина и порошкообразного желатина). Хирургическое лечение более глубоких и осложненных повреждений может вызывать определенные трудности. Гепатэктомия и даже частичная резекция выполняются редко
Справочные материалы по лечению
Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD: Nonoperative management of blunt hepatic injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 73:S288-S293, 2012. doi: 10.1097/TA.0b013e318270160d
Основные положения
Основное раннее осложнение травмы печени - кровотечение, которое часто останавливается спонтанно, особенно при травмах степени 1 или 2, но могут потребоваться эмболизация или хирургическое вмешательство; при тяжелых травмах возможны высокие смертность и частота развития осложнений.
Осложнения включают образование желчных свищей, билом, абсцессов.
Диагноз при стабильном состоянии пациентов подтверждают методом КТ.
Лечение проводят с помощью лапаротомии (при нестабильном состоянии), наблюдения (если состояние стабильное), иногда плановой ангиографической эмболизации (например, при стабильном состоянии, но сохранении необходимости переливания крови).
