Переломы костей таза

Авторы:Danielle Campagne, MD, University of California, San Francisco
Проверено/пересмотрено дек. 2022

К переломам костей таза относятся переломы лобкового симфиза, безымянных костей, вертлужной впадины, крестцово-подвздошного сочленения, крестца. Они варьируют от минимально смещенных стабильных повреждений, вызванных падениями с низкой энергией, до значительно смещенных и нестабильных травм, которые могут сопровождаться обширным кровоизлиянием. Возможны также травмы мочеполовой системы, кишечная и нервной системы. Диагноз устанавливают по данным обзорной рентгенографии и обычной КТ. При легких стабильных переломах требуется только симптоматическое лечение. Нестабильные переломы и переломы со значительным кровотечением, как правило, требуется лечить внешней фиксацией или открытой репозицией с внутренней фиксацией (ОРВФ).

Ресурсы по теме

(См. также Обзор переломов).

Патофизиология переломов костей таза

Тазовые кости образуют кольцо с передней и задней крестцово-подвздошными связками и фиброзными суставами между костями (синдесмозы). При переломе костей таза кольцо может быть повреждено, но не всегда; повреждение кольца происходит при ≥ 2 переломах, и проявляется их нестабильностью.

Осложнения

Через полость таза проходит множество важных анатомических структур, которые часто повреждаются. Возможны сосудистые повреждения (например, подвздошной вены), которые могут быть причиной тяжелого кровотечения, особенно при травмах заднего отдела таза. Кровоизлияние может быть наружным (свидетельствуя об открытом переломе) или только внутренним; в обоих случаях может развиться геморрагический шок.

Типичны сочетанные урогенитальные травмы (например, разрыв мочеиспускательного канала и мочевого пузыря), особенно при переломах переднего отдела таза. Возможно, особенно при переломах заднего отдела таза, повреждение кишечника. При задних переломах могут быть повреждены нервные корешки и сплетения вблизи с крестцовыми отверстиями.

Этиология переломов костей таза

Большинство переломов костей таза обусловлены высокоэнергетическими травмами, наиболее часто при дорожно-транспортных происшествиях (в том числе наездах автомобиля на пешехода) или падениях с высоты. Иногда (например, при переломах симфиза или ветвей лобковой кости) переломы возникают при минимальной, или низкоэнергетической, травме (например, падение в домашних условиях), особенно на фоне остеопороза.

Некоторые тазовые переломы, как правило, у подростков с открытыми пластинками роста, представляют собой небольшие отрывные переломы передней или нижней подвздошной ости или седалищного бугра.

Предложены сложные системы классификации на основе механизма, локализации и/или степени стабильности повреждения

Симптомы и признаки переломов костей таза

В большинстве случаев переломы таза проявляются болями в паху и/или в пояснице. Обычно, особенно при тяжелых переломах, они проявляются болезненностью при одновременном надавливании на лобковый симфиз и обе передние верхние ости подвздошных костей; этот симптом может указывать на нестабильность перелома.

В зависимости от тяжести перелома, может нарушаться возможность ходить.

Признаки повреждения мочеполовой и/или женской половой систем (обычно влагалища) включают в себя:

  • Кровь в мочеиспускательном канале

  • Гематому в области мошонки или промежности

  • Гематурию

  • Анурию

  • Высокое расположение и невозможность пропальпировать простату

  • Вагинальное кровотечение

Повреждения кишечника или прямой кишки могут привести к

  • Боли в брюшной полости или в области таза

  • Ректальному кровотечению

  • Последующему развитию перитонита

Неврологические травмы могут вызывать:

  • Слабость или потерю чувствительности и рефлексов на нижних конечностях, прямой кишки, промежности

  • Недержание

  • Задержка мочи

Смертность высокая при нестабильности или задней локализации перелома, или при осложнении геморрагическим шоком.

Диагностика переломов костей таза

  • Рентгенография

  • Обычно КТ без контрастирования

Тазовые переломы следует исключать при боли в области таза или бедра, или при массивной травме. Рентгенография области таза в передне-задней проекции позволяет выявить большинство переломов.

Перелом со смещением означает, что нарушается целостность тазового кольца, и можно заподозрить другой перелом или поражение синдесмоза или связочного аппарата. Могут быть необходимы рентгеновские исследования в специализированных проекциях (например, рентгенограмма в косой проекции по Жюде позволяет визуализировать вертлужную впадину).

КТ более чувствительна, чем рентгенография, и ее, как правило, проводят, чтобы выявить все фрагменты перелома и определенные сопутствующие травмы при переломах вследствие высокоэнергетической травмы. КТ часто не требуется при изолированном переломе лобковой ветви при низкоэнергетической травме или небольшом отрывном переломе.

Диагностика и лечение сочетанных повреждений важней, чем полное определение перелома костей таза. Необходимо провести обследование и оценить выраженность травм мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Обследования включают:

  • Анализ мочи для выявления гематурии

  • Неврологическое обследование

  • Гинекологический осмотр у женщин, чтобы исключить вагинальную травму

  • По показаниям − ретроградная уретрография для проверки наличия травмы уретры.

Традиционно, пальцевое ректальное исследование у мужчин для проверки непальпируемого смещения простаты вверх, предполагающего повышенный риск травмирования задней стенки уретры. Тем не менее, целесообразность этого метода неясна. Если предполагается уретральная травма (например, из-за того, что в отверстии мочеиспускательного канала видна кровь), следует провести ретроградную уретрографию.

Лечение переломов костей таза

  • При стабильных переломах обычно достаточно только симптоматического лечения

  • При нестабильных переломах проводят наружную фиксацию или открытую репозицию с внутренней фиксацией (ORIF)

  • При значительном кровоизлиянии проводят наружную фиксацию или, иногда, ангиографическую эмболизацию или тампонаду таза

При переломе таза консультируются с хирургом-ортопедом или травматологом. Почти все пациенты с переломами костей таза (кроме стабильных переломов, например, переломы ветвей лобковых костей с минимальными смещениями) должны быть госпитализированы для обсервации для того, чтобы не пропустить возобновление кровотечения.

При стабильных переломах таза лечение часто только симптоматическое, когда больной может ходить без посторонней помощи.

Переломы вертлужной впадины возникают в результате высокоэнергетической травмы (например, при падении с высоты или автомобильной аварии). Переломы вертлужной впадины, если они смещенные или если после закрытой репозиции сохраняется нестабильность, лечат хирургически. Переломы вертлужной впадины с повреждением задней стенки лечат нехирургическим путем. При этих травмах рекомендуется консультация ортопеда.

Нестабильные переломы таза необходимо как можно скорее в отделении неотложной помощи фиксировать повязкой (например, листовой) или стабилизировать коммерчески доступными бандажами для таза; такая стабилизация часто может уменьшить или остановить кровотечение. Консультация ортопеда необходима при нестабильных переломах тазовых костей, чтобы определить показания к ORIF или наружной (подкожной) винтовой фиксации. Наружную винтовую фиксацию может провести в отделении неотложной помощи ортопедический хирург.

Показания к наружной винтовой фиксации включают

  • Продолжающееся кровоизлияние или нестабильность гемодинамики, особенно у пациентов с массивным повреждением органов таза

  • Полисистемные травмы

  • Необходимость стабилизации состояния до перевода в службы постоянного ухода

Наружная фиксация винтами снижает частоту развития осложнений и продолжительность пребывания в больнице.

Здравый смысл и предостережения

  • При нестабильном переломе костей таза, чтобы стабилизировать его, необходимо как можно скорее наложить повязку (например, при помощи простыни) или применить наружный фиксатор.

Если кровотечение продолжается, требуются ангиографическая эмболизация или хирургическое вмешательство для тампонады полости таза и/или внутренняя фиксация костей таза.

Нестабильные переломы без выраженного кровотечения требуется лечить наложением тазового бандажа в отделении неотложной помощи; окончательным лечением является ORIF.

Лечат другие сочетанные травмы.

Основные положения

  • Серьезные переломы костей таза при высокоэнергетических травмах часто сопровождаются повреждениями мочеполовой и сосудистой систем.

  • Некоторые из них (например, переломы симфиза или ветвей лобковой кости), особенно у пациентов с остеопорозом, развиваются в результате даже незначительных травм (например, падений в домашних условиях).

  • При высокоэнергетических травмах проводят КТ.

  • Стабилизируют переломы, купируют кровотечение, и лечат сочетанные повреждения и симптомы.

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS

Переломы тазобедренного сустава

(Переломы шейки бедра; переломы головки бедренной кости; подголовчатые переломы; межвертельные переломы; подвертельные переломы)

Авторы:Danielle Campagne, MD, University of California, San Francisco
Проверено/пересмотрено дек. 2022

Переломы бедренной кости могут произойти в области головки, шейки, или области между или ниже вертелов (бугристостей) бедренной кости. Эти переломы типичны для пожилых, особенно на фоне остеопороза, и обычно образуются при падении на пол. Диагноз устанавливают при рентгенографии или, при необходимости, МРТ. Лечение, как правило, открытой репозицией с внутренней фиксацией (ОРВФ). или иногда гемиартропластики или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Ресурсы по теме

(См. также Обзор переломов).

В большинстве случаев переломы бедра возникают при падении, но у пожилых, прочность кости у которых снижена вследствие остеопороза, перелом может произойти при минимальном воздействии силы (например, поворот в кровати, вставание со стула, ходьба).

Локализации перелома:

  • Головка бедренной кости

  • Шейка бедра (субкапитальные)

  • Межвертельный

  • Подвертельный

Наиболее типичными видами переломов являются субкапитальные и межвертельные.

Осложнения переломов шейки бедра включают следующие синдромы:

Осложнения чаще встречаются у пожилых пациентов при переломе шейки бедра со смещением.

У пациентов с переломами шейки бедра риск развития остеонекроза повышен, поскольку перелом часто нарушает кровоснабжение головки бедренной кости.

Симптомы и признаки переломов бедра

Переломы бедра наиболее часто проявляются болями в паховой области и невозможностью передвигаться. Иногда отраженные боли иррадиируют в область коленного сустава, и неправильно интерпретируются как патология в коленном суставе. Аналогично, переломы ветви лобковой кости могут вызывать боль в тазобедренном суставе.

Пациенты при переломах со смещением не могут ходить и страдают сильной болью; пострадавшая нога может выглядеть укороченной и повернутой кнаружи. В отличие от этого, пациенты со вколоченными переломами могут ходить, и отмечают лишь умеренную боль в отсутствие видимых изменений. Однако такие пациенты обычно не способны полностью поднять нижнюю конечность при разогнутом коленном суставе.

Пассивная ротация тазобедренного сустава при согнутом коленном суставе усиливает боль. Это помогает в проведении дифференциальной диагностики перелома тазобедренного сустава от такой внесуставной патологии, как вертельный бурсит.

Диагностика переломов бедра

  • Рентгенография

  • Изредка проводят МРТ или КТ

Диагностика подозрения на перелом бедра начинается с рентгенографии таза в передне-задней проекции и боковой проекции. Если перелом идентифицируется, следует провести рентгенографию всего бедра. Малые признаки перелома (например, при переломах с минимальным смещением или вколоченных) могут включать в себя нарушения в плотности губчатой кости шейки или мозгового вещества бедренной кости. Тем не менее, рентгенография иногда оказывается нормальной, особенно при субкапитальными переломами или тяжелом остеопорозе.

Если перелом не виден на рентгенограмме, но не исключен клинически, проводят МРТ, имеющую для оккультных переломов почти 100% чувствительность и специфичность. В то же время такое исследование менее чувствительно, чем КТ или МРТ.

Здравый смысл и предостережения

  • Если рентгенография не показывает перелом бедра, но перелом бедра не исключен клинически, проводят МРТ.

Лечение переломов бедра

  • Обычно проводят открытую репозицию с внутренней фиксацией (ORIF)

  • Иногда проводят тотальное эндопротезирование головки бедренной кости или полную замену тазобедренного сустава

Подавляющее большинство переломов бедра лечат хирургическим путем, чтобы минимизировать продолжительность периода боли и избежать длительного постельного режима, который требуется после нехирургического лечения и который увеличивает риск серьезных осложнений (например, тромбоза глубоких вен, пролежней, пневмонии, дезадаптации, смерти), особенно у пожилых людей.

Реабилитацию следует начинать как можно быстрее после лечения перелома шейки бедра.

Профилактический прием антикоагулянтов может снизить частоту венозных тромбозов после перелома тазобедренного сустава.

В отделении неотложной помощи пожилые пациенты с переломами тазобедренного сустава могут испытывать боль, пока они ждут кардиального клиренса для операции на тазобедренном суставе. Все чаще блокада нервов бедренной кости и блокада отделов подвздошной фасции используются для купирования боли у пожилых пациентов с единичными переломами шейки бедра. Обезболивание может действовать в течение 6-8 часов, и пациентам не нужны опиоиды, которые имеют более выраженные побочные эффекты (например, угнетение дыхания). Противопоказаниями к региональной анестезии являются нарушения гомеостаза и коагулопатия (1).

Переломы шейки бедра

Переломы шейки бедра без смещения и вколоченные у пожилых людей, и все переломы шейки бедренной кости у молодых пациентов, как правило, лечат методом ORIF.

Переломы шейки бедра со смещением у пожилых людей, как правило, лечат эндопротезированием (заменой) тазобедренного сустава, чтобы как можно раньше обеспечить возможность неограниченного движения с нагрузкой весом тела и свести к минимуму вероятность того, что потребуются дополнительные операции. У пациентов пожилого возраста, которые ходят очень мало и, следовательно, прилагают на тазобедренный сустав небольшую нагрузку, как правило, проводят гемиартропластику (эндопротезирование только проксимального отдела бедренной кости); более активных пожилых пациентов все чаще лечат тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава (замена проксимального отдела бедра и формирование суставной поверхности вертлужной впадины). Тотальная операция эндопротезирования тазобедренного сустава более обширная и более опасна, но обеспечивает более благоприятные функциональные результаты.

Межвертельные переломы

Межвертельные переломы обычно лечат методом ORIF (см. рисунок Открытая репозиция с внутренней фиксацией [ORIF]).

Открытая репозиция с внутренней фиксацией (ORIF)

Справочные материалы по лечению

  1. 1. Haines L, Dickman E, Ayvazyan S, et al: Ultrasound-guided fascia iliaca compartment block for hip fractures in the emergency department. J Emerg Med 43 (4):692–697, 2012. doi: 10.1016/j.jemermed.2012.01.050

Основные положения

  • Переломы бедра (в частности, субкапитальные и межвертельные) у пожилых пациентов с остеопорозом встречаются часто.

  • Из осложнений часто встречаются остеонекроз головки бедренной кости, несрастание перелома, остеоартрит.

  • Если исходя из обстоятельств подозревается перелом бедра, а пациенты не могут сгибать и разгибать ногу в коленном суставе, предполагается вколоченный перелом, даже если пациенты ощущают только слабую боль и могут ходить.

  • Во всех случаях неясной причины боли в бедре или колене и трудности при ходьбе из-за боли проводят пробу с поворотом бедра при согнутом колене; если этот маневр усугубляет боль, возможен перелом бедра.

  • Если перелом заподозрен на основании клинических результатов, но не виден на рентгенограмме, проводят МРТ.

  • Большинство переломов лечат хирургически (методами ORIF или эндопротезирования тазобедренного сустава), чтобы пациент как можно скорее мог начать ходить.

  • Рассматривается возможность использования блокады бедренного нерва и блокады отделов подвздошной фасции вместо опиоидов для краткосрочного купирования боли, особенно у пожилых пациентов с единичными переломами шейки бедра.

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS