Проведение блокады лучевого нерва

• Рваная рана или иное оперируемое поражение тыльной поверхности лучевого (бокового) края кисти, включая область от большого пальца до части безымянного пальца в районе лучевого края кисти, исключая кончики пальцев от указательного пальца до части безымянного пальца в районе лучевого края кисти*

• Снятие кольца

Нервная блокада имеет преимущества перед местной анестезией, поскольку она может вызывать меньшую боль (например, при репарации кожи ладоней) и не деформирует ткани.

* Чтобы обезболить всю тыльную сторону кисти, также выполните блокаду срединного нерва и блокаду локтевого нерва.

Абсолютные противопоказания

• Наличие в анамнезе аллергии на анестетик

• Отсутствие анатомических ориентиров, необходимых для введения иглы-проводника (например, вследствие травмы)

Относительные противопоказания

• Инфекция в месте введения иглы: применить процедурную седацию или другой метод анестезии.

• Коагулопатия*: когда это возможно, необходимо провести коррекцию перед процедурой или использовать другие способы обезболивания.

*Антикоагулянтные медикаменты (например, при фибрилляции предсердий) увеличивают риск кровотечения при блокаде нервов, но если она отменена, необходимо скомпенсировать повышенный риск развития тромбоза (например, инсульт). Обсудите все предполагаемые изменения с лечащим врачом, назначившим антикоагулянтную терапию, а затем с пациентом.

• Нежелательная реакция на анестетик (см. Местная анестезия для лечения рваных ран)

• Токсические эффекты вследствие передозировки анестетиком (например, судороги, сердечные аритмии) или симпатомиметические эффекты, вызванные адреналином (при использовании смеси анестетик-адреналин)

• Внутрисосудистые инъекции анестетика или адреналина

• Гематома

• Неврит

• Распространение инфекции при прохождении иглы через зараженную область

Большинство осложнений происходит в результате некорректного введения иглы.

• Перчатки (стерильные перчатки не требуются)

• Средства индивидуальной защиты, если это необходимо, (например, маска для лица, защитные очки или щиток, шапочка и халат)

• Раствор антисептика (например, хлоргексидин, повидон-йод, этаноловый спирт)

• Инъекционный местный анестетик, такой как лидокаин 2% с адреналином или без него † 1: 100000, или для более длительной анестезии – бупивакаин 0,5% с адреналином или без него † 1: 200000*

• Шприц (например, 10 мл) и игла (например, 25 или 27 калибра, 3,5 см длиной) для инъекции анестетика

• Для УЗИ: ультразвуковой аппарат с высокочастотным (например, 7,5 МГц или выше) линейным матричным зондом (преобразователем); чехол для зонда (например, прозрачная стерильная повязка, одноразовый чехол для зонда); стерильная смазка на водной основе, одноразовая упаковка (предпочтительнее, чем многоразовый флакон с ультразвуковым гелем)

* Местные анестетики обсуждаются в разделе Местная анестезия для лечения рваных ран.

† Максимальная доза местных анестетиков: лидокаин без адреналина, 5 мг/кг; лидокаин с адреналином, 7 мг/кг; бупивакаин, 1,5 мг/кг. ПРИМЕЧАНИЕ: 1% раствор (любого вещества) соответствует 10 мг/мл (1 г/100 мл). Адреналин вызывает вазоконстрикцию, что продлевает обезболивающий эффект. Пациенты с заболеваниями сердца должны получать только ограниченное количество адреналина (максимум 3,5 мл раствора, содержащего 1:100 000 адреналина); в качестве альтернативы можно использовать местный анестетик без адреналина.

• Документирование любого ранее существовавшего неврологического дефицита в медицинской записи перед выполнением блокады нерва.

• Прекратите процедуру блокады нерва, если вы не уверены, где находится игла, или если пациент не хочет сотрудничать. Если пациент не может или не хочет сотрудничать, рассмотрите возможность проведения процедурной седации.

• Лучевой нерв проходит вдоль лучевой стороны запястья, сразу латеральнее (радиальнее) лучевой артерии, у проксимальной части линий сгиба запястья.

• Задние кожные ветви нерва огибают лучевую кость, иннервируя тыльную поверхность лучевой стороны кисти.

• Расположите пациента так, чтобы рука лежала ладонью вверх.

• Проверьте чувствительность и двигательную функцию лучевого нерва.

• Носите перчатки и используйте соответствующие средства индивидуальной защиты.

• Пропальпируйте лучевую артерию в области шиловидного отростка лучевой кости.

  Место введения иглы: игла вводится латерально от лучевой артерии в районе проксимальной части линий сгиба запястья.

• Очистите участок антисептическим раствором.

• Нанесите на место ввода иглы (неглубокая внутрикожная инъекция) кожную сыворотку анестетика, если таковой используется.

• Введите иглу и продвиньте ее на глубину прохождения артерии.

  Если во время введения возникает парестезия, выведите иглу на 1–2 мм, аспирируйте для исключения внутрисосудистого размещения, а затем медленно (т.е., в течение 30–60 секунд) введите около 2 мл анестетика.

  Если парестезия не возникает, аспирируйте и затем медленно введите приблизительно 2–5 мл анестетика.

• Затем анестезируйте дорсальные ветви лучевого нерва: извлеките иглу и перенаправьте ее. Затем введите подкожно еще 5 мл анестетика от начального места введения по направлению к тыльной части средней линии запястья.

• Анестетик подействует через 5-10 минут.

Блокада лучевого нерва под контролем УЗИ

• Переведите ультразвуковой аппарат в 2-D режим или В-режим. При необходимости отрегулируйте настройки экрана и положение датчика для достижения точной ориентации влево-вправо. Это почти всегда означает ориентацию боковой метки на датчике слева от оператора (соответствует левосторонней маркерной точке/символу на экране ультразвукового аппарата).

• Очистите боковые и ладонную поверхность запястья раствором антисептика.

• Покройте наконечник зонда слоем геля, затем плотно заверните наконечник стерильной прозрачной повязкой (чтобы устранить пузырьки воздуха под ней). Нанесите стерильную смазку на покрытый кончик.

• Поместите наконечник датчика поперечно (короткоосевая поперечная проекция) на проксимальную часть линий сгиба запястья.

• Отрегулируйте усиление на пульте так, чтобы кровеносные сосуды были гипоэхогенными (выглядели черными на ультразвуковом экране), а окружающие ткани - серыми. Нервы выглядят как эхогенные (белые), сотообразные образования, треугольной формы, часто прилегающие к артерии.

• Отрегулируйте максимальную глубину примерно до двойного расстояния от поверхностидо лучевой артерии.

• Переместите зонд в поперечном направлении по мере необходимости, чтобы артерия находилась в центре экрана ультразвукового аппарата. Идентифицируйте лучевой нерв, латерально прилегающий к артерии.

• Медленно продвигайте зонд вверх по запястью, чтобы более четко увидеть нерв и артерию, с некоторым пространством между ними. Переместите зонд проксимальнее дистальной трети предплечья, чтобы обеспечить блокаду проксимальнее поверхностных кожных ветвей нерва. Не перемещайте зонд с этого места.

• Вставьте иглу и слегка наклоните/поверните зонд, чтобы увидеть ее на ультразвуковом экране (в плоскости, продольное изображение).

• Удерживая продольное изображение иглы на экране, продвигайте кончик иглы ближе к нерву.

• Введите небольшую пробную дозу анестетика (около 0,25 мл), чтобы проверить, распространяется ли он вокруг нерва. Если этого нет, подведите иглу ближе к нерву и введите другую пробную дозу.

• Когда кончик иглы будет правильно расположен, введите 1–2 мл раствора анестетика, для дальнейшего охвата нерва. Если необходимо, выньте кончик иглы и введите меньшее количество; однако наличие "признака пончика" – нерва, полностью окруженного жидкостью анестетика – не требуется.

Проведение блокады лучевого не...

Видео

• Обеспечьте гемостаз в месте инъекции.

• Сообщите пациенту о предполагаемом до окончания действия анестезии промежутке времени.

• Чтобы свести к минимуму риск поломки иглы, не сгибайте иглу, не вводите ее на всю глубину (т.е., до втулки) или не пытайтесь изменить направление иглы во время ее введения.

• Для предотвращения повреждения нерва или интраневральной инъекции, попросите пациентов сообщать о парестезиях или боли во время процедуры блокады нерва.

• Для предотвращения внутрисосудистого введения, перед инъекцией следует потянуть поршень на себя.

• При использовании ультразвука всегда поддерживайте ультразвуковую визуализацию кончика иглы во время введения.

• По сравнению с другими нервами кисти и запястья расположение лучевого нерва не настолько прогнозируемо. Таким образом, при отсутствии ультразвукового контроля может понадобиться бо́льшая доза анестетика.

• Минимизируйте боль при инъекции путем медленного введения (например, от 30 до 60 секунд), подогрева раствора анестетика до температуры тела и буферизации анестетика с бикарбонатом натрия.