Как проводить ультразвуковую блокаду периферических нервов

• Региональная анестезия при хирургических вмешательствах

• Лечение острой боли

Абсолютные противопоказания

• Аллергия на анестетик в анамнезе

Относительные противопоказания

• Инфекция в месте введения иглы: применить процедурную седацию или другую анестезию.

• Коагулопатия*: когда это возможно, необходимо провести коррекцию перед процедурой или использовать другие способы обезболивания.

Антикоагулянтные медикаменты (например, при фибрилляции предсердий) увеличивают риск кровотечения при блокаде нервов, но если она отменена, необходимо скомпенсировать повышенный риск развития тромбоза (например, инсульт) . Обсудите все предполагаемые изменения сначала с лечащим врачом, назначившим антикоагулянтную терапию, а затем с пациентом.

• Нежелательная реакция на анестетик или средство доставки (например, аллергическая реакция на анестетик [редко] или на метилпарабен [консервант] см. Местная анестезия при лечении рваных ран)

• Токсические эффекты вследствие передозировки анестетиком (например, судороги, сердечные аритмии) или симпатомиметические эффекты, вызванные адреналином (при использовании смеси анестетик-адреналин)

• Внутрисосудистые инъекции анестетика или адреналина

• Гематома

• Неврит

• Распространение инфекции при прохождении иглы через зараженную область

• Перчатки (стерильные перчатки не требуются)

• Средства индивидуальной защиты, если это необходимо, (например, маска для лица, защитные очки или щиток, шапочка и халат)

• Раствор антисептика (например, хлоргексидин, повидон-йод, этаноловый спирт)

• Инъекционный местный анестетик, такой как лидокаин 2% с адреналином или без него † 1: 100000, или для более длительной анестезии – бупивакаин 0,5% с адреналином или без него † 1: 200000*

• Шприц (например, 10 мл) и игла (например, 25 или 27 калибра, 3,5 см длиной) для инъекции анестетика

• Ультразвуковой аппарат с высокочастотным (например, 7,5 МГц или выше) линейным матричным зондом (преобразователем); чехол для зонда (например, прозрачная стерильная повязка, одноразовый чехол для зонда); стерильная смазка на водной основе, одноразовая упаковка (предпочтительнее, чем многоразовый флакон с ультразвуковым гелем)

* Местные анестетики обсуждаются в разделе Местная анестезия для лечения рваных ран.

† Максимальная доза местных анестетиков: лидокаин без адреналина, 5 мг/кг; лидокаин с адреналином, 7 мг/кг; бупивакаин, 1,5 мг/кг. ПРИМЕЧАНИЕ: 1% раствор (любого вещества) соответствует 10 мг/мл (1 г/100 мл). Адреналин вызывает вазоконстрикцию, что продлевает обезболивающий эффект. Пациенты с заболеваниями сердца должны получать только ограниченное количество адреналина (максимум 3,5 мл раствора, содержащего 1:100 000 адреналина); в качестве альтернативы можно использовать местный анестетик без адреналина.

• Переведите ультразвуковой аппарат в 2-D режим или В-режим. При необходимости отрегулируйте настройки экрана и положение датчика для достижения точной ориентации влево-вправо. Это почти всегда означает ориентацию боковой метки на датчике слева от оператора (соответствует левосторонней маркерной точке/символу на экране ультразвукового аппарата).

• Носите перчатки и используйте соответствующие средства индивидуальной защиты.

• Определите место инъекции для проведения блокады пораженного нерва.

• Очистите место инъекции антисептическим раствором.

• Нанесите на место инъекции кожную сыворотку (неглубокая внутрикожная инъекция) анестетика, если таковой используется.

• Покройте наконечник зонда слоем геля, затем плотно заверните наконечник стерильной прозрачной повязкой (чтобы устранить пузырьки воздуха под ней). Нанесите стерильную смазку на покрытый кончик.

• Расположите наконечник датчика так, чтобы идентифицировать нерв в поперечной плоскости,

• Отрегулируйте усиление на пульте так, чтобы кровеносные сосуды были гипоэхогенными (выглядели черными на ультразвуковом экране), а окружающие ткани - серыми. Нервы выглядят как эхогенные (белые), сотообразные образования, треугольной формы, часто прилегающие к артерии.

• Отрегулируйте глубину изображения так, чтобы визуализировать нерв в центре ультразвукового экрана.

• Скользите датчиком вдоль нервного ствола, чтобы определить его ход.

• Вставьте иглу и слегка наклоните/поверните зонд, чтобы увидеть ее на ультразвуковом экране (в плоскости, продольное изображение).

• Удерживайте продольное изображение иглы на экране, продвигая иглу до тех пор, пока ее кончик не приблизится к нерву.

• Введите небольшую пробную дозу анестетика (около 0,25 мл), чтобы проверить, распространяется ли он вокруг нерва. Если этого нет, подведите иглу ближе к нерву и введите другую пробную дозу.

• Когда кончик иглы будет правильно расположен, введите 1–2 мл раствора анестетика, для дальнейшего охвата нерва. Если необходимо, выньте кончик иглы и введите меньшее количество; однако наличие "признака пончика" – нерва, полностью окруженного жидкостью анестетика – не требуется.

• Ультразвук может не визуализировать очень маленькие или глубоко расположенные нервные стволы, что повышает риск случайной пункции нервов, окружающих тканей или кровеносных сосудов.

• Артефакты от иглы и другие недостатки изображения (например, акустическая тень) могут привести к путанице и ошибкам при идентификации нервного ствола.

• Обеспечьте соответствующую эргономику как для себя, так и для пациента, чтобы поддерживать стерильность техники и хорошую визуализацию ультразвукового изображения.

• Используйте такие техники визуализации иглы, как прием «в плоскости» (продольный) или «вне плоскости» (поперечный), чтобы контролировать местоположение кончика иглы на протяжении всей процедуры.

• Используйте небольшие движения иглой вперед-назад, чтобы поддерживать визуализацию кончика иглы.

• Следите за признаками дискомфорта, такими как сильная боль или парестезия, которые могут свидетельствовать о пункции нерва.

1. 1. Bhoi S, Chandra A, Galwankar S: Ultrasound-guided nerve blocks in the emergency department. J Emerg Trauma Shock 3(1):82-88, 2010. doi: 10.4103/0974-2700.58655

2. 2. Brown JR, Goldsmith AJ, Lapietra A, et al: Ultrasound-guided nerve blocks: Suggested procedural guidelines for emergency physicians. POCUS J 7(2):253-261, 2022. doi: 10.24908/pocus.v7i2.15233