Вывихи коленного сустава часто сопровождаются повреждением артерий или нервов. Вывихи коленного сустава потенциально влияют на жизнеспособность всей конечности. Во многих таких случаях вывихи могут вправляться спонтанно до обращения больного за медицинской помощью. Диагноз обычно ставится на основании результатов рентгенографии. Требуется обследование сосудов и нервов, повреждение сосудов исследуется с помощью КТ-ангиографии. Немедленное лечение состоит в закрытом вправлении и лечении сосудистых повреждений.
Большинство вывихов колена вперед наблюдаются при переразгибании; большинство вывихов колена назад являются результатом воздействия сил, направленных сзади на проксимальную область большеберцовой кости при слегка согнутом коленном суставе. Вывихи коленного сустава часто возникают при тяжелой травме (например, при высокоскоростном дорожно-транспортном происшествии), но иногда даже при легкой травме, например, вращательном движении ногой в колене при попадании ее в ямку происходит вывих в коленном суставе с сосудистыми и неврологическими осложнениями, особенно на фоне патологического ожирения (1).
При вывихе коленного сустава всегда повреждаются:
Структуры, поддерживающие коленный сустав, вызывая его нестабильность
Частым долгосрочным осложнением травмы коленного сустава оказывается нестабильность сустава вследствие обширного повреждения связок.
Другие часто повреждаемые структуры включают:
Подколенную артерию (особенно при переднем вывихе)
Малоберцовый и большеберцовый нервы
Повреждение подколенной артерии может первоначально распространяться только на интиму и, таким образом, не вызывает дистальный ишемии конечности, пока впоследствии не разовьется окклюзия артерии. При недиагностированном повреждении артерии имеется высокий риск развития ишемических осложнений, которые могут потребовать ампутации ноги.
(См. Обзор вывихов (Overview of Dislocations)).
Общие справочные материалы
1. Vaidya R, Roth M, Nanavati D, Prince M, et al: Low-velocity knee dislocations in obese and morbidly obese patients. Orthop J Sports Med 3 (4):2325967115575719, 2015. doi: 10.1177/2325967115575719
Симптомы и признаки вывиха коленного сустава
Вывих колена вызывает деформацию, заметную клинически. Тем не менее, некоторые вывихи спонтанно вправляются до момента медицинского обследования; в таких случаях колено остается выраженно отечным и массированно нестабильным.
При ощущении объемного образования в подколенной ямке можно подозревать гематому или повреждение подколенной артерии.
Диагностика вывихов коленного сустава
Рентгенография
Сосудистая и неврологическая оценка
Вывих колена (а также разрыв передней крестообразной связки [ПКС] и/или задней крестообразной связки [ЗКС]) следует заподозрить, если поврежденное колено сильно нестабильно (см. также Растяжения коленного сустава и травмы мениска). При рентгенографии в передне-задней и боковой проекциях можно диагностировать вывихи, не вправившиеся спонтанно.
Особенно важно обследование сосудистой системы и неврологическая оценка.
Повреждение подколенной артерии следует заподозрить независимо от наличия признаков ишемии. Клиническая оценка дистального пульса не может полностью исключить травму подколенной артерии, даже если пульс находится в норме в течение некоторого периода времени.
Необходимо определить лодыжечно-плечевой индекс артериального давления (ЛПИ) для проверки повреждения сосудов; об этом будут свидетельствовать значения ≤ 0,9. Если показатель ЛПИ не может быть получен, можно сравнить артериальное давление в районе голеностопного сустава ниже поврежденного колена с артериальным давлением на том же участке, но на противоположной стороне. Тем не менее общепринятым стандартным методом оценки сосудов при вывихе коленного сустава является КТ. Некоторые специалисты также рекомендуют проводить КТ ангиографию, даже если ЛПИ > 0,9 и данные объективного обследования не указывают на ишемию.
Если ABI≤ 0,9, или если какие-либо данные свидетельствуют об ишемии, следует немедленно проконсультировать пациента у сосудистого хирурга. Медработники должны скрупулезно проверять наличие сосудистых травм, поскольку продолжительная ишемия значительно влияет на результат лечения. Если восстановление сосудистого повреждения хирургическим путем не производится в течение 8 часов, возрастает риск ампутации.
Лечение вывихов коленного сустава
Немедленное вправление
При повреждении сосудов - немедленное ушивание сосудов и фасциотомия
Позже проводят плановую реконструкцию связок
Лечение вывиха коленного сустава заключается в немедленном закрытом вправлении при сгибании под углом 15°.
Сосудистые повреждения ушивают сразу, для этого должна быть проведена консультация с сосудистым хирургом. Если имеется ишемия тканей, может потребоваться фасциотомия.
При массивной нестабильности иногда применяют наружную фиксацию. Чтобы подтвердить вправление, обычно проводят рентгенографию в передне-задней и боковой проекциях.
Связки коленного сустава можно реконструировать позже, после разрешения отека.
Основные положения
Вывих коленного сустава во многих случаях сопровождается повреждением подколенных артерии или нерва.
При вывихе коленного сустава всегда повреждаются структуры, поддерживающие коленный сустав, вызывая нестабильность сустава.
Большинство вывихов коленного сустава явно видны клинически, но могут еще до проведения осмотра самопроизвольно вправляться; вывих следует заподозрить, если после травмы колено остается выраженно неустойчивым.
Всегда следует измерять лодыжечно-плечевой индекс и сделать КТ-ангиографию, поскольку при вывихе коленного сустава обычно повреждена подколенная артерия.
Следует немедленно вправить вывих коленного сустава и получить консультацию сосудистого хирурга по поводу устранения любых сосудистых повреждений.
