Височно-нижнечелюстной миофасциальный болевой синдром (ранее известный как синдром миофасциальной боли и дисфункции [СМБД или СМФБД]) может возникнуть у пациентов с нормальным височно-нижнечелюстным суставом. Это вызвано мышечным напряжением, усталостью или (редко) спазмом жевательных мышц. Симптомы включают боль и чувствительность жевательных структур и участков вокруг них, либо они отдают в другие участки головы и шеи, часто имеются аномалии подвижности челюсти. Диагноз ставится на основании анамнеза и объективного обследования больного. Консервативное лечение, которое включает анальгетики, расслабление мышц, изменение парафункционального поведения (например, сжимание и скрежетание зубами) и использование оральных устройств, как правило, эффективно.
(См. также Обзор темпоромандибулярных нарушений (Overview of Temporomandibular Disorders)).
Такое состояние является наиболее распространенным заболеванием, затрагивающим височно-нижнечелюстную область. Он чаще встречается у женщин и имеет бимодальное распределение по возрасту сразу после 20 лет и в период менопаузы.
В пораженной мышце и боль, и триггерные точки (вызывающие иррадиирующую боль) могут быть результатом таких парафункциональных проявлений, как бруксизм (сжимание или скрежет зубов), который рассматривается как 2 различные формы – бруксизм сна и бруксизм бодрствования, – каждая из которых имеет различную этиологию.
Височно-нижнечелюстной миофасциальный болевой синдром не ограничивается жевательными мышцами. Он может развиться в любой части тела, чаще всего с вовлечением мышц в области шеи, плеч и спины.
Симптомы и признаки височно-нижнечелюстного миофасциального болевого синдрома
Симптомы включают боль и чувствительность жевательных мышц и часто боль и ограничение экскурсии челюсти. И бруксизм во время сна, и нарушения дыхания во сне (например, обструктивное апноэ сна и синдром сопротивления верхних дыхательных путей) ассоциируются с головной болью, которая является более тяжелой после пробуждения и постепенно снижается в течение дня. Эту боль следует отличать от боли, вызванной гигантоклеточным артериитом. Дневные симптомы, которые включают усталость мышц челюсти, боль в челюсти и головную боль, как правило ухудшаются, если парафункциональное поведение продолжается в течение всего дня.
Челюсть отклоняется при открытии рта, но, как правило, не так же внезапно или не всегда в той же точке, что при височно-нижнечелюстном внутрисуставном расстройстве. Оказывая легкое давление на нижние передние зубы врач, проводящий обследование, может растянуть задействованные мышцы и тем самым помочь пациенту открыть еще на 1–3 мм из максимально открытого положения.
Диагностика височно-нижнечелюстного миофасциального болевого синдрома
Клиническая оценка
Иногда полисомнография
Простой тест может помочь диагностике: 2 или 3 языковых лопатки помещают между задними коренными зубами на каждой стороне и просят пациента легко закрыть рот (1, 2, 3). В области сустава происходит дистракция, которая может облегчить симптомы. Рентген обычно не помогает, за исключением артрита. При подозрении на гигантоклеточный артериит измеряется скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
Если подозреваются нарушения дыхания во время сна, должна быть сделана полисомнография.
Справочные материалы по диагностике
1. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, et al: Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/TMD) for clinical and research applications: Recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group. J Oral Facial Pain Headache 28(1):6-27, 2014. doi: 10.11607/jop.1151
2. Peck C, Goulet J-P, Lobbezoo F, et al: Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 41(1):2-23, 2014. doi: 10.1111/joor.12132
3. International Classification of Orofacial Pain, 1st edition (ICOP).Cephalalgia 40(2):129-221, 2020. doi: 10.1177/0333102419893823
Лечение височно-нижнечелюстного миофасциального болевого синдрома
Легкие анальгетики
Оральные приспособления
Возможно временное применение анксиолитика или циклобензаприна перед сном
Инъекции в триггерную зону, а также другие методы физиотерапии и поведенческой терапии
Оральное устройство, полученное от дантиста, может удерживать зубы от контакта друг с другом и тем самым снижать повреждение, вызванное бруксизмом. Безрецептурные тепло-формовочные (прокипяти и прикуси) каппы доступны во многих магазинах спортивных товаров или аптеках; однако, этот тип приспособлений следует использовать в течении короткого времени и только как краткосрочные диагностические инструменты. Поскольку эти каппы могут вызывать нежелательное перемещение зубов или парадоксальное увеличение мышечной активности, в идеале устройства для ухода за полостью рта должны быть изготовлены, установлены и отрегулированы лечащим стоматологом.
Низкие дозы бензодиазепинов перед сном часто эффективны при обострениях и временном облегчении симптомов. Циклобензаприн может способствовать расслаблению мышц. Однако, у пациентов с нарушениями, связанными со сном, например, апноэ во сне, транквилизаторы и миорелаксанты следует использовать с осторожностью, поскольку они могут усугубить эти состояния. Показаны легкие анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или ацетаминофен, отдельно или в комбинации. Поскольку эти состояния хронические, нельзя использовать опиоиды, за исключением возможно короткого курса при обострениях. В некоторых случаях хронической боли полезно применение антидепрессантов под медицинским наблюдением.
Пациент должен научиться останавливать парафункциональное поведение (например, сжимание челюстей, скрежет зубами) в состояние бодрствования. Следует избегать трудно разжевываемых продуктов и жевательной резинки. Физиотерапия, биологическая обратная связь, поощряющая расслабление, а также консультирование может помочь некоторым пациентам.
Физические способы воздействия включают инъекции в триггерные точки, чрескожную электрическую стимуляцию нерва (ЧЭСН) и «распыление и растяжение», при котором челюсть растягивается в открытом состоянии после того, как кожа над болезненной областью охлаждается пакетом со льдом или распыляется кожный хладагент, такой как хлористый этил. Для снятия мышечного спазма может быть успешно использован ботулинический токсин.
У большинства пациентов, даже при отсутствии лечения, обычно наблюдается уменьшение или исчезновение выраженных симптомов в течение 6–12 месяцев.
Основные положения
Височно-нижнечелюстной миофасциальный болевой синдром является более распространенной причиной височно-нижнечелюстной боли, чем поражение височно-нижнечелюстного сустава.
Напряжение, усталость и (редко) спазм жевательных мышц может возникнуть в результате парафункционального поведения (например, бруксизма).
Пациенты испытывают боль и чувствительность жевательных мышц, болезненные ограничения экскурсии челюсти, а иногда и головную боль.
Назначение пероральных устройств, бензодиазепинов или миорелаксантов во время сна может помочь, наряду с неопиоидными анальгетиками; могут быть целесообразны поведенческие методы и физиотерапия.
