Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА)

Ювенильный идиопатический артрит не является отдельным заболеванием, этим термином обозначается ряд хронических неинфекционных артритов, возникающих у детей и имеющих некоторые сходные характеристики. Согласно современной системе классификации, предложенной Международной лигой ревматологических ассоциаций (International League of Associations for Rheumatology), категории заболевания определяются на основании клинических и лабораторных данных (1). Некоторые из категорий подразделяются на различные формы. Классификация включает следующие категории

• Олигоартикулярный ЮИА (персистирующий или прогрессирующий)

• Полиартикулярный ЮИА (негативный или позитивный по ревматоидному фактору [РФ])

• Энтезит-ассоциированный артрит

• Псориатический ЮИА

• Недифференцированный ЮИА

• Системный ЮИА

Многие из этих категорий, вероятно, включают более, чем одно заболевание, но полезны тем, что позволяют объединять детей в группы с идентичным прогнозом и ответом на лечение. Кроме того, в некоторых случаях, по мере развития заболевания, ребенок может перейти из одной категории в другую.

Олигоартикулярный ЮИА является наиболее распространенной формой и обычно поражает девочек. Заболевание характеризуется вовлечением ≤ 4 суставов в течение первых 6 месяцев болезни. Олигоартикулярный ЮИА разделяют на 2 типа: персистирующий (вовлечено always ≤ 4 суставов) и прогрессирующий (после первых 6 месяцев болезни вовлечено ≥ 5 суставов).

Полиартикулярный ЮИА – вторая по распространенности форма. При этой форме поражается ≥ 5 суставов на этапе дебюта; подразделяется на 2 типа: РФ-негативный и РФ-позитивный. Как правило, у девочек наблюдается РФ-негативный тип, для которого характерен благоприятный прогноз. РФ-позитивный тип, как правило, наблюдается у девочек-подростков, заболевание часто сходно с ревматоидным артритом у взрослых. Оба типа артритов могут вызывать симметричные поражения, и чаще всего с вовлечением мелких суставов.

Энтезит-ассоциированный артрит – сочетанное заболевание, с симптомами артрита и энтезита (болезненное воспаление в области прикрепления сухожилий и связок). Он чаще встречается у мальчиков старшего возраста, также у таких пациентов впоследствии может развиться артрит осевого скелета (крестцово-подвздошного и поясничного отделов позвоночника). Энтезит-ассоциированный артрит имеет тенденцию поражать суставы нижних конечностей, поражение не симметрично. Для данной форме ЮИА наиболее характерно наличие аллеля человеческого лейкоцитарного антигена B27 (HLA-B27).

Псориатический ЮИА имеет бимодальное распределение по возрасту. Один пик встречается у молодых девушек, а другой пик возникает у пожилых мужчин и женщин (которые поражаются в равной степени). Это ассоциируется с псориазом, дактилитом (отекшие пальцы), точечными углублениями на ногтях или "семейным псориазом", подтвержденным у родственников первой степени родства. Артрит часто олигоартикулярный.

Вдавления на ногтевых платинах, вызванные ЮИА

Скрыть подробности

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) или псориаз могут вызвать появление точковидных вдавлений на ногтевых платинах, подобные им изменения.

SCIENCE PHOTO LIBRARY

Недифференцированный ЮИАдиагностируется в случаях несоответствия заболевания критериям ни одной из категорий или соответствия критериям более чем одной категории.

Системный ЮИА (болезнь Стилла) – для него характерны лихорадка и системные проявления.

Проявления выражаются в поражении суставов, иногда глаз и/или кожи; при системном ювенильном идиопатическом артрите возможно множественное поражение органов.

У детей, как правило, наблюдается тугоподвижность, отек, выпот, боль и чувствительность суставов, но у некоторых детей болевой синдром может отсутствовать. Локализация суставных поражений может быть как симметричной, так и асимметричной, с вовлечением крупных и/или мелких суставов. Энтезите, как правило, является причиной чувствительности в области подвздошных гребней и ости, большого вертела бедренной кости, надколенника, бугристости большеберцовой кости, места прикрепления ахиллова сухожилия или подошвенной фасции.

В некоторых случаях, ЮИА может вызывать задержку роста и развития организма. Может развиться микрогнатия (скошенный подбородок) вследствие раннего закрытия эпифизов нижней челюсти или разная длина конечностей (обычно пораженная конечность длиннее).

Наиболее частой сопутствующей патологией является иридоциклит (воспаление передней камеры и переднего отдела стекловидного тела), который протекает, как правило, бессимптомно, но иногда вызывает расплывчатость зрения и миоз. Редко при энтезит-ассоциированном артрите наблюдаются проявления увеита в виде инъецированной конъюнктивы, боль и светобоязнь. Иридоциклит может привести к образованию рубцов (синехий), катаракте, глаукоме или лентовидной кератопатии. Наиболее часто иридоциклит развивается при олигоартикулярном ЮИА, наблюдается у почти 20% пациентов, особенно велика вероятность для пациентов с положительной реакцией на антинуклеарные антитела (ANA). Оно может возникнуть и при других формах, но чрезвычайно редко встречается при полиартикулярном РФ-позитивном ЮИА и системном ЮИА.

Аномалии кожи наблюдаются, главным образом, при псориатическом ЮИА, при котором возможны псориатические поражения кожи, дактилит и/или изменения ногтей, и при системном ЮИА, для которого характерна перемежающаяся сыпь с лихорадкой. Сыпь при системном ЮИА может быть диффузной и мигрирующей, уртикарноподобной или макулярной, характерно исчезновение от центра к периферии.

Системными нарушениями при системном ЮИА являются высокая температура, сыпь, спленомегалия, генерализованная лимфаденопатия (особенно подмышечных узлов) и серозит с перикардитом или плевритом, а также поражение лёгких. Эти симптомы могут предшествовать развитию артрита. Приступы лихорадки возникают ежедневно (ежедневная лихорадка) и часто температура тела максимально повышается во второй половине дня или вечером; приступы могут повторяться в течение нескольких недель. У 7–10% пациентов системный ЮИА может осложняться синдромом активации макрофагов – опасным для жизни синдромом цитокинового шторма.

• Клиническая оценка

• Ревматоидный фактор (РФ), антинуклеарные антитела (АНА), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и определение HLA-B27

Ювенильный идиопатический артрит следует подозревать у детей с симптомами артрита, признаками иридоциклита, генерализованной лимфаденопатией, спленомегалией или при наличии необъяснимой сыпи или лихорадки, сохраняющейся на протяжении длительного времени, особенно, при ежедневных приступах. Диагноз ЮИА ставится в основном на основании клинической картины. Диагноз ставят в случае, когда у хронического неинфекционного артрита, продолжающегося > 6 недель, нет никакой другой известной причины.

Пациентов с ЮИА следует обследовать на РФ, антитела к циклическому цитрулиновому пептиду, антинуклеарные антитела и HLA-B27, так как эти исследования способствуют дифференцированному диагнозу формы заболевания. Тест на АНА следует проводить с использованием иммунофлуоресценции, потому что другие методы могут привести к ложноотрицательным результатам.

При системном ЮИА ревматоидный фактор (РФ) и антинуклеарные антитела (AНA), как правило, отсутствуют. При олигоартрите антинуклеарные антитела (AНA) выявляют почти у 75% больных, а ревматоидный фактор (РФ), как правило, отсутствует. При полиартикулярном ЮИА результат анализа на ревматоидный фактор (РФ) обычно отрицательный, но у некоторых пациентов, в большинстве случаев девушек-подростков, возможен и положительный результат. HLA-B27 чаще выявляют при энтезит-ассоциированном артрите. На момент постановки диагноза системного ЮИА почти всегда наблюдаются лабораторные аномалии, указывающие на системное воспаление, такие как повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), ферритин и С-реактивный белок, наряду с лейкоцитозом, анемией и тромбоцитозом.

Для диагностики иридоциклита исследование на щелевой лампе следует проводить даже при отсутствии неблагоприятных симптомов со стороны органа зрения. Пациентам с недавно диагностированным олигоартикулярным или полиартикулярным ЮИА следует проводить офтальмологическое обследование каждые 3 месяца, если анализ на АНА позитивный, и каждые 6 месяцев если результаты анализа на АНА негативные.

При адекватном лечении 50–70% пациентов достигают ремиссии. Для пациентов с РФ-позитивным, полиартикулярным ЮИА прогноз менее благоприятен.

• Препараты, замедляющие прогрессирование заболевания (в особенности, метотрексат, ингибиторы фактора некроза опухоли [ФНО] и ингибиторы интерлейкина [ИЛ]-1)

• Внутрисуставные инъекции кортикостероидов

• Иногда, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для облегчения симптомов

Подобно терапии взрослого ревматоидного артрита, применение антиревматических препаратов, модифицирующих течение заболевания (БМАРП), в особенности, метотрексата и биологических агентов (например, этанерцепт, анакинра, канакинумаб, тосилизумаб, абатацепт) позволило кардинально изменить терапевтический подход (1, 2, 3).

Метотрексат показан при олигоартикулярной, псориатической и полиартикулярной формах ЮИА. Мониторинг побочных действий проводят как у взрослых. Депрессия костного мозга и печеночная токсичность мониторят с помощи общего анализа крови, уровня аспартат-аминотрансферазы (АСТ), аланин-аминотрансферазы (АЛТ) и альбумина в крови. Иногда назначают сульфасалазин, особенно при подозрении на спондилоартрит.

Ингибиторы ФНО используются в случае неэффективности метотрексата. Этанерцепт чаще всего используется в дозах 0,8 мг/кг подкожно (до 50 мг) раз в неделю. Другими ингибиторами ФНО, доказавшими свою эффективность, являются адалимумаб и инфликсимаб. Ингибиторы ИЛ-1, анакинра и канакинумаб, особенно эффективны при системном ЮИА. Тоцилизумаб, антагонист рецептора IL-6, также показан для лечения системного ЮИА и полиартикулярного ЮИА. Абатацепт, ингибитор Т-клеточной костимуляции и тофацитиниб, ингибитор янус-киназы, также являются вариантами лечения полиартикулярного ЮИА.

Системное назначение глюкокортикоидов обычно не используется, за исключением случаев системного заболевания. При необходимости следует применять минимальные достаточные дозы (например, диапазон доз преднизона для перорального приема составляет 0,0125–0,5 мг/кг 4 раза в день; или эту дозу можно назначать один раз или 2 раза в день). Основными рисками длительного применения кортикостероидов у детей являются замедление роста, остеопороз и остеонекроз. Возможно внутрисуставное введение кортикостероидов. Дозировка для детей корректируется с учетом массы тела. Некоторим детям может требоваться седация при проведении внутрисуставных инъекций, в особенности, в случае выполнения инъекций в несколько суставов.

Возможно снижение интенсивности симптомов идиопатического ювенильного артрита при приеме НПВП, но препараты не влияют на долгосрочное течение заболевания суставов и не предотвращают развитие осложнений. Применение НПВС наиболее эффективно при энтезите. Применяют напроксен (перорально 5–10 мг/кг 2 раза в день), ибупрофен (перорально 5–10 мг/кг 4 раза в день), индометацин (перорально 0,5–1,0 мг/кг 4 раза в день).

Иридоциклит лечится кортикостероидами в форме глазных капель и мидриатиками, также может потребоваться системное введение метотрексата и анти-ФНО терапия, и, иногда, операция.

Физиотерапия, лечебная физкультура, ортезы и другие вспомогательные меры могут помочь предупредить развитие сгибательных контрактур. Различные вспомогательные устройства помогают улучшить функцию и минимизировать нагрузку на пораженные суставы.