Младенцев, чей вес > 90-го процентиля, соответствующего гестационному возрасту, классифицируют как крупных для гестационного возраста. Для макросомии характерен вес при рождении доношенного ребенка > 4000 г. Преобладающей причиной является сахарный диабет у матери. Осложнения включают родовую травму, гипогликемию и гипербилирубинемию.
Гестационный возраст приблизительно определяется как число недель между первым днем последнего нормального менструального цикла матери и днем родов. Более точно, гестационный возраст – это разница между 14-м днем до даты зачатия и днем родов. Гестационный возраст не является фактическим эмбриологическим возрастом плода, но он является универсальным стандартом для акушеров и неонатологов при обсуждении созревания плода.
Диаграммы роста Фентона обеспечивают более точную оценку роста в соответствии с гестационным возрастом (см. рисунки Диаграммы роста Фентона для недоношенных мальчиков и Диаграммы роста Фентона для недоношенных девочек).
Графики роста Фентона для недоношенных мальчиков
Fenton T, Kim J: A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatrics 13:59, 2013. doi: 10.1186/1471-2431-13-59; used with permission. Доступно на www.biomedcentral.com. |
Графики роста Фентона для недоношенных девочек
Fenton T, Kim J: A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatrics 13:59, 2013. doi: 10.1186/1471-2431-13-59; used with permission. Доступно на www.biomedcentral.com. |
Этиология рождения младенцев LGA (с большой массой тела для гестационного возраста)
Кроме генетически определенного размера, заболевание диабетом матери является главной причиной крупных для гестационного возраста (LGA) младенцев. Большой размер является результатом анаболического влияния на плод высокого уровня инсулина, который вырабатывается в ответ на избыточное содержание глюкозы в крови матери во время беременности, а иногда и на увеличение потребления калорий матерью для компенсации потери глюкозы в моче. Чем хуже контролируется диабет матери во время беременности, тем больше размер плода.
Редкими причинами макросомии являются синдром Беквит-Видемана (характеризуется макросомией, пупочной грыжей, макроглоссией и гипогликемией) и синдромы Сотоса, Маршалла и Уивера.
Симптомы, признаки и лечение БГВ детей
БГВ новорожденные крупные и полнокровные. 5-минутное значениеШкала Апгар может быть низким. Такие дети могут быть апатичными и вялыми, и плохо питаться.
Осложнения во время родов могут произойти у любого LGA-ребенка. Врожденные аномалии и некоторые метаболические и сердечные осложнения являются специфическими для новорожденных LGA у матерей с сахарным диабетом.
Осложнения при родах
Из-за крупных размеров младенца вагинальные роды могут быть затруднены и иногда приводят к родовым травмам, включающим
Асфиксия в родах
Другие осложнения возникают, если вес превышает 4000 г. Существует пропорциональное увеличение заболеваемости и смертности в связи со следующим:
Дыхательная недостаточность (и необходимость искусственного дыхания)
Младенцы матерей с сахарным диабетом
Дети, чьи матери страдают сахарным диабетом, находятся в группе риска
Некоторые врожденные аномалии
Гипогликемия наиболее вероятна в первые несколько часов после родов из-за состояния гиперинсулинизма и внезапного прекращения поступления материнской глюкозы при обрезании пуповины. Степень неонатальной гипогликемии может быть снижена путем строгого пренатального контроля диабета матери и раннего начала частых кормлений новорожденного. Уровень глюкозы в крови следует тщательно контролировать с помощью экспресс-теста в течение минимум 24 часов после рождения.
Лечение гипогликемии может варьировать от энтерального питания перорально или через назогастральный зонд до внутривенного введения жидкостей, содержащих декстрозу. Пероральное лечение 40% глюкогелем может предотвратить необходимость разлучения новорожденного с матерью для проведения внутривенной заместительной терапии, но при наличии постоянной гипогликемии внутривенно вводятся парентеральные жидкости, содержащие декстрозу. Необходимы дополнительные данные о влиянии перорального геля на длительную неврологическую инвалидность по сравнению с другими методами лечения гипогликемии (1).
Может наблюдаться гипокальциемия и гипомагниемия, но они, как правило, преходящи и проходят бессимптомно. Качественный дородовой контроль гликемии снижает риск неонатальной гипокальциемии. Гипокальциемия, как правило, не требует лечения, если не обнаружено клинических признаков или если уровень сывороточного кальция у доношенных детей не превышает 7 мг/дл (1,75 ммоль/л), а уровень ионизированного кальция не превышает 4 мг/дл (1 ммоль/л). Лечение должно основываться на показателях уровней ионизированного кальция, поскольку они более точно отражают количество доступного кальция. Лечение, как правило, проводится с использованием внутривенных введений добавок кальция глюконата. Гипомагниемия может помешать секреции паратиреоидного гормона, поэтому при гипокальциемии отсутствует реакция на лечение, пока уровень магния не будет откорректирован.
Полицитемия несколько более распространена среди детей, чьи матери страдают сахарным диабетом. Повышенные уровни инсулина увеличивают уровень метаболизма плода и, следовательно, расход кислорода. Если плацента не в состоянии обеспечить повышенную потребность плода в кислороде, возникает гипоксия, вызывающая увеличение эритропоэтина и, таким образом, гематокрит.
Гипербилирубинемия возникает благодаря нескольким причинам. У младенцев матерей с сахарным диабетом часто снижалась толерантность к питанию через рот (особенно, когда они недоношенные) в первые дни жизни, что увеличивало энтерогепатическую циркуляцию билирубина. Кроме того, если присутствует истинная полицитемия, то билирубиновая нагрузка увеличивается.
Респираторный дистресс-синдром (РДС), может произойти из-за того, что повышенный уровень инсулина уменьшает продукцию сурфактанта; созревание легких не может, таким образом, быть отложено до окончания беременности. РДС может развиваться даже если ребенок рождается переношенным, недоношенным или в срок. Лечение респираторного дистресс-синдрома обсуждается в другом месте.
Транзиторное тахипноэ новорожденных в 2–3 раза чаще встречается у детей, матери которых больны сахарным диабетом, из-за задержки клиренса жидкости из легких плода.
Врожденные аномалии более вероятны у детей, рожденных от матерей с диабетом, поскольку материнская гипергликемия в период органогенеза оказывает негативное влияние на плод. Отдельные аномалии включают
Врожденные пороки сердца (гипертрофическая кардиомиопатия, дефект межжелудочковой перегородки, транспозиция магистральных артерий и аортальный стеноз)
Синдром каудальной регрессии
Синдром маленькой нисходящей ободочной кишки
Постоянно повышенные уровни инсулина также могут привести к увеличению осаждения гликогена и жира в кардиомиоцитах. Это отложение может вызвать кратковременную гипертрофическую кардиомиопатию, преимущественно перегородки.
Справочные материалы
1. Edwards T, Liu G, Battin M, et al: Oral dextrose gel for the treatment of hypoglycaemia in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 3(3):CD011027, 2022. doi: 10.1002/14651858.CD011027.pub3
Основные положения
Сахарный диабет у матери является основной причиной рождения ребенка крупного для гестационного возраста.
Их крупный размер увеличивает риск родовых травм (например, ключицы или конечности переломов длинных костей) и перинатальной асфиксии.
Младенцы матерей с сахарным диабетом также могут иметь метаболические осложнения сразу же после родов, в том числе гипогликемию, гипокальциемию и полицитемию.
Младенцы матерей с сахарным диабетом также находятся в зоне риска развития респираторного дистресс-синдрома и врожденных аномалий.
Качественный контроль уровня глюкозы матери минимизирует риск осложнений.
