К неотложным гипертоническим состояниям относят проявления поражения органов-мишеней (головной мозг, сердечно-сосудистая система и почки) на фоне выраженного повышения АД. Гипертонические экстренные состояния у детей встречаются относительно редко, примерно в 2 случаях на 10 000 обращений в отделение неотложной помощи (1). Диагноз ставится на основании измерения артериального давления и тестов на поражение органов-мишеней, включая ЭКГ, анализ мочи, а также определение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови. Лечение заключается в немедленном снижении артериального давления, как правило, с помощью внутривенных препаратов.
(См. также Гипертензия у детей и Гипертонические экстренные состояния у взрослых).
Острое тяжёлое повышение артериального давления - это обычно быстрое повышение артериального давления (АД), которое представляет угрозу для жизни и может вызвать поражение органов-мишеней. Острое тяжёлое повышение артериального давления, также известное как «гипертонический криз», подразделяется на гипертонические неотложные состояния и гипертонические экстренные состояния. Гипертоническое неотложное состояние — это эпизод острой тяжелой гипертензии без признаков повреждения органов-мишеней, в то время как гипертоническое экстренное состояние — это аналогичное повышение, связанное с повреждением органов-мишеней. Гипертоническое неотложное состояние может перейти в экстренное состояние, поэтому различие между этими двумя терминами неточно, и предпочтительным термином является острая тяжелая гипертензия. Однако термины «неотложное состояние» и «экстренное состояние» все еще используются в клинической практике.
У взрослых и подростков (> 13 лет) артериальное давление, превышающее 180/120 мм рт.ст., соответствует критериям тяжелой артериальной гипертензии; однако для детей младшего возраста нет аналогичного дискретного порогового значения АД. Рекомендации Американской академии педиатрии предполагают, что изменение артериального давления (АД) на ≥ 30 мм рт.ст. выше 95-го процентиля относительно возраста, пола и роста должно вызывать повышенную настороженность у врачей в связи с риском острого поражения органов-мишеней (см. таблицы уровней процентиля АД для мальчиков и для девочек) (2). Для этих уровней тяжелой гипертензии у детей с дисфункцией или поражением органов-мишеней (в первую очередь сердца, головного мозга и/или почек) применение термина "осложненный гипертонический криз", а у детей без симптомов и без манифестации в органах-мишенях – термина "неосложненный гипертонический криз", могут помочь направить лечение, поскольку дети с осложненным гипертоническим кризом должны быть быстро переведены в отделение неотложной помощи или отделение интенсивной терапии для обследования, быстрого тестирования, тщательного мониторинга и внутривенного лечения. Дети с гипертонической неотложностью также должны быть быстро обследованы и получить лечение у врача, имеющего опыт лечения детей с тяжелой артериальной гипертензией, но снижение АД не должно быть столь быстрым, поскольку у этих пациентов гипертензия может быть длительной (что объясняет отсутствие симптомов), и иногда могут быть использованы пероральные препараты.
Важно отметить, что дети с острой вторичной гипертонией (особенно вследствие острого гломерулонефрита) могут быть симптоматическими и у них даже может развиться энцефалопатия при уровнях АД, которые считаются умеренными у взрослых с гипертонией или подростков, поскольку, в дополнение к уровню АД, важна скорость его подъема, у детей есть меньше времени для адаптации систем органов к гипертензии.
Общие справочные материалы
1. Wu HP, Yang WC, Wu YK, et al: Clinical significance of blood pressure ratios in hypertensive crisis in children. Arch Dis Child 97(3):200–205, 2012. doi: 10.1136/archdischild-2011-300373
2. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al: Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 140(3):e20171904, 2017. doi: 10.1542/peds.2017-1904
Этиология острой тяжелой гипертонии у детей
Осложненные гипертонические кризы, как правило, являются результатом быстрого повышения АД, которое может развиться у детей независимо от того, была ли у них ранее диагностирована гипертония.
Причины злокачественной артериальной гипертонии в значительной мере зависят от возраста:
Младенчество: врожденные заболевания почек, сосудистые заболевания почек, бронхолегочная дисплазия, коарктация аорты, тромбоз почечной вены
Детство: паренхиматозные заболевания почек, сосудистое поражение почек, эндокринные нарушения, лекарственная или токсин-индуцированная гипертензия
Подростковый возраст: заболевание почечной паренхимы; первичная гипертензия, иногда с несоблюдением режима лечения; использование лекарственных препаратов и веществ, таких как стимуляторы, анаболические стероиды или кортикостероиды, некоторые пероральные контрацептивы или определенные запрещенные наркотики (например, кокаин, амфетамины)
Симптомы и признаки гипертонического криза у детей
АД заметно повышено, как правило, до 2-й стадии гипертензии или выше (см. таблицу Классификация артериального давления у детей).
У детей с тяжёлой артериальной гипертензией проявления могут варьировать от полного отсутствия симптомов до выраженной симптоматики и функциональных нарушений. Некоторые вариации могут быть связаны с возрастом. У младенцев и детей младшего возраста, как правило, наблюдаются неспецифические проявления, такие как раздражительность, плохой аппетит или отставание в росте и весе. Есть некоторые данные о том, что у детей младшего возраста (≤ 6 лет) чаще, чем у детей старшего возраста, наблюдаются изменение сознания или судорожная активность. Дети старшего возраста, способные сообщать о своих симптомах, могут жаловаться на головную боль, острые изменения зрения, головокружение, дискомфорт в груди или тошноту и рвоту. Хотя это встречается нечасто, наличие ортопноэ, одышки и отёков может указывать на сопутствующую сердечную или почечную недостаточность.
Осложнения, связанные с острой тяжёлой артериальной гипертензией, как правило, затрагивают сердечно-сосудистую, почечную и центральную нервную системы:
Сердце: левожелудочковая сердечная недостаточность
Мозг: гипертоническая энцефалопатия
Почки: острое повреждение почек (повышенный креатинин) или протеинурия
По определению, все дети с гипертоническим экстренным состоянием имеют явные признаки поражения органов-мишеней. У детей с неотложным гипертоническим состоянием может выявляться субклиническое поражение органов-мишеней, такое как гипертрофия левого желудочка, гипертоническая ретинопатия или микроальбуминурия.
Диагностика острой тяжелой гипертонии у детей
Измерение и мониторинг артериального давления (АД)
Лабораторные исследования и визуализация для выявления поражений органов-мишеней
Повышенное АД следует измерять с использованием надлежащей методики измерения для детей. При осложненном гипертоническом кризе измерение АД обычно проводят с помощью осциллометрического прибора, что облегчает проведение частых (каждые 2–3 минуты) измерений. Тем не менее, первоначальное измерение должно быть подтверждено аускультацией.
Клиническое обследование любого ребёнка с гипертоническим неотложным или экстренным состоянием должно включать тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование.
Следует оценить факторы риска артериальной гипертензии, так как они могут указывать на её этиологию. В анамнезе следует учитывать недавние назначения и изменения в приёме лекарственных средств, а также более отдалённые факторы, такие как перинатальные события (недоношенность, катетеризация пупочной артерии). Анамнез инфекций мочевыводящих путей или частых фебрильных заболеваний в раннем детстве повышает вероятность рубцевания почек или рефлюксной нефропатии. У девочек-подростков необходимо учитывать беременность. Эпизоды приливов, бледности, потливости и сердцебиения могут указывать на основное эндокринное или метаболическое расстройство.
Обязательно тщательное объективное обследование с внимательным изучением не только возможных признаков, указывающих на основную этиологию повышения АД, но и на данные, которые могут свидетельствовать о поражении органов-мишеней или сопутствующих заболеваниях. Аналогичные цели применимы к лабораторным исследованиям и диагностической визуализации. Типичный подход к ребенку с подтвержденной артериальной гипертензией, как правило, заключается в проведении измерений с последующим выполнением дополнительных исследований, в зависимости от клинической ситуации. Однако более высокая степень тяжести состояния у детей, поступающих с гипертоническим кризом, обычно требует более широкого подхода к первоначальному обследованию для выявления причины гипертонии и быстрого обнаружения повреждения органов-мишеней.
Первоначальное тестирование может включать различные лабораторные анализы и/или диагностическую визуализацию.
Лабораторные исследования включают:
Общий анализ крови
Определение уровней электролитов, азота мочевины крови (АМК) и креатинина
Общий анализ мочи
Функциональные тесты щитовидной железы
Кортизол
Фракционированные метанефрины плазмы
Катехоламины в моче
Тест на беременность
Токсикологический скрининг
Диагностическая визуализация может включать:
УЗИ почек с доплерографией
Эхокардиографию
Рентгенографию органов грудной клетки
Радионуклидное исследование почек (с использованием технеция-99m димеркаптосукциновой кислоты [Tc-99m DMSA] или технеция-99m меркаптоацетилтриглицина [Tc-99m MAG3])
Компьютерную томографию (КТ) с ангиографией, магнитно-резонансную (МР) ангиографию, цифровую субтракционную ангиографию
Сканирование с метайодбензилгуанидином (МИБГ)
Нейровизуализацию головного мозга (КТ или МРТ)
Хотя результаты таких исследований помогают определить последующие терапевтические варианты для контроля АД в долгосрочной перспективе, назначение антигипертензивных препаратов никогда не следует откладывать из-за проведения исследований.
Лечение острой тяжелой гипертонии у детей
Госпитализация в отделение интенсивной терапии при наличии такового или стабилизация состояния в отделении экстренной помощи
Немедленное лечение короткодействующими антигипертензивными препаратами
Внутривенный доступ и, иногда, мониторинг артериального давления
Тщательная оценка поражения органов-мишеней
Рекомендация Американской академии педиатрии по лечению АД при остром тяжелом гипертоническом кризе заключается в достижении уровня АД «около 95-го процентиля», хотя в предыдущих руководствах рекомендовалось снижать АД до уровня ниже 95-го процентиля у детей с артериальной гипертензией и без поражения органов-мишеней и до уровня ниже 90-го процентиля у детей с поражением органов-мишеней, вторичной артериальной гипертензией и/или сопутствующими заболеваниями, такими как основное заболевание почек, сердечно-сосудистые заболевания или диабет (1, 2).
При гипертоническом экстренном состоянии артериальное давление следует снижать постепенно, в течение нескольких дней, а не часов. У пациентов с хронической артериальной гипертензией, в частности, существуют механизмы церебральной ауторегуляции, адаптировавшиеся для защиты головного мозга от ишемического повреждения, но они не переносят быстрого снижения АД. Таким образом, резкое снижение артериального давления может привести к церебральной гипоперфузии и ишемии, что в некоторых случаях может вызвать временную или постоянную неврологическую дисфункцию. Быстрое снижение АД также может привести к гипоперфузии и ишемии почек, что приводит к острому повреждению почек и потенциально к хронической болезни почек.
Разумный подход к контролю АД у детей с острой тяжелой артериальной гипертензией заключается в снижении АД на 25% от общей запланированной величины снижения в течение первых 8–12 часов, дальнейшем снижении на 25% в течение следующих 8–12 часов и снижении на оставшиеся 50% в течение следующих 24 часов (3); следовательно, период контролируемого снижения до целевого АД составляет ~ 48 часов. Может быть трудно достичь целевого АД в течение первых 48 часов, особенно у пациентов со вторичной артериальной гипертензией; для адекватного снижения артериального давления может потребоваться дополнительная терапия в течение следующих нескольких дней.
Всем пациентам с гипертоническим экстренным состоянием необходим внутривенный доступ для введения лекарственных препаратов и жидкости. Артериальный доступ оптимален для непрерывного мониторинга артериального давления в отделении интенсивной терапии, отделении экстренной помощи или другом месте оказания медицинской помощи. Для начального лечения предпочтительны внутривенные антигипертензивные средства, такие как никардипин (путем непрерывной инфузии) и лабеталол (путем непрерывной инфузии или прерывистого дозирования), поскольку они надежны в применении, быстро действуют и могут быть достаточно быстро титрованы для достижения целевых показателей АД. Другие возможные варианты включают инфузии эсмолола или нитропруссида и прерывистое введение гидралазина.
После того как АД первично стабилизировано с помощью быстродействующих внутривенных препаратов, пациентов переводят на приём пероральных антигипертензивных средств. Выбор перорального препарата основывается на первоначальном ответе на внутривенные препараты, причине острого тяжелого гипертонического криза и других характеристиках пациента. Пероральные препараты также могут рассматриваться для начального контроля АД, если отсутствуют опасные для жизни осложнения и пациент их переносит, или если внутривенный доступ затруднен или задерживается (4). (См. таблицы Внутривенные препараты для детей с тяжелой гипертензией и симптомами или признаками поражения органов-мишеней и Пероральные препараты для детей с бессимптомной тяжелой гипертензией).
Внутривенные препараты для лечения детей с тяжелой гипертонией и симптомами или признаками поражения органов-мишеней
Препарат (класс) | Дозировка | Побочные действия | Примечания |
|---|---|---|---|
Препараты первой линии | |||
Лабеталол (комбинированный альфа- и бета-адренергический блокатор) | Инфузия: 0,25–3 мг/кг/час внутривенно; начать с низкой дозы и постепенно титровать по мере необходимости для контроля артериального давления Болюс: 0,2–1 мг/кг внутривенно каждые 10–20 минут, увеличивая до 40 мг/доза при необходимости | Может вызывать брадикардию, хрипы | Относительно пациентов с астмой или сердечной недостаточностью следует принимать во внимание относительные противопоказания или предостережения. |
Никардипин (блокатор кальциевых каналов) | Инфузия: первоначально 0,5–1 мкг/кг/мин внутривенно (можно дать начальный одноразовый болюс 30 мкг/кг, не превышающий 2 мг до инфузии) титровать вверх каждые 15–30 минут до максимума 4 мкг/кг/мин | Может вызывать рефлекторную тахикардию Может повышать уровень циклоспорина/такролимуса | Никардипин лучше назначать младенцам, детям с заболеваниями легких или детям с выраженной астмой. |
Препараты второй линии | |||
Гидралазин (прямой вазодилататор) | Болюс: 0,1–0,2 мг/кг до 0,4 мг/кг на дозу внутривенно каждые 4–6 часов, максимальная доза – 20 мг (может быть введена внутримышечно, но имеет еще более медленное начало действия) | Тахикардия, головная боль | Гидралазин назначается только в виде болюса, поскольку его более длительное время начала действия (4 часа) не столь эффективно в чрезвычайных ситуациях. Ответная реакция на этот препарат варьирует в зависимости от эффективности и скорости. |
Нитропруссид натрия (прямой вазодилататор) | Инфузия: начиная с 0,3–0,5 мкг/кг/мин внутривенно увеличивают каждые 3–5 мин при необходимости до максимальной дозы 10 мкг/кг/мин (типичная доза 3–4 мкг/кг/мин) | Отравление цианидами при длительном применении (> 72 часов) или при почечной недостаточности Может повышать внутричерепное давление | Этот препарат требует тщательного мониторинга и титрования. |
Препараты второй или третьей линии | |||
Эсмолол (бета-адренергический блокатор) | Инфузия: 100-–500 мкг/кг/мин внутривенно | Может вызывать выраженную брадикардию | Эсмолол является препаратом очень короткого действия, поэтому необходима постоянная инфузия. Этот препарат противопоказан при феохромоцитоме. |
Эналаприлат (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента) | Младенцы и дети (болюсное введение): 5–10 мкг/кг дозы каждые 8–24 часа. Подростки и взрослые (болюсное введение): 0,625–1,25 мг каждые 6 часов | Применяется с осторожностью при подозрении на реноваскулярную гипертензию и острое или хроническое заболевание почек; противопоказан при беременности | Начало действия наступает через 15 минут. |
Пероральные препараты для детей с бессимптомной тяжелой гипертонией
Препарат (класс) | Дозировка | Побочные действия | Примечания |
|---|---|---|---|
Клонидин (альфа-агонист центрального действия) | Для детей < 12 лет используйте дозировку, основанную на весе: начальная доза 2–5 мкг/кг каждые 6–8 часов с коррекцией до 10 мкг/кг; максимальная доза может вводиться до 4 раз в день Для детей ≥ 12 лет применяйте фиксированную схему дозирования: 0,1 мг 2 раза в день, увеличивая на 0,1 мг в день по мере необходимости до 0,4 мг 2 раза в день | Выраженная сонливость, усталость, головокружение, сухость во рту | Клонидин не следует резко отменять. |
Гидралазин (вазодилататор) | Начальная доза 0,25 мг/кг каждые 6–8 часов увеличивается по мере необходимости до максимума 25 мг каждые 6 часов | Тахикардия, головная боль | Гидралазин имеет переменный период полураспада, который детерминирован генетически. Детям с дисфункцией почек необходима коррекция дозы. |
Исрадипин (блокатор кальциевых каналов) | Начальная доза от 0,05 до 0,1 мг/кг каждые 6–8 часов до 5 мг, с использованием капсул немедленного высвобождения | Распространенные побочные эффекты: приливы, периферические отеки Тяжелые побочные эффекты: ангионевротический отек | Исрадипин вызывает гиперреакцию у пациентов, принимающих противогрибковые препараты из группы азолов. |
Миноксидил (прямой вазодилататор) | 0,1–0,2 мг/кг 1 раз в день до 10 мг (может увеличиваться каждые 8–12 часов) | Распространенные побочные эффекты: головокружение, длительная гипотензия, задержка жидкости Тяжелые побочные эффекты: сердечная недостаточность, отек легких, синдром Стивенса-Джонсона | Миноксидил является наиболее мощным пероральным вазодилататором с очень большой продолжительностью действия, его эффекты трудно обратимы. Миноксидил противопоказан при остром инфаркте миокарда или феохромоцитоме. Этот препарат вызывает выраженную рефлекторную тахикардию и задержку жидкости, поэтому может потребоваться применение бета-блокаторов и диуретиков. Детям с дисфункцией почек необходима коррекция дозы. |
Справочные материалы по лечению
1. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2 Suppl 4th Report):555-576.
2. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents [published correction appears in Pediatrics 2017 Dec;140(6):e20173035. doi: 10.1542/peds.2017-3035] [published correction appears in Pediatrics 2018 Sep;142(3):e20181739. doi: 10.1542/peds.2018-1739]. Pediatrics 2017;140(3):e20171904. doi:10.1542/peds.2017-1904
3. Flynn JT, Tullus K. Severe hypertension in children and adolescents: pathophysiology and treatment [published correction appears in Pediatr Nephrol 2012 Mar;27(3):503-4. Dosage article in article text]. Pediatr Nephrol 2009;24(6):1101-1112. doi:10.1007/s00467-008-1000-1
4. Stein DR, Ferguson MA. Evaluation and treatment of hypertensive crises in children. Integr Blood Press Control 2016;9:49-58. Published 2016 Mar 16. doi:10.2147/IBPC.S50640
Основные положения
Осложненные гипертонические кризы включают дисфункцию органа-мишени, вызванную повышением АД.
Пациента следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии и проконсультироваться со специалистом по детской гипертонии, проводить внутривенную терапию, но не откладывать лечение, если эти средства не доступны немедленно.
Предпочтительными препаратами первой линии являются лабеталол и никардипин для внутривенного введения.
Целью начальной терапии является снижение АД, чтобы быстро остановить повреждение органов-мишеней, но не настолько быстро, чтобы вызвать гипоперфузию.
АД должно снижаться на 25% каждые 8 часов, пока не будет достигнут 95-й процентиль и не исчезнут все связанные с этим симптомы поражения органов-мишеней.
Необходимо провести экстренную оценку причины гипертонического криза и потенциального поражения органов-мишеней.
Дети, у которых на фоне хронической артериальной гипертонии развивается осложненный гипертонический криз, нуждаются в более осторожном подходе к снижению АД.
