К неотложным гипертоническим состояниям относят проявления поражения органов-мишеней (головной мозг, сердечно-сосудистая система и почки) на фоне выраженного повышения АД. Осложненные гипертонические кризы у детей встречаются относительно редко, примерно в 2 случаях на 10 000 обращений в отделение неотложной помощи (1). Диагноз ставится на основании измерения артериального давления и тестов на поражение органов-мишеней, включая ЭКГ, анализ мочи, а также определение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови. Лечение заключается в немедленном снижении артериального давления, как правило, с помощью внутривенных препаратов.
(См. также Гипертензия у детей и Гипертонические кризы у взрослых).
В прошлом тяжелую артериальную гипертензию без поражения органов-мишеней называли неосложненным гипертоническим кризом, а тяжелую гипертензию с дисфункцией или повреждением органов-мишеней – осложненным гипертоническим кризом. Разделение этих двух клинических состояний несколько условно, поскольку неосложненный гипертонический криз может прогрессировать до осложненного. В настоящее время предпочтительным термином является «острая тяжелая гипертензия», но термины «неотложная» и «экстренная» все еще используются в клинической практике.
Специалисты Американской академии педиатрии в Руководстве по скринингу и наблюдению детей и подростков с повышенным артериальным давлением от 2017 года (2017 guidelines for screening and management of high blood pressure in children and adolescents) предполагают, что изменение артериального давления (АД) на ≥ 30 мм рт. ст. выше 95-го процентиля относительно возраста, пола и роста должно вызывать повышенную настороженность у врачей в связи с риском острого поражения органов-мишеней (см. таблицы уровней процентиля АД для мальчиков и для девочек). Для подростков старшего возраста такое АД составляет > 180/120. Для этих уровней тяжелой гипертензии у детей с дисфункцией или поражением органов-мишеней (в первую очередь сердца, головного мозга и/или почек) применение термина "осложненный гипертонический криз", а у детей без симптомов и без манифестации в органах-мишенях – термина "неосложненный гипертонический криз", могут помочь направить лечение, поскольку дети с осложненным гипертоническим кризом должны быть быстро переведены в отделение неотложной помощи или отделение интенсивной терапии для обследования, быстрого тестирования, тщательного мониторинга и внутривенного лечения. Дети с неосложненным гипертоническим кризом также должны быть быстро обследованы и получить лечение у врача, который имеет опыт лечения детей с тяжелой артериальной гипертонией, но не нужно снижать АД быстро, поскольку эти пациенты могли быть больны в течение длительного периода (именно поэтому у них нет симптомов), иногда могут быть использованы пероральные препараты.
Важно отметить, что дети с острой вторичной гипертонией (особенно вследствие острого гломерулонефрита) могут быть симптоматическими и у них даже может развиться энцефалопатия при уровнях АД, которые считаются умеренными у взрослых с гипертонией или подростков, поскольку, в дополнение к уровню АД, важна скорость его подъема, у детей есть меньше времени для адаптации систем органов к гипертензии.
Выраженное повышение АД может вызвать поражение нескольких систем органов. Наиболее распространенными и критическими являются:
Мозг: гипертоническая энцефалопатия
Глаза: изменения сетчатки
Сердце: левожелудочковая сердечная недостаточность
Почки: почечная недостаточность (повышение уровня креатинина)
Общие справочные материалы
1. Wu HP, Yang WC, Wu YK, et al: Clinical significance of blood pressure ratios in hypertensive crisis in children. Arch Dis Child 97(3):200–205, 2012. doi: 10.1136/archdischild-2011-300373
Этиология
Осложненные гипертонические кризы, как правило, являются результатом быстрого повышения АД, которое может развиться у детей независимо от того, была ли у них ранее диагностирована гипертония.
Причины злокачественной артериальной гипертонии в значительной мере зависят от возраста:
Младенчество: врожденные заболевания почек, сосудистые заболевания почек, бронхолегочная дисплазия, коарктация аорты, тромбоз почечной вены
Детство: паренхиматозные заболевания почек, сосудистое поражение почек, эндокринные нарушения, лекарственная или токсин-индуцированная гипертензия
Подростковый возраст: паренхиматозные заболевания почек; первичная гипертензия, иногда с несоблюдением лечения; использование препаратов, таких как стимуляторы, анаболические стероиды или кортикостероиды, некоторые оральные контрацептивы или некоторые запрещенные препараты (например, кокаин, амфетамины)
Клинические проявления
АД заметно повышено, как правило, до 2-й стадии гипертензии или выше (см. таблицу Классификация артериального давления у детей).
У детей осложненные гипертонические кризы манифестируют в первую очередь как гипертоническая энцефалопатия, как правило, с головной болью, измененным психическим состоянием (например, вялостью, спутанностью сознания, комой), судорогами и, у младенцев, раздражительностью. При снижении АД такие проявления должны разрешаться.
Сердечная недостаточность у детей с гипертонией может стать причиной тахипноэ, отека легких, ритма галопа или появления новых или измененных шумов сердца.
Почечная недостаточность обычно протекает бессимптомно, но могут присутствовать периферические отеки.
Может присутствовать гипертоническая ретинопатия с отеком диска зрительного нерва, кровоизлияниями и/или экссудатами.
Диагностика
Измерение артериального давления
Тестирование для выявления поражений органов-мишеней
Повышенное АД следует измерять с использованием надлежащей методики измерения для детей. При осложненном гипертоническом кризе измерение АД обычно проводят с помощью осциллометрического прибора, что облегчает проведение частых (каждые 2–3 минуты) измерений. Тем не менее, первоначальное измерение должно быть подтверждено аускультацией.
Неотложной задачей является выявление состояний, которые могут повлиять на лечение, особенно внутричерепных образований, некорригированной коарктации аорты, эклампсии, сильной боли, симпатической гиперактивности или почечной недостаточности. В дополнение к данным анамнеза и объективного обследования поражение органа-мишени должно быть оценено с помощью тестов, которые могут быть быстро проведены:
ЭКГ и рентген грудной клетки для оценки сердечной недостаточности и гипертрофии желудочков – по возможности; эхокардиограмма, которая является гораздо более точной
Общий анализ мочи для скрининга паренхиматозного заболевания почек
Уровни сывороточных электролитов, азота мочевины крови (АМК) и креатинина для скрининга почечной дисфункции (повышенный уровень креатинина) и патологии надпочечников (низкий уровень калия)
Общий анализ крови для скрининга на гемолитико-уремический синдром
КТ или МРТ головы при значительных неврологических симптомах
Тесты на наркотики и на беременность у подростков
Гипертоническая энцефалопатия является диагнозом исключения. Визуализация мозга необходима для исключения внутричерепных опухолей или кровоизлияний, которые могут быть связаны с высоким АД, но требуют другого подхода к лечению, чем гипертоническая энцефалопатия.
Если гипертензия у пациента ранее не была диагностирована или обследована, другие тесты на определение этиологии гипертензии могут быть сделаны позже, после стабилизации его состояния.
Лечение
При осложненных гипертонических кризах – госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и внутривенное введение антигипертензивных препаратов (однако если койко-место в ОИТ недоступно, лучше всего держать пациента в отделении неотложной помощи)
При неосложненных гипертонических кризах – госпитализация и начало антигипертензивной терапии
(См. также the American Academy of Pediatrics' 2017 guidelines for screening and management of high blood pressure in children and adolescents.)
При осложненных гипертонических кризах цель состоит в том, чтобы быстро снизить АД до уровней, при которых устраняется угроза для жизни и прекращается дальнейшее повреждение органов-мишеней. По возможности, ребенка следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии и лечить у врача, имеющего опыт лечения тяжелой гипертензии у детей. Тем не менее если госпитализация в отделение интенсивной терапии и/или доступ к специалисту затруднены, не следует откладывать лечение. В этом случае ребенок должен быть направлен в отделение неотложной помощи наиболее опытным из доступных на данный момент человеком, оказывающим помощь. АД должно быть снижено достаточно быстро, чтобы предотвратить повреждение органов-мишеней, но достаточно медленно, чтобы не вызвать гипоперфузию этих органов. Непрерывная внутривенная инфузия препаратов является более эффективной, с только 4% -ной частотой осложнений по сравнению с 23% при использовании внутривенных болюсных препаратов. При использовании внутривенных инфузий АД следует контролировать каждые 1–2 минуты; при наличии технических навыков и оборудования, следует установить интраартериальный катетер, чтобы обеспечить непрерывный мониторинг АД. Однако не следует откладывать терапию, приемлемым будет мониторинг АД с помощью осциллометрических или аускультативных методов. Безопасным показателем снижения АД является снижение систолического АД на 25% каждые 6 часов до исчезновения симптомов. Затем можно уменьшить интенсивность терапии до тех пор, пока АД не станет ≤ 95-го процентиля (или < 140/90 у детей > 12 лет). Важно отметить, что ранее нормотензивным детям с острой артериальной гипертонией может назначаться более агрессивное лечение, чем детям с длительно существующей артериальной гипертонией, у которых менее вероятно, что будут симптомы, но у которых с большей вероятностью будет развиваться гипоперфузия и, таким образом, должно быть более медленное снижение АД.
Предпочтительными внутривенными препаратами для этого являются лабеталол и никардипин (см. Внутривенные препараты для детей с тяжелой гипертонией и симптомами или признаками поражения органов-мишеней). Целью является начало снижения АД через 30 минут. Если этого не происходит, дозировку постепенно увеличивают до максимальной скорости и, если действие препарата на АД остается неадекватным или симптомы сохраняются, добавляют другой препарат. Если другой препарат первой линии противопоказан или комбинация лабеталола и никардипина неэффективна в более высоких дозах, используется препарат 2-ой линии. После того, как АД контролируется внутривенными лекарствами, пациентов можно перевести на пероральные препараты, иногда на другие лекарства или комбинации препаратов, особенно если была определена этиология.
При неосложненных гипертонических кризах (бессимптомная тяжелая гипертензия без проявлений дисфункции органов) внутривенная терапия обычно не требуется и могут быть назначены пероральные препараты (см. таблицу Пероральные препараты для детей с бессимптомной тяжелой гипертензией). В начале симптомы и АД пациента контролируются каждые 15 минут–1 час, после чего – реже, в зависимости от снижения АД и исчезновения симптомов. После того, как АД снижается и становится стабильным, состояние пациентов можно начать проверять каждые 1–4 часа. Терапия корректируется с целью достижения 95-го процентиля или 130/80 в течение следующих 24–72 часов. Пациенты находятся в больнице до тех пор, пока на фоне приема препаратов их АД не стабилизируется между 95-м и 95-м процентилем + 12 мм рт. ст., а у детей старшего возраста – до 130-140/80-90.
Внутривенные препараты для лечения детей с тяжелой гипертонией и симптомами или признаками поражения органов-мишеней
Класс препаратов | Дозировка | Побочные действия | Примечания |
|---|---|---|---|
Лекарственные препараты первого ряда | |||
Лабеталол (комбинированный альфа- и бета-адренергический блокатор) | Инфузия: 0,25–3 мг/кг/час внутривенно; начать с низкой дозы и постепенно титровать по мере необходимости для контроля артериального давления Болюс: 0,2–1 мг/кг внутривенно каждые 10–20 минут, увеличивая до 40 мг/доза при необходимости | Может вызывать брадикардию, хрипы | Относительно пациентов с астмой или сердечной недостаточностью следует принимать во внимание относительные противопоказания или предостережения. |
Никардипин (блокатор кальциевых каналов) | Инфузия: первоначально 0,5–1 мкг/кг/мин внутривенно (можно дать начальный одноразовый болюс 30 мкг/кг, не превышающий 2 мг до инфузии) титровать вверх каждые 15–30 минут до максимума 4 мкг/кг/мин | Может вызывать рефлекторную тахикардию Может повышать уровень циклоспорина/такролимуса | Никардипин лучше назначать младенцам, детям с заболеваниями легких или детям с выраженной астмой. |
Препараты 2-й линии | |||
Гидралазин (прямой вазодилататор) | Болюс: 0,1–0,2 мг/кг до 0,4 мг/кг на дозу внутривенно каждые 4–6 часов, максимальная доза – 20 мг (может быть введена внутримышечно, но имеет еще более медленное начало действия) | Тахикардия, головная боль | Гидралазин назначается только в виде болюса, поскольку его более длительное время начала действия (4 часа) не столь эффективно в чрезвычайных ситуациях. Ответная реакция на этот препарат варьирует в зависимости от эффективности и скорости. |
Нитропруссид натрия (прямой вазодилататор) | Инфузия: начиная с 0,3–0,5 мкг/кг/мин внутривенно увеличивают каждые 3–5 мин при необходимости до максимальной дозы 10 мкг/кг/мин (типичная доза 3–4 мкг/кг/мин) | Отравление цианидами при длительном применении (> 72 часов) или при почечной недостаточности Может повышать внутричерепное давление | Этот препарат сложно использовать. |
Препараты 2-й или 3-й линии | |||
Эсмолол (бета-адренергический блокатор) | Инфузия: 100-–500 мкг/кг/мин внутривенно | Может вызывать выраженную брадикардию | Эсмолол является препаратом очень короткого действия, поэтому необходима постоянная инфузия. Этот препарат противопоказан при феохромоцитоме. |
Пероральные препараты для детей с бессимптомной тяжелой гипертонией
Класс препаратов | Дозировка | Побочные действия | Примечания |
|---|---|---|---|
Клонидин (альфа-агонист центрального действия) | Для детей < 12 лет используйте дозировку, основанную на весе: начальная доза 2–5 мкг/кг каждые 6–8 часов с коррекцией до 10 мкг/кг; максимальная доза может вводиться до 4 раз в день Для детей ≥ 12 лет применяйте фиксированную схему дозирования: 0,1 мг 2 раза в день, увеличивая на 0,1 мг в день по мере необходимости до 0,4 мг 2 раза в день | Выраженная сонливость, усталость, головокружение, сухость во рту | Клонидин не следует резко отменять. |
Гидралазин (вазодилататор) | Начальная доза 0,25 мг/кг каждые 6–8 часов увеличивается по мере необходимости до максимума 25 мг каждые 6 часов | Тахикардия, головная боль | Гидралазин имеет переменный период полураспада, который детерминирован генетически. Детям с дисфункцией почек необходима коррекция дозы. |
Исрадипин (блокатор кальциевых каналов) | Начальная доза от 0,05 до 0,1 мг/кг каждые 6–8 часов до 5 мг, с использованием капсул немедленного высвобождения | Распространенные побочные эффекты: приливы, периферические отеки Тяжелые побочные эффекты: ангионевротический отек | Исрадипин вызывает гиперреакцию у пациентов, принимающих противогрибковые препараты из группы азолов. |
Миноксидил (прямой вазодилататор) | 0,1–0,2 мг/кг 1 раз в день до 10 мг (может увеличиваться каждые 8–12 часов) | Распространенные побочные эффекты: головокружение, длительная гипотензия, задержка жидкости Тяжелые побочные эффекты: сердечная недостаточность, отек легких, синдром Стивенса-Джонсона | Миноксидил является наиболее мощным пероральным вазодилататором с очень большой продолжительностью действия, его эффекты трудно обратимы. Миноксидил противопоказан при остром инфаркте миокарда или феохромоцитоме. Этот препарат вызывает выраженную рефлекторную тахикардию и задержку жидкости, поэтому может потребоваться применение бета-блокаторов и диуретиков. Детям с дисфункцией почек необходима коррекция дозы. |
Основные положения
Осложненные гипертонические кризы включают дисфункцию органа-мишени, вызванную повышением АД.
Оценивают повреждение органа-мишени с помощью ЭКГ, анализа мочи, уровней электролитов сыворотки, азота мочевины крови и креатинина и, при наличии неврологических симптомов, КТ головы.
Пациента следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии и проконсультироваться со специалистом по детской гипертонии, проводить внутривенную терапию, но не откладывать лечение, если эти средства не доступны немедленно.
Предпочтительными препаратами для использования являются лабеталол и никардипин.
Целью начальной терапии является снижение АД, чтобы быстро остановить повреждение органов-мишеней, но не настолько быстро, чтобы вызвать гипоперфузию.
АД должно снижаться на 25% каждые 6 часов, пока не будет достигнут 95-й процентиль и не исчезнут все связанные с этим симптомы поражения органов-мишеней.
Дети, у которых на фоне хронической артериальной гипертонии развивается осложненный гипертонический криз, нуждаются в более осторожном подходе к снижению АД.
Дополнительная информация
Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса
American Academy of Pediatrics: Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents (2017)
