Атрезия желчевыводящих путей – обструкция билиарного дерева из-за прогрессирующего склероза внепеченочных желчных протоков. Диагноз устанавливается на основании анализов крови, ультрасонографии, биопсии печени и гепатобилиарного сканированя. Лечение хирургическое, с портоеюностомией (процедура Касаи) или трансплантацией печени.
(См. также Обзор врожденных аномалий желудочно-кишечного тракта [Overview of Congenital Gastrointestinal Anomalies].)
Частота встречаемости атрезии желчных протоков в США составляет около 1/8000–1/18 000 живорожденных (1).
В большинстве случаев билиарная атрезия проявляется через несколько недель или месяцев после рождения, возможно, после воспаления и рубцевания внепеченочных (а иногда и внутрипеченочных) желчных протоков (2). Заболевание редко возникает у недоношенных детей или у новорожденных (или не распознается у новорожденных). Причина воспалительного ответа неизвестна. Вовлечено несколько инфекционных микроорганизмов, в том числе реовирус 3 типа и цитомегаловирус, но явной связи не выявлено. Кроме того, причиной может быть генетический компонент с дефектами в одном из нескольких генов (CFC1, FOXA2).
Билиарная атрезия может привести к циррозу печени с прогрессирующим, необратимым образованием рубцов в печени. Если не проводить лечение патологии, то к возрасту 2 месяцев может развиться и прогрессировать цирроз.
Приблизительно у 15–25% младенцев с билиарной атрезией есть другие врожденные дефекты, включая полисплению/асплению, кишечную атрезию, транспозицию органов и сердечные аномалии или почечные аномалии.
Общие справочные материалы
1. Harpavat S, Garcia-Prats JA, Anaya C, et al: Diagnostic yield of newborn screening for biliary atresia using direct or conjugated bilirubin measurements. JAMA 323(12):1141–1150, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.0837
2. Lendahl U, Lui VCH, Chung PHY: Biliary Atresia - emerging diagnostic and therapy opportunities. EBioMedicine 74:103689, 2021. doi:10.1016/j.ebiom.2021.103689
Симптомы и признаки атрезии желчных протоков
Младенцы с атрезией желчных протоков имеют желтушных окрас, часто имеют темный цвет мочи (содержит билирубин), ахолический стул и гепатомегалию. Наличие холестатической желтухи в возрасте 2 недель у относительно здорового ребенка требует проведения исследования для определения первопричины. Дифференциальная диагностика включает в себя исключение множества других этиологий, но ранняя диагностика билиарной атрезии имеет решающее значение, поскольку портоеюностомия (процедура Касаи) до 45–60 дней жизни дает ребенку лучший шанс для выживания с сохраненной печенью (1).
В возрасте от 2 до 3 месяцев младенцы могут иметь низкий прирост веса из-за нарушения питания, зуда, раздражительности и спленомегалии.
Фиброз печени без лечения прогрессирует до цирроза, что приводит к портальной гипертензии со вздутием живота в результате асцита, расширения абдоминальных вен и кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта из-за варикозно расширенных вен пищевода.
Справочные материалы по симптоматике
1. Robie DK, Overfelt SR, Xie L: Differentiating biliary atresia from other causes of cholestatic jaundice. Am Surg 80(9):827-831, 2014. PMID: 25197861
Диагностика билиарной атрезии
Общий и прямой билирубин
Анализы функции печени
Уровень альфа-1-антитрипсина в сыворотке крови (для исключения дефицита альфа-1-антитрипсина)
Анализ на хлориды пота (чтобы исключить муковисцидоз)
УЗИ брюшной полости
Гепатобилиарное сканирование
Обычно проводится биопсия печени и интраоперационная холангиография
Атрезию желчных путей идентифицируют по увеличению как общего, так и прямого билирубина. Следует определять уровень альфа-1 антитрипсина в сыворотке крови, так как дефицит альфа-1-антитрипсина является еще одной относительно распространенной причиной холестаза. Исследования, необходимые для оценки состояния печени, включают определение альбумина, ферментов печени, протромбинового времени/частичного тромбопластинового времени (ПВ/ЧТВ) и уровня аммония.
Концентрация хлоридов в потовых выделениях также должна быть определена для исключения муковисцидоза (1). Часто требуется дополнительное исследование для оценки других метаболических, инфекционных, генетических и эндокринных причин неонатального холестаза. Повышенные сывороточные уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) и гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) подтверждают диагноз билиарной атрезии, но не исключают другие формы холестаза.
УЗИ брюшной полости является неинвазивным и может оценить размер печени и некоторые аномалии желчного пузыря и общего желчевыносящего протока. Младенцы с атрезией желчных протоков часто имеют маленький, сморщенный желчный пузырь или его вообще невозможно увидеть. Тем не менее, симптомы неспецифичны. Также следует провести гепатобилиарное сканирование с использованием гидрокси-иминодиуксусной кислоты (HIDA-сканирование); экскреция контрастного вещества в кишечник исключает билиарную атрезию, но отсутствие экскреции не является диагностическим признаком билиарной атрезии, поскольку тяжелый неонатальный гепатит и другие причины холестаза также могут вызывать незначительную экскрецию или ее отсутствие.
Окончательный диагноз атрезии желчных путей производится с помощью биопсии печени и интраоперационной холангиографии. Иногда для уточнения диагноза может быть проведена ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Классическими гистологическими свидетельствами являются увеличенные портальные каналы с фиброзом и пролиферацией желчных протоков. В желчных протоках также можно заметить желчные пробки. Интраоперационная холангиография выявляет отсутствие проходимого внепеченочного желчного протока.
Справочные материалы по диагностике
1. Kobelska-Dubiel N, Klincewicz B, Cichy W: Liver disease in cystic fibrosis. Prz Gastroenterol 9(3):136-141, 2014. doi:10.5114/pg.2014.43574
Лечение билиарной атрезии
Интраоперационная холангиограмма
Портоеюностомия (процедура Касаи)
Часто трансплантация печени
Младенцы с предполагаемой атрезией желчных путей требуют диагностической операции с интраоперационной холангиограммой. Если билиарная атрезия подтверждена, то в качестве части той же хирургической процедуры должна быть проведена портоеюностомия (процедура Касаи). В идеале эта процедура должна быть выполнена в первые месяцы жизни. При выполнении в течение 60 дней или более после рождения прогноз значительно ухудшается.
В послеоперационном периоде многие пациенты имеют значительные хронические проблемы, в т. ч. стойкий холестаз, рецидивирующий восходящий холангит и задержку развития. Если холестаз сохраняется в течение ≥ 3 месяцев после операции, следует рассмотреть возможность направления пациента в центр трансплантации. Профилактические антибиотики (например, триметоприм/сульфаметоксазол или неомицин) часто назначают в течение года после операции, пытаясь предотвратить развитие восходящего холангита. В послеоперационном периоде часто используются медицинские препараты, повышающие выработку желчи (желчегонные средства), такие как урсодиол. Диетотерапия, включающая дополнительные жирорастворимые витамины (A, D, E и K), очень важна для обеспечения адекватного потребления питательных веществ для поддержания роста (1). Даже при оптимальной терапии примерно у 50% младенцев развивается цирроз, и им требуется трансплантация печени.
Часто младенцам, которые не могут перенести портоеюностомию, требуется трансплантация печени в возрасте до 1 г.
Справочные материалы по лечению
1. Mouzaki M, Bronsky J, Gupte G, et al: Nutrition support of children with chronic liver diseases: A joint position paper of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 69(4):498–511, 2019. doi: 10.1097/MPG.0000000000002443
Прогноз при билиарной атрезии
Атрезия желчевыводящих путей прогрессирует и в отсутствие лечения приводит к циррозу печени с портальной гипертензией в возрасте нескольких месяцев, затем к печеночной недостаточности и к смерти к возрасту 1 г. Порто-еюностомия неэффективна у некоторых детей, а для большинства из них является только методом паллиативной терапии. Долгосрочная выживаемость после трансплантации печени (с или без предшествующей портоеюностомии) составляет приблизительно 80% (1, 2).
Справочные материалы по прогнозам
1. Lendahl U, Lui VCH, Chung PHY: Biliary Atresia - emerging diagnostic and therapy opportunities. EBioMedicine 74:103689, 2021. doi:10.1016/j.ebiom.2021.103689
2. Sundaram SS, Mack CL, Feldman AG, et al: Biliary atresia: Indications and timing of liver transplantation and optimization of pretransplant care. Liver Transpl 23(1):96-109, 2017. doi:10.1002/lt.24640
Основные положения
В большинстве случаев билиарная атрезия проявляется через несколько недель после рождения, возможно, после воспаления и рубцевания внепеченочных (а иногда и внутрипеченочных) желчных протоков.
Младенцы желтушные, часто имеют темный цвет мочи (содержит билирубин), ахолический стул и гепатоспленомегалию.
В возрасте от 2 до 3 месяцев младенцы могут иметь низкий прирост веса из-за нарушения питания, зуда, раздражительности и спленомегалии.
Диагностика производится с использованием результатов анализа крови, УЗИ, гепатобилиарного сканирования, биопсии печени и интраоперационной холангиографии.
Лечение заключается в портоеюностомии (процедура Касаи), проводимой как можно раньше, в идеале в возрасте до 30 дней; если она проводится через 60 дней после рождения или позже, вероятность успеха процедуры заметно снижается.
Часто требуется пересадка печени.
