Подобно исследованию моторных функций, исследование чувствительности направлено на локализацию патологического очага и помогает определить, в чем заключается проблема: в коре головного мозга, таламусе, сенсорных путях в головном или спинном мозге или периферических нервах.
Для определения локализации наиболее полезными элементами обследования являются пробы на болевые и температурные ощущения, которые проводятся через спиноталамический тракт, а также на ощущения положения и вибрации, которые передаются по дорсальному столбу через заднестолбовой медиальный лемнисковый проводящий путь
Тактильные ощущения могут быть проверены для выявления отклонений от нормы, но не полезны для определения локализации патологии, что требует более детального обследования других видов чувствительности в различных областях тела.
Для исследования нарушений чувствительности к острым предметам наилучшим скрининговым методом является обследование симметричных участков лица, туловища и 4-х конечностей с помощью английской булавки или другого острого предмета, выясняя у пациента, одинаково ли он чувствует уколы с обеих сторон, где чувствует тупые и острые уколы. Острый предмет выбрасывают после использования, чтобы избежать инфекций, передающихся с кровью (например, ВИЧ и гепатита).
Для проверки сохранности сенсорных функций коры больших полушарий надо попросить пациента узнать с закрытыми глазами знакомый предмет (например, монету, ключ), помещенный в руку (стереогноз), или цифру, нарисованную на ладони (графестезия), а также определить способность раздельно воспринимать одновременное раздражение 2 близких точек на пальце или ладони (тактильная пространственная дискриминация).
Другим показателем нарушения корковой сенсорной функции является экстинкция, которая заключается в невозможности у пациента, который может определить стимул, когда по очереди тестируется одна из сторон тела, идентифицировать стимул на одной стороне, когда обе стороны тела тестируются одновременно (двойная одновременная стимуляция). Например, при наличии угасания рефлекса пациенты говорят об ощущениях только на одной стороне при одновременном прикосновении с обеих сторон, хотя они даже могут чувствовать ощущения с обеих сторон во время обследования только одной стороны.
Температурную чувствительность обычно проверяют с помощью холодного камертона.
Суставно-мышечное чувство оценивают с помощью пассивных движений концевых фаланг пальцев кисти и стопы вверх и вниз с небольшой амплитудой. Если пациент не воспринимает эти небольшие движения с закрытыми глазами, то делают более грубые пассивные движения, а затем исследуют проксимальные суставы (например, голеностопные суставы, если пациент не различает движений пальцев стопы).
При грубых расстройствах суставно-мышечного чувства и интактных двигательных проводящих путях, включая пути, проходящие через базальные ганглии, отмечаются псевдоатетоидные движения (непроизвольные извивающиеся движения конечностей). Оценка положения конечностей в пространстве нарушается, в связи с чем возникают непроизвольные движения, и для их контроля пациенту приходится прибегать к помощи зрения. Как правило, пациент не может определить положение конечности, если у него закрыты глаза.
При нарушении проприоцепции пациент не в состоянии поддерживать равновесие в позе Ромберга – при сведенных вместе стопах и закрытых глазах. При заболеваниях мозжечка пациент пытается стоять, расставив стопы, но близко настолько, чтобы не упасть, и только после этого закрывает глаза. В редких случаях неустойчивость в позе Ромберга является следствием тяжелого двустороннего нарушения функции вестибулярного аппарата (например, как проявление токсичности амино-гликозидов).
Для проверки вибрационной чувствительности врач подкладывает свой палец под дистальный межфаланговый сустав пациента и к тыльной поверхности пальца пациента прикасается камертоном на 128 Гц, вибрирующим после легкого щелчка. В норме пациент и врач, который чувствует вибрацию через сустав пациента, отмечают прекращение вибрации примерно в одно и то же время.
Легкое прикосновение проверяют с помощью ваты.
Если чувствительность нарушена, то анатомическая картина поражения подскажет локализацию патологии (см. также рисунки Сенсорные дерматомы, Разветвление кожного нерва: верхняя конечность, и Разветвление кожного нерва: нижняя конечность):
Расстройство чувствительности по типу «перчаток» и «носков»: поражение дистальных периферических нервов
Нарушение чувствительности в зоне одного дерматома или ветви нерва: изолированное поражение нервов (множественная нейропатия) или корешков (радикулопатия)
Неравномерный характер сенсорных, моторных нарушений и изменения рефлексов в конечности: плечевое или тазовое сплетение
Чувствительность нарушена ниже уровня, соответствующего определенному дерматому: поражение спинного мозга
Нарушение чувствительности в зоне седла: синдром конского хвоста
Перекрестные синдромы нарушения чувствительности области лица в сочетании с моторными нарушениями противоположной стороны тела: поражение ствола головного мозга
Гемисенсорные нарушения: головной мозг
Потеря чувствительности на половине тела строго по средней линии: таламус или функциональная (психиатрическая)
Для подтверждения топического диагноза выясняют, согласуются ли с ним двигательные расстройства и изменение рефлексов.
(См. также Введение в неврологический осмотр (Introduction to the Neurologic Examination)).
Дерматомы
Зоны иннервации кожных нервов верхней конечности
(В измененной редакции Anatomy,изд. 5, под редакцией R O’Rahilly. Philadelphia, WB Saunders Company, 1986; использовано по разрешению) |
Зоны иннервации кожных нервов нижней конечности
(В измененной редакции Anatomy,изд. 5, под редакцией R O’Rahilly. Philadelphia, WB Saunders Company, 1986; использовано по разрешению) |
