Исследование психического состояния применяется для оценки уровня сознания пациента и содержания сознания. Пациентов считают доступными к контакту, когда они активно воспринимают окружающий их мир и осознают действия специалиста и свои собственные дальнейшие действия. Пациент считается находящимся в коматозном состоянии, если он не реагирует ни на какие раздражители.
Для всех остальных промежуточных уровней сознания лучше не полагаться исключительно на неточные описательные слова (например, сонливость, летаргия, ступор), поскольку эти слова субъективны и не помогают другим экспертам оценить, улучшается или ухудшается состояние пациента. Такие описательные термины должны быть дополнены более подробными описаниями, основанными на таких наблюдениях, как:
Возможно ли, а если возможно, то каким образом спящего или находящегося в, казалось бы, бессознательном состоянии пациента привести в сознание
Требуются ли пациенту повторные инструкции
Являются ли такие отклонения у пациента постоянными или периодическими.
Если пациент не бодрствует, лучше всего задокументировать следующее:
Какие стимулы необходимы для получения ответной реакции пациента (например, голос, тактильная стимуляция, болевая стимуляция)
Как пациент реагирует на раздражитель (например, неспецифические движения, открытие глаз, вербализация, степень взаимодействия)
Как долго пациент проявляет активность на постстимуляционном уровне, прежде чем вернется к уровню до стимуляции
Содержание сознания не может быть точно охарактеризовано, если пациент не находится в состоянии бодрствования; попытка сделать это, как правило, не стоит детального изучения, поскольку результаты могут не отражать базовых способностей пациента. Таким образом, в первую очередь оценивается концентрация внимания пациента; невнимательный пациент не может полностью сотрудничать, ограничивая объем тестирования.
У пациента, находящегося в сознании, исследование психического статуса направлено на проверку определенных участков головного мозга. Например, проблемы с речью и вычислениями указывают на доминантное полушарие, пространственное игнорирование - на недоминантное полушарие, а апраксия - на контралатеральные сенсомоторные области в контралатеральном полушарии головного мозга.
Оценку психического статуса следует проводить при любом подозрении на ухудшение когнитивных функций (см. боковую панель Обследование психического статуса). Она включает в себя исследование различных когнитивных функций, таких как:
Ориентация во времени, пространстве и людях
Внимание и концентрация
Память
Вербальные и математические способности
Способность к умозаключениям
Аргументация
Дезориентированность в личности (т.е., пациент не может назвать свое имя) отмечается только при оглушении, делирии или тяжелой деменции; ее наличие в виде изолированного симптома может свидетельствовать о симуляции.
Анализируются оценка пациентом своего заболевания и эрудированность в соотношении с уровнем его образования, также эмоциональный статус и настроение. Словарный запас обычно коррелирует с уровнем образования.
Пациента просят сделать следующее:
Затем сложная команда, требующая вовлечения 3 частей тела и различения правой и левой стороны (например, «Коснитесь правой рукой левого уха и покажите язык»)
Назвать простые объекты и части этих объектов (например, очки и линзы, пояс и пряжка ремня)
Пациента просят назвать части тела, а также прочитать, написать и повторить простые фразы (если при этом выявляют нарушения, следует провести другие тесты для оценки афазии)
Пространственное восприятие можно оценить, попросив пациента имитировать простые и сложные конструкции пальцами и нарисовать часы, куб, дом, или соединенные пятиугольники; затраченные больным усилия часто являются такими же информативными как и конечный результат. Этот тест может выявить отсутствие выдержки, персеверации, микрографию и одностороннее пространственное игнорирование.
Праксис (когнитивная способность делать сложные движения) можно оценить, попросив пациента использовать зубную щетку или расческу, зажечь спички, или щелкнуть пальцами.
(См. также Подходы к лечению пациентов с симптомами психического расстройства (Approach to the Patient With Mental Symptoms), а также Неврологический осмотр: Введение (Introduction to the Neurologic Examination)).
Исследование психического статуса
Исследование психического статуса представляет собой изучение психического состояния пациента на данный момент с помощью оценки его внешнего вида, поведения, наличия необычных, странных идей или ощущений (например, иллюзий или галлюцинаций), настроения и всех аспектов когнитивной деятельности (например, внимания, ориентированности, памяти). Оценка психического статуса проводится у каждого пациента с его нарушением или в случае прогрессирующего острого или хронического снижения когнитивных функций. Доступно множество скрининговых шкал; особенно целесообразными являются следующие:
Регистрируются исходные результаты оценки, и затем тестирование проводится ежегодно либо при подозрении на изменения в психическом статусе. Пациенту следует объяснить, что оценка психического статуса - просто рутинная процедура, которая не является поводом для беспокойства. Исследование проводят в спокойной обстановке, и врач должен убедиться, что пациент хорошо слышит его вопросы. Тестирование должно проходить на том языке, которым пациент свободно владеет. Оценка психического статуса включает в себя оценку ряда когнитивных функций. В начале врач, проводящий исследование должен убедиться, что пациент внимателен, например, определив уровень его внимания во время сбора анамнеза или попросив его немедленно повторить три любых слова. В противном случае тестирование бессмысленно. Исследуемые параметры когнитивных функций и примеры, как именно их исследовать, включают следующие: | ||
Ориентированность | Оцениваются 3 вида ориентированности:
| |
Краткосрочная память | Попросите пациента повторить названия 3 предметов примерно через 2-5 минут. | |
Долгосрочная память | Задайте пациенту вопрос о его прошлом, например «Какого цвета был ваш свадебный костюм?» или «Какой марки был ваш первый автомобиль?» | |
Счет | Попросите пациента выполнить простую математическую операцию. Чаще всего используется тест на вычитание семерок: нужно от 100 отнять 7, затем от 93 отнять 7 и т.д. Другой вариант – попросить пациента посчитать, сколько пятикопеечных монет в 250 рублях. | |
Словарный запас | Попросите пациента назвать как можно больше предметов из одной категории (одежда, животные) за одну минуту. | |
Внимание и концентрация | Попросите пациента написать в прямом и обратном порядке слово из 5 букв. Как правило, используется слово "земля". | |
Называние предметов | Покажите пациенту предмет, например, ручку, книгу или линейку, и попросите пациента назвать предмет и его составляющие части. | |
Выполнение инструкций | Начните с команды, требующей действия в 1 этап, например, "Коснитесь носа правой рукой". Затем попросите пациента выполнить инструкцию из 3 действий, например "Возьмите лист бумаги в правую руку. Сложите его. Положите лист на пол." | |
Письмо | Попросите пациента написать предложение. Предложение должно содержать подлежащее и сказуемое и иметь смысл. Орфографические ошибки не учитываются. | |
Ориентированность в пространстве | Попросите пациента нарисовать часы, показывающие определенное время. Или предложите пациенту изобразить 2 пересекающихся пятиугольника. | |
Абстрактное мышление | Попросите пациента объяснить сходство 3 или 4 предметов (например, все они относятся к фруктам, транспортным средствам, музыкальным инструментам). Попросите пациента объяснить не очень сложную пословицу, например, "Не рой другому яму, сам в нее попадешь". | |
Способность к умозаключениям | Попросите пациента представить ситуацию, в которой требуется принять решение, например, "Что вы сделаете, если найдете на улице запечатанный конверт с письмом?" Правильный ответ - положить его в почтовый ящик, если пациент говорит, что откроет конверт, то это может свидетельствовать о личностном расстройстве. | |
